Tudományos információk a klinikai táplálás tárgykörébõl INFO XII./40. 2010. Tisztelt Kollégák! A Fresenius Kabi INFO 40. számában a sebészeti betegek táplálásával foglalkozó ESPEN irányelvet ismertetjük, amely az A szintû ajánlások sorával hívja fel figyelmünket arra, hogy a táplálás alapvetõen befolyásolja a sebészeti betegek életkilátásait. S hogy ez mennyire fontos kérdés ma, azt egy nagy sebészeti osztály osztályvezetõ fõorvosának gondolatébresztõ, kritikus írásából ismerhetjük meg. Míg a mindennapi életünkben legjobb tudásunk szerint látjuk el a betegeket, a szoros betegség-kezelés mellett talán méltatlanul feledjük el a betegek táplálkozását, táplálását. Akik azonban nap mint nap táplálnak, gyakran szembesülnek a parenterális táplálással összefüggõ májelváltozásokkal, mely két ismertetett tanulmány szerint ma már megelõzhetõ a korszerû zsíremulzó használatával. Továbbra is kérjük és várjuk véleményüket, hozzászólásaikat! A szerkesztõség Tartalom: ESPEN irányelv a parenterális táplálásról a sebészetben ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery M. Braga, O. Ljungqvist, P. Soeters, K. Fearon, A. Weimann, F. Bozzetti Clinical Nutrition 28 (2009) 378-386...3. oldal ESPEN 2009: Az vagy amit megeszel Gondolatok egy kongresszusról Dr. Csapó Zsolt Tibor Ph. D. Pest Megyei Flór Ferenc Kórház, Sebészeti Osztály...7. oldal Hepatocelluláris integritás parenterális táplálás során: egy halolajat tartalmazó zsíremulzió összehasonlítása egy oliva-szójaolaj bázisú lipid emulzióval Hepatocellular integrity after parenteral nutrition: comparison of a fish-oil-containing lipid emulsion with an olive-soybean oil-based lipid emulsion S. N. Piper, I. Schade, R. B. Beschman, W. H. Maleck, J. Boldt, K. D. Röhm Eur J of Anaesthesiol Dec; 26(12):1076-82...8. oldal Fresenius Kabi INFO Szerkesztõbizottság: Dr. Egri Erika, Dr. Kálmán István, Dr. Lugosi Éva Dr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László Cím: 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 250 83 71, Fax: 250 83 72 E-mail: info@fresenius-kabi.hu Honlap: www.fresenius-kabi.hu ISSN: 2061-1846 A SMOFlipid 20%-os és az Intralipid 20%-os oldatok kettõsvak, randomizált, multicentrikus összehasonlító vizsgálata tartós parenterális táplálás során A Double-blind, Randomised Multicenter Study Comparing The Safety And Tolerance Of SMOFlipid 20% And Intralipid 20% In Longterm Parenteral Nutrition P. Singer, S. Klek, M.Rubin, C. Chambrier, T. Bowling, J. Shaffer ESPEN 2009. Abstract No.: P091 Clinical Nutrition Volume 4 Supp. 2 2009 p: 63-64....10. oldal 1
ITT TERÁPIA FOLYIK T Á P L Á L Á S. T E R Á P I A. SmofKabiven_adv_200911 RÖVIDÍTETT ALKALMAZÁSI ELÕIRÁS SmofKabiven emulziós infúzió 4 x 1477 ml, 4 x 1970 ml, 3 x 2463 ml Alkalmazás elõtt olvassa el a részletes alkalmazási elõírást! A SmofKabiven három rekeszbõl álló infúziós zsák. Terápiás javallatok: Felnõtt betegek parenterális táplálására olyan esetekben, amikor a per os vagy az enterális táplálás nem lehetséges, nem elégséges vagy ellenjavallt. Adagolás és alkalmazás: Az adagot egyénre szabottan kell meghatározni a beteg klinikai állapotának és testtömegének (ttkg) megfelelõen. A maximális napi dózis a beteg klinikai állapotától függ, és akár napról napra is változhat. Az ajánlott maximális napi adag 35 ml/ttkg/nap. Intravénás alkalmazásra, infúzió centrális vénába. Kiegészítésként