Táplálás az intenzív terápiában Dr. Tóth Ildikó
Emberi Erőforrások Minisztériuma szakmai irányelve a kórházi, az egészségügyi ápolási otthonokban és az otthoni ellátásra szoruló felnőtt betegek tápláltsági állapotának felmérésére és tápláltsági zavarok táplálásterápiával történő kezeléséről. Azonosító: 001267 2017.
Táplálási rendellenességekkel Kapcsolatos állapotok Malnutríció Alultápláltság Sarcopénia Túlsúly Kövérség Mikrotápanyagok hiánya Visszatáplálási szindróma
Malnutríció = kóros tápláltsági állapot Fogalma: A táplálék elégtelen vagy túlzott beviteléből vagy felvételéből származó állapot, ami a testösszetétel kedvezőtlen megváltozása miatt funkcióromláshoz vezet (megváltozott fizikális és mentális állapot) és csökkenti a betegség legyőzésének esélyét.
Malnutríció Elsődleges malnutríció: Ami nem betegségből származik, hanem a beteg szociális helyzetéből. Másodlagos malnutríció: Az alultápláltság kiváltó oka valamilyen betegség: rák, krónikus gyulladásos betegség Jensen GL, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010;34(2):156-159.
Szinonímák Sarcopenia = izomsorvadás (az izmok elvesztése, izomerő csökkenése) Starvatio = tiszta fehérjehiány, kimerített zsírraktárak Cachexia = senyvedés fehérje + energiahiány Cytokinek által szabályozott gyulladásos betegség Precachexia cachexia - állandósult cachexia Táplálhatóság csökken
Szinonímák Sarcopéniás obezitás Magas testtömeg ellenére alacsony izomtömeg Megnövekedett szövődmények és hosszú kórházi tartózkodás Táplálni kell
Malnutríció az egészségügyben Sok ember már kórházba kerülés előtt alultáplált A betegek a kórházban alultápláltak lesznek vagy fokozódik a malnutríciójuk Elsődleges alultápláltság + betegség okozta + iatrogén (nem etetik a beteget, sebészi-gyógyszeres mellékhatás miatt nem etethető) A malnutríció előfordulása a kórházban kb. 40 % (McWhirter & Pennington, 1994) Az intenzíves betegek 43%-a alultáplált (Giner et al, 1996) Ha a beteg nem kap elegendő táplálékot intenzívre adást vagy műtétet követően 8-12 napon belül alultáplált lesz.
Tápláltsági állapot
Malnutríció meghatározása (ESPEN) A testtömegindex (body mass index : BMI) < 18.5kg/m 2 Akaratlan testsúlycsökkenés >10 % 6 hónapon belül akaratlan testsúlycsökkenés > 5% 3 6 hónapon belül kombinálva valamelyikkel: BMI < 20 kg/m 2 ha < 70 év, vagy < 22 kg/m 2 ha 70 év vagy FFMI (nemtől függő zsírmentes testtömeg)< 15 és 17 kg/m 2 - nőkben és férfiakban
Etiológiai alapú definíciók (ESPEN) Tápanyag és energiaigényt illetően 3 csoport 1-es típusú alultápláltság Betegséghez kötött alultápláltság gyulladás nélkül nem kachekticus Pl. dysphagia, neurol.-i Parkinson, anorexia nervosa 2-es típusú alultápláltság Betegséghez kötött gyulladással járó Krónikus enyhe vagy közepes gyulladás, a betegség miatt veszít az izmokból COPD, gyulladásos bélbetegségek Akut akut betegség vagy sérülés, nagyobb műtét 3. Malnutríció/alultápláltság
Akut betegség gyulladással - megnövekedett stressz metabolizmus - megnövekedett proinflammatórikus citokinek - megnövekedett kortikosztreoid és katekolamin kibocsátás - inzulin rezisztencia - csökkent táplálék bevitel - ágynyugalom
Diagnosztikus kritérium (ASPEN) 6 kritériumból 2-nek érvényesnek kell lennie: Alacsony energiabevitel Testsúlyvesztés Izomtömeg vesztés Subcután zsír csökkenése Ödéma Kézi szorítóerő csökkenése
Preop magas rizikó, alultápláltak: BMI <18.5 kg/m 2 testsúly csökkenés >10% - > 15% 6 hónap alatt Csökkent BMI <20 vagy <22 kg/m 2 70 év felett Csökkent FFMI (low fat free mass index) <15 nőben, 17 kg/m 2 férfiben Subjective Global Assessment (SGA) Grade C vagy Nutritional Risk Screening (NRS) >5 serum albumin <30 g/l (máj-, vesebetegség nélkül) ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery, 2017
Táplálásterápia javallata Nem megfelelő szájon keresztüli táplálkozás A beteg kóros tápláltsági állapota Súlyos betegség és/vagy hiperkatabolikus anyagcsere állapot Fokozott stressz helyzet (immunszuppresszió, égés, szepszis, agranulocytosis)
Mikor ne kezdjünk táplálni? Közvetlen műtét, trauma (agresszió) után (első 24 órában) Keringés instabilitás fázisában, magas vazopresszor igényben PaO 2 < 50 Hgmm, hipoxia rendezése előtt Hyperkapniában (PaCO 2 > 80 Hgmm, kiv. permisszív hyperkapnia ) Súlyos acidózisban ( ph < 7.2 ), magas szérum laktát (> 3 mmol/l) Az első 24 48 óra a vitális stabilizáció szaka! Etikai megfontolásból a halál közeli állapotban lévő betegek minimális táplálása, folyadék szükségleteinek fedezése indokolt.
