Cukor-anyagcsere és tápláltsági eltérések a stroke-os betegekben. Táplálás terápia. Dr. Futó Judit Szent Imre PTE Oktató Kh., Budapest NUTRICIA MESTERKURZUS Mátraháza, 2013. MÁJUS 30-31.
Vázlat Ischemiás stroke Stroke és anyagcsere rizikófaktorok - kimenetel Diabetes mellitus Dyslipidemia nincs jelentősége az akut táplálásterápiában Malnutritio Táplálásterápia
Ariesen MJ et al Stroke 2003 Ji R et al JAMA Neurol. 2013 Rizikó faktorok Fiatalok (18-45 év) diabetes mellitus (11%) dyslipidemia (38%) Időskori (>65 év) diabetes mellitus (12-25%) ICH Diabetes mellitus, hypercholesterinemia: OR 1,3-26
Glükóz anyagcsere - ischaemiás stroke Magas vércukor rossz kimenetel Vizsgálatok Az beteg 40-77%-ában hyperglikaemia az első 24 h-ban (6-8 mmol/l) Első 12-24 h-ban emelkedett vércukor esetén a betegek 50-100 % DM Intenzív glükóz kontrol alkalmas és biztonságos kezelés
Glükóz anyagcsere - ischaemiás stroke A hyperglikaemia önmagában, vagy a hátterében lévő DM rontja a kimenetelt? Glükóz normalizálása javítja-e a kimenetelt?
Glükóz anyagcsere - ischaemiás stroke Th Állatkísérlet: glükóz csökkentése javítja a kimenetelt 2003. ESI <10 mmol/l 2003. AHA/ASA <16,67 mmol/l 2007. AHA/ASA <11,11 mmol/l 2013. AHA/ASA 7,8-10 mmol/l Evidencia Intenzív terápia: szoros glükóz kontrol
Bruno A et al Stroke 2008 Johnston KC et al Stroke 2009 Staszewski J et al J Stroke Cerebrovasc Dis. 2011 GRASP és THIS trial 4-16 mmol/l 4-11 mmol/l 4-7 mmol/l 11 mmol/l 7 mmol/l
Glükóz anyagcsere kimenetel ischaemiás stroke-ban 7 vizsgálat, 1296 beteg Javítja-e a kimenetelt, ha 4 to 7,5 mmol/l tartományban vezetjük a vércukrot az első 24 órában? Iv.= intenzív inzulin th Halálozás, rokkantság - nincs különbség Tartós neurológiai deficit - nincs különbség DM fennállása nem változtatja az eredményt Rosso et al C Stroke. 2012 Bellolio MF Cochrane Database Syst Rev. 2011
Alultápláltság és stroke kimenetel Alultápláltság felvételkor: 8-35 % Tápláltsági állapot szignifikánsan romlik 0-28 nap között: 56,7% M. L. Corrigan: Nutrition in Clinical Practice 2011 C. Sánchez-Moreno: Nutrition Research Reviews 2009 Ha L: Tidsskr Nor 2008 AHA/ASA Guidelines Stroke 2005 Gariballa SE et al Am J Clin Nutr 1998
Alultápláltság következményei Komplikációk Kórházi tartózkodás Mortalitás Költség
Az alábbiak közül egyidejűleg négy fennáll 4 héten belül >10%-os testsúlyvesztés szándékos fogyókúra nélkül 5 napot meghaladó elégtelen táplálékfelvétel Aktuális testsúly <ideális testsúly 80%-a BMI <20 kg/m 2 Fehérje-energia malnutríció kritériumai Mért antropometriai értékek <ideális értékek 80%-a Szérum-albumin < 30g/L (normovolaemia mellett és máj-, vagy veseelégtelenség nem bizonyított) Abszolút limfocitaszám < 1,2 G/L Bőrteszt (pl.: tuberculin) csökkent/anergiás válasz
Alultápláltság és stroke kimenetel Tápláltsági állapot szignifikánsan romlik 0-28 nap között Gariballa SE et al Am J Clin Nutr 1998
Alultápláltság és stroke kimenetel Kimenetelt befolyásolja Felvételkor és később: se albumin Gyakoribb infekciós szövődmény halál rosszabb funkcionális kimenetel M. L. Corrigan: Nutrition in Clinical Practice 2011 C. Sánchez-Moreno: Nutrition Research Reviews 2009 Ha L: Tidsskr Nor 2008 AHA/ASA Guidelines Stroke 2005, 2013 Gariballa SE et al Am J Clin Nutr 1998
Alultápláltság és stroke kimenetel Gariballa SE et al Am J Clin Nutr 1998