nyomelemeket, vitaminokat és esetleg elektrolitokat kell adni a beteg igényeinek megfelelõen. A SmofKabiven alkalmazása nem javasolt 0-11 éves gyermekek esetében. Ellenjavallatok: Allergia a hal-, tojás-, szója- vagy földimogyoró- fehérjékre, illetve a hatóanyagokra vagy bármely segédanyagra. Súlyos hiperlipidémia. Súlyos májelégtelenség. Súlyos véralvadási rendellenességek. Az aminosav metabolizmus veleszületett zavarai. Súlyos veseelégtelenség, hemofiltráció vagy dialízis elérhetetlensége esetén. Akut sokk. Nem kontrollált hiperglikémia. Az infúziós kezelés általános kontraindikációi. Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések: A túl gyors infúziós sebességgel összefüggõ kockázatok elkerülésére, javasolt folyamatos és jól kontrollált infúziót alkalmazni, amennyiben lehetséges volumetrikus pumpa alkalmazásával. Csak olyan gyógyszer- vagy tápoldatok adhatók a SmofKabiven-hez, amelyek kompatibilitása bizonyított. Terhesség és szoptatás: A SmofKabiven terhes vagy szoptató nõknek csak gondos mérlegelés után adható. Túladagolás: Amennyiben zsír-, vagy aminosav- túladagolási tünetek lépnek fel, az infúziót lassabban kell adagolni, vagy fel kell függeszteni. Felhasználhatósági idõtartam: Kereskedelmi csomagolásban 2 év, az adalékanyagok összekeverése után 25 C hõmérsékleten, 36 órán keresztül kémiailag és fizikailag bizonyítottan stabil marad. Mikrobiológiai szempontból a készítményt azonnal fel kell használni. Különleges tárolási elõírások: Legfeljebb 25 C-on, a külsõ védõborításban tárolandó. Nem fagyasztható! Osztályozás: II./3 csoport. Korlátozott érvényû orvosi rendelvényhez kötött, az egészségügyrõl szóló 1997. évi CLIV. Törvény 3. -ának ga) pontja szerinti rendelõintézeti járóbeteg-szakellátást vagy fekvõbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatók által biztosított körülmények között alkalmazható gyógyszer (I). A forgalomba hozatali engedély jogosultja: Fresenius Kabi AB, SE-751 74 Uppsala, Svédország. A forgalomba hozatali engedély száma: OGYI-T-20608. Alkalmazási elõírás OGYI-engedélyszáma: 21710/41/2008. Jelenleg érvényes nettó kórházi árak: SmofKabiven emulziós infúzió 4 x 1477 ml: 33 550 Ft, 4 x 1970 ml: 35 090 Ft, 3 x 2463 ml: 29 810 Ft. Forrás: www.fresenius-kabi.hu, letöltve: 2009. 11. 07. Lezárva: 2009. 11.07. A M I A C S Ö V Ö N B E F É R FRESENIUS KABI Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 250 8371, Fax: 250 8372 Honlap: www.fresenius-kabi.hu E-mail: info@fresenius-kabi.hu Rendelésfelvétel: 250 8350
ESPEN irányelv a parenterális táplálásról a sebészetben ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery M. Braga, O. Ljungqvist, P. Soeters, K. Fearon, A. Weimann, F. Bozzetti Clinical Nutrition 28 (2009) 378-386. Bevezetés: A modern sebészeti gyakorlatban a korai táplálási protokoll alapján 1-3 napon belül normál táplálkozást javasolnak. A rutinszerû perioperatív mesterséges táplálás azon betegek számára javasolt, akiknél a posztoperatív fázisban nagy a szövõdmények veszélye, akik jelentõs súlyveszteséggel kerülnek mûtétre, alacsony a BMI- 2 jük (18,5-22 kg/m alatt), vagy gyulladásos jeleket mutatnak. Amennyiben a betegeknél gyulladásos szövõdmények már kialakultak, a mesterséges táplálás indokolt. A perioperatív táplálás célja a negatív fehérje-egyensúly csökkentése azért, hogy az izom-, immunológiai- és kognitív funkciókat megõrizzük és