A szervezet tápanyagtartalékai Glikogén 300-400 g 8-10 óra tartalék Fehérje 12-14000 g - 80-100 g napi veszteség - 500-600 g heti veszteség - feltételesen esszenciális AS (glutamin) Zsír testtömeg-függő virtuális tartalék
Mennyit veszíthet a beteg? 70 ttkg beteg, ha 7 napig csak infúziót kap Szükséglete: 70 kg x 25kcal/ttkg/nap = 1750 kcal 7 nap alatt =12250 kcal 7 napig 1500 ml Rindex5 7 x 75 g glükóz 525 g x 4 kcal 2100 kcal Fennmaradó szükséglet: 12250-2100 = 10150 Glikogén raktár 350 g = 350 x 4 kcal = 1400 kcal
A további hiány: 8750 kcal = ezt a szervezet a zsír- és aminosav készlet lebontásából fedezi 50-50%-ban 4375 kcal/ 9kcal = 486 g zsír 0,5 kg zsírszövet 4375 kcal/ 4 kcal = 1093 g aminosav ~ 5,5 kg izom 1 g aminosav vesztés ~ 5 g izomvesztés
Összegezve A beteg 1 hét alatt elveszíti: - A teljes glikogén raktárát - Kb. fél kg zsírt - Az anyagcseréhez szükséges enzimeket - Az immunrendszer működéséhez szükséges tápanyagokat - Több kg izomzatot - A funkcionális fehérjéken túl a strukturális fehérjéket is
Tápláltsági állapot
A tápláltsági állapot felmérése 1. A tápláltsági állapot megítélése szűrő módszerrel (pl. MUST, NRA) 2. Részletes anamnézis tápláltság felmérése 3. Utánkövetés Tápláltsági állapotot mérő kérdőívek: SGA (Subjective Global Assessment) NRS-2002 (Nutrition Risk Screening) Táplálkozási anamnézis Fizikális vizsgálat Laboratóriumi vizsgálatok Immunfunkciós vizsgálatok Adatértékelés, prognosztika, kezelési terv
MUST Ki kell tölteni a beteg kórházba kerülésekor és minden héten újra felmérni Meg kell tenni a megfelelő lépéseket a rizikónak megfelelően A kész észlelési lapokat a beteg dokumentációja tartalmazza
Az 5 MUST lépés 1. Lépés: Mérjük meg a beteg magasságát és testtömegét, számoljunk BMI-t. 2. Lépés: Az akaratlan testsúlyvesztés százalékát kell felmérni. 3. Lépés: Fennáll-e akut betegség? 4. Lépés: Adjuk össze az első 3 lépés pontszámait, hogy az általános alultápláltságot felmérjük. 5. Lépés: Meg kell tervezni a táplálást a helyi protokollnak megfelelően.
1. Lépés BMI BMI kg/m2 Pontszám > 20 = 0 18,5 20 = 1 < 18,5 = 2 2. Lépés Testsúlyvesztés Akaratlan testsúlyvesztés 3-6 hónap alatt % Pontszám < 5 = 0 5-10 = 1 > 10 = 2 3. Lépés Akut betegség Ha a betegnél akut betegség + 5 napon belül nincs táplálás, 2 pont. 4. Lépés Az alultápláltság rizikója 0 pontszám: alacsony rizikó 1. pontszám: közepes rizikó 2. pontszám: magas rizikó
5. Lépés Az ellátás 0 - Alacsony rizikó Rutin klinikai ellátás A felmérés megismétlése Kórházban: hetente 1: Közepes rizikó Megfigyelés - Dokumentálni a táplálást 3 napig - Ha minden rendben heti felmérés - Ha elégtelen táplálást el kell kezdeni 2 vagy több: Magas rizikó Kezelni - Dietetikus - Célok kitűzése, a táplálék bevitel fokozása - Monitorozás
Táplálás
Kit kell táplálni? Jó tápláltsági állapotú betegeket nem szükséges rutinszerűen táplálni (A szintű evidencia) Táplálni szükséges, ha a beteg előreláthatóan 7-10 napig nem tud per os táplálkozni (C szintű evidencia) Malnutríció esetén az első naptól kezdve táplálni kell, illetve folytatni a preop táplálást
Anyagcserével kapcsolatos alapfogalmak Metabolizmus (anyagcsere): azoknak a szervezetben zajló folyamatoknak az összessége, melynek keretében a fehérje - anyagok felvétele, felhasználása és eltávolítása révén - felépül, működik és elbomlik Katabolizmus: az anyagcsere folyamán az összetett anyagok összetevőikre bomlanak Anabolizmus: a szervezet életéhez szükséges anyagok építőköveikből felépülnek