Alultápláltság és stroke kimenetel FOOD Trial Collaboration Stroke 2003
Alultápláltság és stroke kimenetel Hogyan vegyük észre? 1. Tápláltsági állapotszűrés Többféle módszer egyet kiválasztani! A testtömeg-index BMI Nehézségei BMI becslés a felkarfogat alapján (Mid-Upper Arm Circumference = MUAC) MUAC <23,5 cm BMI <20 MUAC >32 cm BMI >30 Ápolói feladat
Tápláltsági állapot szűrésének módszerei Az ún. szokásos testsúly-százalék A szignifikáns testsúlyvesztés meghatározása Tápláltsági Prognosztikai Index -TPI Nottingham Risk Score - NRS Ápolói feladat Nutritional Risk Screening Score NRS 2002 - ESPEN ajánlás: kórházban Mini Nutritional Assessment - MNA Malnutrition Universal Screening Tool - MUST- ESPEN ajánlás: közösségekben
Alultápláltság és stroke kimenetel Hogyan vegyük észre? 2. Tápláltsági állapot felmérés Laboratóriumi vizsgálatok+ antropometriai adatok + impedancia mérés (?) Legalább: se albumin, vérkép (abszolút lymphocyta szám) Esetleg: cholesterin, triglicerid Ki végzi? Dietetikus + orvos Ki végzi? Orvos Krónikus fázisban ismételt vizsgálatok
Túlsúly és kimenetel Obesitás, mint stroke rizikó faktor Paradoxon? Obesitás és tápláltság
Obesitás és stroke kimenetel Halálozás, funkcionális kimenetel U, J-alakú összefüggés Paradoxon Egyenes összefüggés Inverz összefüggés: túlsúlyos, kövér, nagyon kövér > normális > sovány (alultáplált) Nincs összefüggés Song YM Stroke 2004 Jood K Stroke 2004 Olsen TS Neuroepidemiology 2008 Vemmos K Stroke 2011 Doehner W Eur Heart J. 2013
Obesitás és stroke kimenetel Paradoxon Halálozás, funkcionális kimenetel szisztémás trombolízis esetén Túlsúlyos, kövér, nagyon kövér < normális + sovány Egyéb faktorok illesztés után szignifikancia határán - független rizikó faktor Sarikaya H Stroke 2011
Obesitás és stroke kimenetel Obesitás és alultápláltság Stressz helyzetekben (akut, súlyos trauma, betegség) minőségi alultápláltság Mi hiányzik? Funkcionális és strukturális fehérjék Esszenciális aminosavak, zsírok Vitaminok Nyomelemek
Akut fázis táplálás-terápiája Nincsenek megfelelő tanulmányok Nincsenek útmutatók, csak szakértői vélemények Nem stroke-betegek terápiájából következtetések
Akut fázis táplálás-terápiája Kell-e táplálni? IGEN Kit? Alultáplált Nem alultáplált és várhatóan 5-7 napig nem tud lényeges kalóriát magához venni! Szükséglet 30-60%-át A túlsúlyost is! Függetlenül a kísérőbetegség(ek)től! Dennis M et al Health Technol Assess 2006 Escribanoa JA et al Nutr Hosp 2011
Akut fázis táplálás-terápiája Mikor kezdjük a táplálást? Korán Alultáplált Korai (7 napon belül) vs. késői (7 napon túl) Nem alultáplált betegnél 2. héten is elegendő elkezdeni a táplálást Dennis M et al Health Technol Assess 2006 Escribanoa JA et al Nutr Hosp 2011
Akut fázis táplálás-terápiája Hogyan? Enterálisan Jelentős részben napok-hetek alatt javul a nyelés Nyelészavar Nincs/minimális Parenterális táplálás ritka Jelentős Tartós Agytörzsi Többszörös Nagy hemispherialis Tudatzavar Dennis M et al Health Technol Assess 2006 Escribanoa JA et al Nutr Hosp 2011 Geeganage C et al Cochrane Database Syst Rev. 2012
FOOD TRIAL 2006 1. Rutin tápszer kiegészítés? 2. Korai szonda táplálás? 3. PEG vagy NGT táplálás? 125 kórház 15 ország 4023-859 321 beteg Kimenetel - 6 hónap Halálozás ± mrs rossz kimenetel mrs jó kimenetel 7,8% alultáplált Ránézésre ágymelletti megítélés állapították meg >60%-ban!