gyorsítsuk a posztoperatív felépülést. A sebészeti beavatkozás mint a szervezetet ért egyéb sérülés a stressz hormonok és gyulladásos mediátorok egész sorának termelõdését indítja be. Ez a glikogén, aminosavak és szabad zsírsavak lebontásához, katabolizmushoz vezet, ami a gyógyulásos folyamatokat szolgálja. Az optimális sebgyógyuláshoz és rehabilitációhoz a szervezetnek jól tápláltnak kell lennie, szüksége van az adequat táplál(koz)ásra, hogy a szükséges akut fázis proteinek, fehérvérsejtek, fibroblastok, kollagén a sebgyógyulás rendelkezésére álljanak. Az elektív sebészeti beavatkozásokkal ellentétben, ahol a korai per os táplálkozáshoz való visszatérésen van a fõ hangsúly, a kritikus állapotú betegek optimális parenterális táplálása (PN) terén jelentõs változások történtek. Elsõsorban felismerésre került, hogy a lipid mennyisége és minõsége befolyásolja a szervek mûködését, különösképpen a májét és az immunrendszerét. Továbbá az inzulinrezisztencia következtében a hyperglikémia jelentõsége és veszélyei váltak nyilvánvalóvá. Végül a PN összetevõiként a glutamin és az arginin jelenthetnek elõnyt. 1) Mikor indikált a preoperatív PN? A súlyosan alultáplált betegekben akiket nem lehet kielégítõen per os, vagy enterális úton táplálni A Az inadequat per os táplálás 14 napig, vagy afelett magasabb mortalitással jár, mert az alultápláltság a fertõzéses szövõdmények független rizikófaktora, növeli a mortalitást, a kórházi tartózkodási idõt és a költségeket. A súlyos alultápláltság veszélye akkor áll fenn, ha az alábbi kritériumok közül akárcsak egy is fennáll: több mint 10-15% súlyvesztés 6 hónap alatt; 2 BMI < 18 kg/m ; szérum albumin < 30g/l. A munkacsoport a hypoalbuminémiát mint a gyulladásos aktivitás jelét értékeli és így a posztoperatív fertõzéses szövõdmények és mortalitás veszélyét jelzõ indikátornak tartja. Számos vizsgálat bizonyítja hogy a 7-10 napos preoperatív PN javítja a súlyosan alultáplált betegek posztoperatív klinikai kimenetelét.
2) Mikor indikált a posztoperatív PN? - alultáplált betegekben, akiknél az enterális táplálás (EN) nem kivihetõ, vagy nem tolerálható A - olyan betegekben, ahol a posztoperatív komplikációk károsítják a gasztrointesztinális funkciókat, akik nem képesek a megfelelõ mennyiségû per os, vagy enterális táplálékot hasznosítani legalább 7 napon keresztül A - azon betegek, akik posztoperatív mesterséges táplálást igényelnek az enterális, vagy a kombinált enterális és kiegészítõ PN táplálás az elsõdleges - az EN-PN kombináció javasolt azon betegekben, akiknél indikált a táplálás és az enterális úton az igények kevesebb mint 60%-a elégíthetõ csak ki, pl. nagy hozamú enterocutan sipolyok esetében - olyan benignus, vagy malignus betegségekben, ahol az obstrukció miatt az EN nem kivihetõ - komplett obstrukció esetén a sebészeti beavatkozás nem halasztható az aspiráció, a súlyos béldisztenzió és a peritonitisz veszélye miatt - elhúzódó bélelégtelenség esetén a PN életmentõ beavatkozás A Nagysebészeti beavatkozások, fej-nyaki, hasi tumorok esetén a betegek jelentõs része alultáplált és így nagy a veszélye a posztoperatív szeptikus szövõdményeknek. A posztoperatív per os bevitel a gasztrointesztinális zavart perisztaltika, obstrukció, bélparalízis miatt gyakran késleltetett, így nem lehet kielégíteni a táplálási szükségleteket. Ilyen esetekben a sebésznek meg kell fontolnia a tápláló jejunosztómát a sebészeti beavatkozás során. Ha a szükségletet így sem lehet teljesíteni a kombinált EN-PN indokolt. 