Főbb anyagcsere jellegzetességek akut betegeknél (proinflammatorikus és prooxidatív állapot) katabolizmus > anabolizmus - Fehérje katabolizmus aktiválódása, izomdegradáció - Perifériás inzulinrezisztencia - Májban a glükoneogenezis stimulálása (nem csökkenthető külső bevitellel) - Zsírbontás aktiválódása, megnövekedett zsírégetés - Mérsékelten fokozott energiafelhasználás - Mikrotápanyag-igény megemelkedése - Vízretenció
A szervezet válaszreakciója (neuro-endokrin változások) Stressz hypothalamus hypophysis I. katabolikus hormontermelés katecholaminok proteolisis glicocorticoidok lipolizis glucagon glükogenolizis TSH (pajzsmirigy hormon) II. Anabolikus hormontermelés Inzulin glükoneogenesis STH (növekedési hormon) III. Egyéb hormontermelés ADH
Posztagressziós szindróma fázisai I. akut szak II. katabolikus fázis III. anabolikus fázis
I. Akut szakasz azonnal kialakul kb. 24 óráig tart jellemző: - inzulin ellenes hormonok (glukagon, katecholaminok, kortizol) - inzulin termelés csökken 2006-os ESPEN ajánlás: ha beteg előre láthatólag 3 napig nem fog tudni rendesen táplálkozni, akkor már 24 órán belül meg kell kezdeni a tápszeres táplálást (standard energia, de magas fehérje tartalom)
II. Katabolikus fázis 24. óra után kezdődik jellemző: - a szervezet energia igénye (a májban, izomban lévő glikogén raktárak kb. 15 órányi éhezésre elegendőek) - megindul a szövetek fokozott bontása (katabolizmus) (+ lipolízis; + strukturális (izom) fehérjebontás)
Katabolikus fázisban megindul a strukturális fehérjék bontása Strukturális fehérjebontás Aminosavak dezamináció (nitrogénlehasadás) glükoneogenezis visszamaradt szénlánc glükózzá alakul Következmény: negatív nitrogén egyenleg!!!
Fehérjeszükséglet Abszolút fehérjeminimum: 20-25g (nitrogén ürítés fokozódik) Ha egy embert fehérjementesen táplálunk, de szénhidráttal és zsiradékkal megfelelően kalorizáljuk, a vizelettel ürülő nitrogén mennyisége napi 3-4g, ami kb. 20-25g fehérjének felel meg. Ezt nevezzük kopási kvótának. Ez az abszolút fehérjeminimum. Fiziológiás fehérje minimum: 40 g (bevitel:ürítés egyensúlyi állapot) Optimális fehérjebevitel egészségeseknél: 0,8-1 g/ttkg (75 kg-os embernél: 60-75 g/nap) Posztagressziós szindróma katabolikus szak: 1,2-1,5 g/ttkg (75 kg-os embernél: 90-112,5 g/nap) Posztagressziós szindróma anabolikus szak: 1,5-1,7 g/ttkg (75 kg-os embernél: 112,5-127,5 g/nap 120 g/nap)
Malnutríció ITO-s beteg Szeptikus sokkos beteg fehérjevesztesége napi 1,5-9%, 10 nap alatt 1,5 kg (vázizomzat 2/3-a) Traumás beteg 1,6 kg fehérjét veszít az első kezelési hét alatt Súlyossággal arányosan növekszik a fehérje vesztés: 1,3 3,1 g/ttkg/nap Ha a kumulatív energiaveszteség > 4-8000 kcal szövődmények, ha > 10000 kcal mortalitás Berger M.M. et al. Crit Care; 2012, 16: 215 Kreyman G et al. Clin Nutr2012; 31 (2): 168-75.
Glutaminsav A kritikus állapotú betegek táplálásánál kiemelkedő fontossága van a glutaminsavnak. Nélkülözhetetlen szubsztrátja: a bélnyálkahártyának (a hám sejtjei más sejtektől eltérően energianyerés végett nem a szőlőcukrot használják fel elsősorban hanem a glutaminból létrejövő glutamátot) érfalendothelnek lymphocytáknak A szervezetnek a (vázizomból) mobilizálható mennyisége mindegy: 50 g. Igény átlagosan: 0,08-0,1g/ttkg/nap Posztagressziós anyagcsere során: 0,2-0,25g/ttkg Ilyenkor a glutaminsav esszenciálissá válik!!!!