FOOD TRIAL 2006 Beválasztási kritérium 7 napon belül kórházi elhelyezés Kezelő orvos bizonytalan a megfelelő táplálási módszerben Beleegyezés Kizárási kritérium Rövid kórházi tartózkodás Coma Kórosan obes
Jelentős részben napok-hetek alatt javul a nyelés FOOD TRIAL 2006 1. Rutin tápszer kiegészítés javítja-e a stroke-betegek kimenetelét? Klinikai tápszer kiegészítés problémái Nem eszi meg Csökkenti a többi étkezés számát, mennyiségét Hogyan adagoljuk? Kis adagokban, hűtve, étkezések között
FOOD TRIAL 2006 1. Rutin tápszer kiegészítés javítja-e a stroke-betegek kimenetelét? Beválogatás: 30 napon belül (?) teljes értékű táplálékbevitel szájon át nem 360 ml 1,5 kcal/ml 20 gr fehérje
FOOD TRIAL 2006 Szupplementáció: mortalitás Alultáplált Obes csoportban
FOOD TRIAL 2006 2. Korai szonda táplálás javítja-e a kimenetelt? Nehézségek Levezetés - ellenőrzés Tartós NG-szonda nyomási sérülések Zavaró, kihúzza a beteg Reflux, aspiratio Nasojejunális szonda PEG
FOOD TRIAL 2006 2. Korai szonda táplálás javítja-e a kimenetelt? 7 napon belül nem voltak képesek nyelni 7 napon belül 7 nap után szondatáplálás, addig iv. folyadékbevitel
FOOD TRIAL 2006
FOOD TRIAL 2006 3. PEG vagy NG szonda táplálás jobb-e a kimenetel szempontjából? Tartós, teljes nyelésképtelenség esetén PEG szövődmény ráta: 10-20% Aspiratio pneumonia Más vizsgálatok Kimenetel szempontjából nincs különbség, de Transpylorikus táplálás Nagyobb volumen és kalóriabevitel Csökkent pulmonalis infekciós és GI vérzés ráta Dennis M et al Health Technol Assess 2006 Escribanoa JA et al Nutr Hosp 2011 Geeganage C et al Cochrane Database Syst Rev. 2012
FOOD TRIAL 2006 Dennis M et al Health Technol Assess 2006
Akut fázis táplálás-terápiája Hány kalóriát? Hogyan számítjuk ki???? Befolyásoló faktorok Tápláltsági állapot Szedálás (20%) Béta-blokker (5%) Hány nap alatt építsük fel az ajánlott kalória-mennyiséget? 3-5 nap Escribanoa JA et al Nutr Hosp 2011 Geeganage C et al Cochrane Database Syst Rev. 2012
Kushner RF J W JPEN 2011
Kalória bevitel (az ACCP ajánlása szerint: 25 kcal/ttkg/nap) I. csoport 0-32% II. csoport 33-65% 9-18 kcal/kg III. csoport 66% Krishnan JA et al Chest 2003
Kalória bevitel (az ACCP ajánlása szerint: 25 kcal/ttkg) Krishnan JA et al Chest 2003
Akut fázis táplálás terápiája Hány kalóriát? Hogyan számítjuk ki? Aktuális testtömeg alapján Javaslatom Normális tápláltság: 18-20 kcal/ttkg/nap Obes:10-15 kcal/ttkg/nap Alultáplált: 25 kcal/ttkg/nap Hány nap alatt építsük fel az ajánlott kalória-mennyiséget? 5-10 nap 1000-1250 kcal/3-5 nap
Akut fázis táplálás-terápiája Milyen összetételű táplálás? Fehérjedús, könnyű-vegyes diéta 1-1,5 kcal standard tápszerek Betegség specifikus tápszerek Diabetes mellitus Vesebeteg Májbeteg Magas fehérje tartamú Escribanoa JA et al Nutr Hosp 2011 Geeganage C et al Cochrane Database Syst Rev. 2012
Akut fázis táplálás-terápiája Egyéb összetétel? Vitaminok B-vitamin csoport: oxidatív kárososdás Nyomelemek Zn-kiegészítés: jobb neurológiai kimenetel Aquilani R et al Nutr Clin Pract 2011
Összefoglaló Táplálni kell! Alultáplált beteget előbb és nagyobb kalóriával Normális testsúlyú beteget elég 5-10 nap múlva Obest is táplálni kell kisebb kalóriával 5-10 nap múlva Betegség specifikus tápszerek! Vércukor kontroll: <10 mmol/l Ellenőrzés módosítás: speciális tápszerekkel, diétás tanácsokkal
Akut fázis táplálás-terápiája Ellenőrzés Napi megvalósult bevitel Regurgitáció, reziduális gyomortartalom Diarrhoea Laboratóriumi vizsgálatok
Köszönöm a figyelmet! NUTRICIA MESTERKURZUS Mátraháza, 2013. MÁJUS 30-31.