Anabolikus fázis III. anabolikus fázis több hónapig tartó folyamat jellemző: - fehérjék lassú újraépítése - zsírraktárak feltöltődése
Miért tápláljuk a kritikus állapotú betegeket? Tápanyagok biztosítása, hogy a fehérje és energia szükséglet biztosított legyen Megvédjük a létfontosságú szerveket és csökkentsük a vázizomzat lebomlását Tápanyagokat biztosítsunk a gyógyuláshoz Biztosítsuk a jó bélfunkciót Befolyásoljuk a stresszválaszt, javítjuk a kimenetelt
A táplálásterápia során javasolt átlagos tápanyag igény Aminosav/ fehérje Energia %-a Kcal/kg Típus Típus 15-20 % 4 kcal (= 16,7 kj) Pareneterális Kristályos aminosav Enterális Intakt fehérjék Polypeptidek Oligopeptidek Szabad aminosav (ritkán) Ajánlott adag: 1 1,5 g/ttkg/nap (kivéve vese- és májkárosodás)
A táplálásterápia során javasolt átlagos tápanyag igény Energia %-a Kcal/g Típus Típus Parenterális Enterális szénhidrát 35-60% 4 kcal glükóz Poliszacharid Mikrotápanyagok Diszacharid Monoszacharid (hiányállapotok megelőzendőek) Ajánlott adag: 3-5 g/ttkg/nap Parenterális zsírok 25-50% 9,1 kcal Triglicerid (LCT, MCT, halolaj) Enterális Triglicerid (LCT, MCT, halolaj) Ajánlott adag: 0,8-1,5 g/ttkg/nap
Energia- és tápanyagigény A táplálás során csak olyan mennyiségű és minőségű tápanyagot szabad alkalmaznunk, amit a beteg maradéktalanul hasznosítani képes (izokalorikus táplálás). A megállapítás a teljes kalória szükségletre vonatkozik és nem a fehérjementes kalóriára. Túlzott táplálás: metabolikus terhelést okoz, fokozza az oxidatív stresszt
Energiafelhasználás Energiafelhasználás becslése: Harris-Benedict egyenlet Férfiak: kcal/24óra=66,5+(13,8xt)+(5,0xh)-(6,8xk) Nők: kcal/24óra=66,5 +(9,6xT)+(1,9xH)-(4,7xK) Rövidítések: T= testtömeg (kg); H= testhossz (cm); K= életkor (évek száma). Ezt szorozzuk a mobilitási faktorral. Fekvőbeteg: 20-25 kcal/ttkg/nap Járóbeteg: 25-35 kcal/ttkg/nap
Mért/becsült energiaforgalom kritikiusan súlyos állapotban 1. Becslés: a Harris-Benedict egyenlet korrekciós faktorokkal aacs (kcal/kg/nap) x trauma, láz, égés 1,2 2,4 3,2 = napi bevitel (kcal/kg/nap) (a korrekciós értékek részben mértek, többnyire azonban becsülik) túlbecsüli a szükségleteket
A kritikusan súlyos állapotú beteg energetikai szempontból Katabolikus szak ebb fázis: 24-48-72 óra, de akár 1 hét is lehet Nyugalmi szak flow fázis: 7-10 nap, vagy több (reconvalescens időszak) (a terápia során hullámhegyek és -völgyek jellemzőek)
Energiabevitel Akut szak 20-25 kcal/kg/nap szepszis, súlyos szepszis szeptikus sokk 24-22 kcal/kg/nap 20 kcal/kg/nap Flow fázisban (7-10 nap) 28-30 kcal/kg/nap 2-3 naponta emelni 2-5 kcal/kg/nap-al (ESPEN Guidelines 2006. jan)
Elhízott betegek Az ideális testtömeg alapján kell számítani az energiaigényt, de a gyakorlatban ennél többre lenne szükség Pl. egy 130 kg-os embernek az ideális testtömeg csak 70 kg, pedig.. aminél a kiszámolt fehérje nem elegendő,
A magas fehérje táplálás szükséges az elhízott intenzíves betegeknek Raza N et al. Crit Care Clin 2010; 26
Szénhidrát Agy legnagyobb glükóz felhasználó: 100-120 g/nap Minimum 2 g/kg/nap CH bevitel felnőtt Glükóz totál kalória 50-70%-át fedezze A glükóz infúzió ne haladja meg az 5 mg/kg/min mennyiséget Túltáplálás egyértelműen növeli a mortalitást Szénhidrát: lipid arány lehet 50:50 60:40 70:30%
Zsírok Lipid, zsíremulzió 0,7-1,5 g/kg/nap Zsírsavak kulcsszerepűek: sejtmembrán integritás, gén expresszió, szignál útvonalak, gyulladás, apoptózis, immunválasz stb. Linolénsavat és az α linolénsavat a szervezet nem képes felépíteni zsírok is szükségesek Triglycerid!!! < 12mmol/l Régiónként különböző alkotójú és arányú kombinációk (szója kókusz, szója olíva, hal szója) Plusz a propofol Oxidációjuk során kevesebb CO2 keletkezik mind a szánhidrátok esetén légzési elégtelenségben szenvedőknél előnyös lehet) Calder PC et al.: Intensive Care Medicine 2010; 36: 735-49
Fehérjék Nitrogén bevitel: 0,2 0,24 g/kg/nap aminosavban: 1,3-1,5 g/ - 0,2 g/kg/nap Vese és májelégtelenségben redukált dózis (0,14-0,2 g/kg/nap) ITO-n PN tartalmazzon 0,2-0,4 g/kg/nap glutamint (0,3-0,6 g/kg/nap alanyl-glutamint) Optimális 1,5-2,5 g/kg/nap optimális és biztonságos lehet, kiegészítés Aminoven 10% A fehérjébe beépüléséhez szükséges a vitaminok (B6, B2) és ásványi anyagok (Mg, K) növelése
Enterális táplálás
Enterális táplálás Ha működik a gyomor-bélrendszer használni kell! Nasogastrikus (NG) Nasojejunális (NJ) Percutan EndoscoposGastrostoma (PEG) Szigorúan tápszereket lehet beadni Percutan Endoscopos Jejunostoma (PEJ) Radiológiai úton beillesztett Gastrostoma Sebészi Gastrostoma Sebészi Jejunostoma (JEJ)
Enterális táplálás elsőként választandó Minden beteg, akinél nem várható, hogy 3 napon belül teljes mértékben szájon át táplálható, el kell kezdeni az enterális táplálást. (C evidencia) Nincsen adat arra, hogy a kritikus állapotú betegek kimenetele javulna a korai enterális táplálástól. Azonban, a szakértők csoportja ajánlása szerint a hemodinamikailag stabil betegeknél, akiknek a gyomor-bél rendszer működik 24 órán belül el kell kezdeni a megfelelő mennyiségű enterális táplálást. (C evidencia)
Nincsen általánosan ajánlott mennyiség az enterális táplálásra, hanem mindig a betegség progressziójához és lefolyásához és a bélműködéshez kell igazítani. Külső energia szükséglet: Az akut és kezdeti fázisban a kritikus betegségben: több, mint 20-25 kcal/ttkg/nap táplálék ajánlott, Az anabolikus fázisban a cél a 25-30 kcal/ttkg/nap kell legyen. A súlyosan alultáplált betegek 25-30 kcal/kg/nap enterális tápszert kell kapjanak. Ha ezt a célt nem érjük el, akkor kiegészítő parenterális táplálék kell induljon. A célt 3-5 napon belül kell elérni.
Az enterális táplálás megkezdhető A gasztrointesztinális rendszert ellenőriztük 24 órával a műtét, sérülés, vagy égés után vagy 12 órával a hemodinamikai stabilizálást követően ( ebb fázis ) után ha nincs ellenjavallat A klinikai gyakorlatban a hanyatt fekvő lélegeztetett betegek: fejet meg kell emelni 30-35 fokban a nozokomiális pneumonia kialakulásának megelőzése céljából Az enterális táplálást lassan kezdjük a célérték 50%-val. - 4-6 óránként ellenőrizzük a gyomor reziduum mennyiségét alk.-ként min. 30 percre (pl. mosdatás, forgatás alatt)
Táplálás felépítés Egyéni toleranciának megfelelő dózis emelés Felépítés időszakában 4-6 óránként ill. minden következő étkezés előtt a gyomor retenció, reflux ellenőrzése Táplálási szünetek folyamatos gyomortáplálás esetén ( 4 6 alkalom 0,5 órás szünet) Folyamatos adagolás kezdés 20-25 ml / óra - Emelés 12 óránként 10 ml / óra ( beteg tűrőképességének figyelembe vétele! ) - Maximális sebesség 120 ml / óra
Folyadék - és elektrolit egyensúly Napi vízigény: 25 40 ml / ttkg Öblítő folyadék figyelembe vétele Enterális és parenterális táplálásnál az egyensúlyba csak a szabad víz mennyiségét számítsuk be ( beadott mennyiségnek csupán 70 80%-a) Ellenőrizzük a testsúlyt ( 250 g / nap növekedés ödéma veszélyre utal)
Példa 70 kg-os beteg Napi 1800 kcal-t kapjon (1 kcal/ml-es készítmény esetén) Bólus adagolás 1. nap 6 x 50-75 ml 2. nap 6 x 100-150 ml 3. nap 6 x 200ml 4. nap 6 x 300 ml Folyamatos adagolás (24 óránként emelve, ha a beteg tolerálja) 1. nap kb. 300 ml 15-20 ml/óra 2. nap 600-800 ml 40 ml/ó 3. nap 1200 ml 60 ml/ó 4. nap 1400-1800 ml 70-90 ml/ó
Előnyök Bél mukóza atrófiájának megelőzése Bél immunrendszerének a támogatása A bél keringésének javítása Bélmozgások elősegítése Patogén baktériumok kolonizációjának csökkentése A stressz fekély kialakulás megelőzése Hepato-portális tengely működésének fenntartása A gasztrointesztinális hormonok termelésének serkentése A parenterális táplálásnál alacsonyabb költség
Abszolút ellenjavallatok A műtétet vagy traumát azonnal követő akut fázis ( ebb fázis) Bármilyen sokkállapot Bél iszkémia 3-4 mmol/l-nél magasabbb szérum laktát érték Hipoxia: po 2 < 50 Hgmm Súlyos acidózis: ph< 7,2 Hiperkapnia: pco 2 > 75 Hgmm Bél iszkémia, akut has, bélperforáció, akut GI-s vérzés, hasi kompartment szindróma, bélelzáródás
Relatív ellenjavallat Paralitikus ileus (minimális enterális táplálás lehetséges) Sok reziduum a gyomorban (minimális enterális táplálás) Befolyásolhatatlan hányás (jejunális táplálás) Súlyos hasmenés Nagy hozamú enterokután fisztula Bélelégtelenséggel járó MODS Fokozott intra-abdominális nyomás (> 15 Hgmm) Enterális táplálás csak legalább részben működő bélrendszer esetén lehetséges. (C evidencia)
Minimális enterális táplálás A teljes táplálás nem lehetséges Bólus: 6 x 50 ml/24 óra ( a bólus beadása után a szondát lezárjuk 1-2 órára, majd kinyitjuk) Folyamatos adagolás: 10-15 ml/óra a gyomorba/jejunumba adva Akut pancreatitis esetén: a jejunális utat kell előnyben részesíteni, mind az enterális, mind a minimális enterális táplálás céljából
Gyomorürülési zavarok Prokinetikumok: Metoclopramide és erythromicin (250 mg iv.) adása olyan betegeknél, akik az enterális táplálásra intoleránsak (magas residuális gyomortaralommal) (Grade C) Gyomorreziduum napi 900 ml-nél több: ellenjavallt az ET Gyomorreziduum napi 600-900 ml: minimális enterális táplálás Gyomorreziduum nap 600 ml-nél kevesebb: folyamatos ET
Használjon kiegészítő parenterális táplálást azoknál, akik enterálisan nem táplálhatóak kielégítően. (Garde C) A kiegészítő parenterális táplálást óvatosan kell alkalmazni, hogy ne lépjük túl a táplálási igényeket. (Grade C)
A tápanyag HMF (high molecular formulas) nagy molekulájú polimer tápszerek, nagy többségben alkalmazhatóak. Immun-moduláló formula (arginin, nukleotidokat és ω-3 zsírsavban gazdag) előnyösebb lehet, mint a standard enterális táplálék: Az elektív felső GI-s műtéteknél (sebészeti guideliene) Enyhén Szeptikus betegek (APACHE II <15) Súlyos szeptikus betegek, habár az immunmoduláló formula káros is lehet, ezért nem ajánlott. Trauma betegek ARDS-es betegek Azon betegek, akik nem tolerálják a 700 ml-nél több enterális táplálékot.
Standard HMF Nagy molekulatömegű, intakt tápanyagokat tartalmaznak (polimer fehérjék, poliszacharidok, trigliceridek), táplálási szempontból megfelelnek a normál homogenizált diétának. Fedezik az ajánlott napi szükségletet. Energiatartalom: 1-1,5 kcal/ml (vesediéta: 2 kcal/ml) Ajánlott napi vitamin és nyomelemeket tartalmazza Nincs benne laktóz, purinok, glutén. Osmolaritása < 400 mosmol Kiegyensúlyozott tápanyagarány
Nem lehet adni az immunmoduláló formulát égett betegeknek, mivel nincsen elég adat. Égett betegekben a nyomelemeket, mint a cink, réz és szelén nagyobb mennyiségben pótolni, mint a standard. Glutamint hozzá kell adni a táplálékhoz (ESPEN 2006): Égett betegeknél Trauma betegeknél Nincs adat, ami a glutamint támogatná sebészeti vagy más heterogén kritikus állapotú betegcsoportban.
Miért éppen a glutamin? Szemiesszenciális aminosav, 1959 óta ismert Az izomfehérjék legnagyobb tömegben ezt az aminosavat tartalmazzák A glutamin szerepe: 1. N-donator 2. Energia 3. A bélhámsejtek legfontosabb tápanyaga 4. Az immunsejtek tápanyagként használják, közvetlenül vagy argininné alakítva
Glutamin Klinikai eredmények: visszatartja az izomsejtekben a glutamint mérsékli a N-vesztést (a fehérjekatabolizmust) mérsékli az izomtömeg csökkenésének ütemét csökkenti a kórházi tartózkodás idejét javul a T-sejtek aktivitása javul a macrophagok fagocytosisa Energiát szolgáltat inzulinrezisztencia mellett
Glutamin adagolása Bevitel módja: - parenterálisan csak dipeptid formában (alaninglutamin) - enterálisan tápszerekben dúsítva iv. bevitel mellett születtek jó eredmények Dózis: általában posztop. Betegekben 0,14-0,24 g/kg/nap (tápszerekben általában 21 g/nap mennyiség van) A jól tápláltakon nem segít se pre-, se posztoperatívan.
A tápszer kiválasztása Mely bélszakaszba kerül a szonda vége A természetes emésztés biztosított-e Minden tápszer napi adagját individuálisan kell megállapítani Fokozatos felépítés Tápszerek előnyei: pontos összetétel, minden tápanyag benne van, különleges igényeknek is megfelelnek (pl. laktózmentes), jó felszívódás, sterilek, biztosítják a bélnyárkahártya védelmét, viszkozitásuk miatt vékony csövön keresztül adagolhatóak
Meghatározott, azaz tápanyagtartalom szempontjából teljesértékű tápszerek Fresubin original Fresubin Original Fibre Fresubin HP Energy Fresubin HP Energy Fibre Nutrison Nutrison Multi Fibre Nutrison Powder Isosource Standard Isosource Energy
Nutrison Nutrison Energy Standard tápszer 1 kcal/ml Energiamegoszlás: Fehérje: 16% Zsír: 35% Szénhidrát: 49% Teljesértékű tápszer 1,5 kcal/ml Hyperosmolaris Élelmiszerrost mentes
Betegségspecifikus - módosított HMF: Intenzív osztályos betegek: Nagyobb fehérje és/vagy energiasűrűség Különböző kiegészítők: glutamin, arginin, nukleotidok Vesebetegek: Magas energiasűrűség (2 kcal/ml-ig) a folyadékbevitel csökkentésére Predializált betegek: csökkentett fehérjetartalom, kevesebb elektrolit Dializált betegek: kissé emelt fehérjetartalom, kevesebb elektrolit Tüdőbetegségek esetén: Magasabb lipidtartalom, a CO2 termelés csökkentésére Kiegészítés linolénsavval, halolajsavval és más antioxidánsokkal
Betegségspecifikus - módosított HMF Májbetegség esetén: Kiegészítés elágazó szénláncú aminosavakkal (valin, leucin, isoleucin) Diabéteszes betegek: Alternatív szénhidrátok (pl. fruktóz), lassan felszívódó poliszacharidok Csökkentett szénhidrát, emelt zsírtartalom Az egyszeresen telített zsírsavak (MUFA) magasabb aránya Élelmi rostok alkalmazása Decubitus: Zn
Ivótápszerek Kiegészítő táplálásra napi 2-3 doboz Lehűtve vagy szobahőmérsekleten kortyolgatva inni A tápszerrel megegyező mennyiségű tea, víz elfogyasztása szükséges a tápszer bevitele mellett vagy közvetlen utána Felbontott tápszer eltartható Szobahőn: 8 óra Hűtőszekrényben: 24 óra
Parenterális táplálás
Megkezdése Amennyiben lehetséges, mindig az enterális táplálást kell választani elsődleges útnak. Minden betegnél, akinél nem várható, hogy 3 napon belül per os táplálható, parenterális táplálást kell indítani 24-48 órán belül ha az enterális táplálás kontraindikált vagy nem tolerálják. (C evidencia) Indikáció: az enterális kontraindikációi
Indikációk Rövid távú: Súlyos pancreatitis Mucositis kemoterápia után Bélműködési elégtelenség Nagyobb hasi műtét Nagy hozamú enterocutan fistula Csillapíthatatlan hányás Alultáplált betegek, akiket nem lehet enterálisan táplálni Hosszú távú: Gyulladásos bélbetegségek Enteritis Motilitási zavarok Extrém rövid bél szindróma Krónikus malabsorptio
Parenterális vagy enterális Az EN csökkentette a fertőzések számát szignifikánsan Azonban Nem volt különbség a mortalitásban A kórházi napok számában Parenterális táplálás gyakrabban hyperglycémiát okozott Gramlich et al. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes Nutrition 2004
Centrális vénás kanül kell a magas osmolaritású parenterális keverék adagolásához, ahhoz hogy az energia szükségletet fedezni tudjuk. ( C evidencia) A perifériás véna az alacsony osmolaritású (< 850 mosmol) keverékekhez alkalmas, hogy ellensúlyozzuk a negatív energia balanszot. A perfifériás PN gyakran az elégtelen EN kiegészítésére szolgál. A keverékeket minden egy zacskóból kell (all in onebag) adagolni a fertőzés elkerülése végett.
Szénhidrátok Hyperglycemia (glükóz > 10 mmol/l) növeli a halálozást intenzíves betegeknél és el kell kerülni a fertőzéses szövődmények miatt is. ( B evidencia). Mortalitásbeli csökkenés és növekedésről is beszámoltak ha a cukorszintet 4,5 ás 6,1 mmol/l közt tartották, így nincs egyértelmű ajánlás. Glükóz a fő metabolikus anyag az agy és perifériás idegek, vesevelő, leukocyták, erythrocyták, csontvelő részére mint oxidatív energia. Az agy miatt kell adnunk 120 g-ot. Ha nincs a vázizomból származó precursorból épít a szervezet.
Zsírok Lipid emulzióknak is a PN táplálás integrált részének kell lenniük és biztosítani kell az esszenciális zsírsavakat az ITO-n hosszan kezelt betegeknek. (1-2 g/ttkg/nap) Klasszifikáció: szénlánc hossza, kettős kötések (telített/telítetlen), konfiguráció Funkció - energia forrás - sejtmembrán szerkezete - génexpresszió - prosztaglandinok szintézise (bioaktív lipid metabolitok) 2 zsírsav nem szintetizálódik a szervezetben: ITO beteg 9-12 g/nap linolénsav, 1-3 g/nap alfa-linolénsav
Zsírok Zsírsavak befolyásolják a gyulladásos és immunológiai folyamatokat a sejtmembránra gyakorolt hatásukkal. A kevert LCT/MCT (szója/kókusz olaj) általános használatának toleranciáját már dokumentálták. Számos tanulmány bizonyította a keverék hatását, de ezek nem prospektívek. Pre-albumin szint nőtt Gépi lélegeztetés ideje csökkent Kevesebb hasi tályog Ball MJ et al Intensive Care Med 1993 Grau T et al Nutr Hosp 2003
Ha PN indul, akkor kiegyensúlyozott aminosav keveréket kell indítani 1,3-1,5 g/kg ideális testsúlyra per nap a megfelelő energia ellátáshoz. A protein/aminosav adásának fő elve, hogy elegendő precursort biztosítsunk a szintézishez. Ha PN indul, akkor az aminosav oldatnak tartalmaznia kell 0,2-0,4 g/kg/nap L-glutamint (azaz 0,3-0,6 g/kg/nap alanil-glutamin dipeptidet). ( A evidencia) Minden PN-nek tartalmaznia kellene a napi dózis vitamint és nyomelemeket. (ezek stabilitási okokból nincsenek benne)
A leggyakoribb vitamin hiányok Thiamine B1 Laktát acidózis, pangásos szívelégtelenség C-vitamin Skorbut Réz Arrhytmia, megváltozott immunitás Szelén Akut cardiomyopátia Cink Megnyúlt sebgyógyulás, fertőzés
Parenterális táplálás Indítása: csak az akut esemény ( ebb fázis, mint pl. trauma vagy műtét) után 24 órával és a vitális funkciók (hemodinamika, volumen- és elektrolit-status) normalizálódását követően. Kis sebességgel, lépcsőzetesen emelve kell kezdeni Első nap: a kalkulált igény 50%-a Második nap: a kalkulált igény 75%-a Harmadik nap: a kalkulált igény 100 %-a
Példa: Napi cél: 1700 kcal/nap Az 1 kcal/ml energiadenzitású parenterális tápláló oldat és napi 23 órás infúziós idő mellett: kezdetben 35 ml/ó sebességgel kezdve, ha a biokémiai markerek megengedik, 12 óránként 10 ml/ó sebességgel emeljük a tápszerbevitelt. Ebben az esetben 75 ml/ó és napi 1725 kcal a célérték, melyet a harmadik napra kell elérni.
Monitorozás - Laboratóriumi paraméterek Prealbumin, transzferrin, retinol-binding protein (RBP) jelzi a fehérjeszintézis korai zavarát (RBP: 1-2 nap alatt növekszik táplálás hatására) Albumin: releváns határ 30 g/l, amennyiben a beteg normovolémiás és nem áll fenn vese- vagy májműködési zavar Alacsony lymphocyta-szám (<1,2 G/l)
A táplálás okozta szövődmények
Túltáplálás metabolikus szövődményei Hyperlipidemia (megnövekedett zsírtartalom a vérben) Azotemia (megnövekedett karbamid) Hyperglycaemia (magas vércukorszint) Folyadéktúltöltés Májdiszfunkció (abnormális májfunkció, zsírlerakódása májban) Túlzott CO 2 termelés (gépi leszoktatás) Légúti veszélyeztetettség Klein (1998)
Hasmenés Fertőzéses eredet Nem fertőző eredetű: gyógyszerek sorbitol, magnéziumsó antibiotikumok 5 30% előfordulás (McFarland) Táplálási malabsorptio: alacsony albumin szint Megoldás Rostok alkalmazása az ET-ben - oldható és oldhatatlan rostok alkalmazása A vastagbél véráramlásának növelése, biztosítani kell a megfelelő kálium- szintet, ami segíthet a hasmenés kontroljában
Visszatáplálási szindróma Az anyagcsere és a folyadékháztartás olyan zavara, mely súlyosan alultáplált betegeknél alakulhat ki, a táplálásterápia megkezdését követően. Solomon &Kirby (1990)
Visszatáplálási szindróma Akár életveszélyes szövődmények is kialakulhatnak: Hipofoszfatémia : légzésleállás Hipokalcémia: szívritmuszavarok Hipokalémia: szívritmuszavarok Hipomagneziémia: szívritmuszavarok Thiamin hiány: laktát acidózis, neuro-pszichiátriai zavarok
Különösen veszélyeztetett betegek Súlyosan alultápláltak Májcirrhózisban szenvedők Diabéteszes ketoacidózisban szenvedők Parenterális táplálásra szorulók
Immunonutríció Specifikus tápanyagokkal az immunrendszer aktivitását stimuláljuk. Arginin esszenciális AS. Az immunsejtek tápanyaga. A sebgyógyulást segíti. Elágazó láncú aminosavak immunsejtek funkcióját segíti. Omega-3 zsírsav a gyulladásos folyamatot csökkenti, mérsékli a membrán destrukciót, kisebb a thromboxán A2 generáció (csökken a mikrocirkuláció zavara) Nukleotid: a sejtproliferációhoz szükséges (immunsejtek DNS-e) Probiotikumok
Immunonutríció Espen guidelines (2006): A következő betegcsoportokban jó az immunmoduláló formula: - felső GI sebészet A - enyhe szepszis B - trauma A evidenciával javítja a mortalitást Ha nem tolerálja a beteg a <700ml/nap immunmoduláló tápanyagot, le kell állítani. Nem ajánlott rutinszerűen intenzíves betegeknek.
Orvos, dietetikus és nővér együttműködése
Köszönöm a figyelmet!