3) Hasznos-e az elektív beavatkozás elõtt a betegeknek adott szénhidrát? A legtöbb beteg esetében a preoperatív szénhidrát bevitel per os javasolt Azon esetekben, ahol a beteg nem ihat, vagy nem tud inni az iv. adás javasolt A A modern elveknek megfelelõ preoperatív szabad folyadékbevitel során a szénhidrát tartalmú oldatok használata biztonságos. Ez csökkenti az inzulin rezisztenciát, a posztoperatív hiperglikémiát, a fehérje-, zsírmentes testtömeg-, és izomveszteséget, csökkenti a szorongást, a posztoperatív hányingert, hányást az általános és ortopédiai sebészetben és kardioprotektív a szívsebészetben. Amennyiben a beteg nem tud inni, glukóz infúzió 5 mg/kg/perc dózisban hasonlóan jó hatású. Mindez kevésbé kifejezett stresszválaszhoz, jobb inzulin szenzitivitáshoz vezet és a posztoperatív táplálás koraibb bevezethetõségéhez hiperglikémia kialakulása nélkül. 4) Mennyi az energia- és aminosavszükséglet a perioperatív idõszakban? Az általában használatos 25 kcal/ttkg ideális testsúlyra vonatkoztatva megfelel az igényeknek B Súlyos állapotokban, fokozott stressz esetén a szükséglet elérheti a 30 kcal/ttkg-ot (ideális testsúlyra vonatkoztatva) Betegségek esetén a napi aminosavbevitel megfelel 1,5 g/ttkg ideális testsúlynak és így csökkenti a nitrogén veszteséget A protein : zsír : glukóz arány 20 : 30 : 50% legyen B B 4
Akut és krónikus betegségekben az alapanyagcsere fokozott. Ez azonban nem több mint 110-120%. Egyes esetekben, mint égés, súlyos szepszis és politrauma elérheti a 160-180%-ot is. Az aminosavigény a PN keretében a szeptikus, traumás, infekciós betegekben nagyobb, mint a stressznek kevésbé kitett esetekben, hiszen ezek a betegek nagyobb mennyiségû proteint és esszenciális aminosavat bontanak le. Ennek a pótlása lehetõvé teszi az immunrendszer jobb mûködését. Ezért szükséges több glutamint és arginint adni. 5) Mennyi az optimális glukóz:lipid arány? Jelenleg a glukóz:lipid arány növekedése a tendencia 50:50%-ról 60:40, sõt 70:30%-ra a hiperlipidémia és a zsírmáj esetleges kialakulásának esélye miatt, ami néha kolesztázishoz vezethet A legtöbb szakértõ azt javasolja, hogy az 5 mmol/dl-es triglicerid szintet el kell kerülni, bár az ezt alátámasztó kemény adatok még hiányoznak. 6) Milyen az optimális PN keverék? Az optimális nitrogén-megtakarító hatást akkor érték el, ha a PN keverékinfúziót szimultán, 24 órán keresztül adagolták A A három az egyben (All-in-One) keverékinfúziók praktikusak, a szükséges szubsztrátumok folyamatos és egyenletes adagolását teszik lehetõvé. A szubsztrátumok ciklikus adagolása nem bizonyult jótékonynak és a metabolikus instabilitást fokozzák, különösen a glukóz homeosztázis vonatkozásában. A közvetlen posztoperatív idõszakban az infúzió sebességét a felére lehet csökkenteni. 7) Standard, vagy személyre szabott táplálás? A személyre szabott táplálás gyakran felesleges olyan betegekben akiknek nincsenek súlyos szövõdményeik Egy sor olyan helyzet van azonban, ahol a standard terápiát nem lehet alkalmazni: szívelégtelenség esetén a töményebb oldatok használatosak, amelyek lehetõvé teszik folyadékmegszorítás alkalmazását krónikus veseelégtelenség és oligúria esetén gyakran szükséges a nátrium és kálium bevitel csökkentése. Protein/nitrogén megszorítás általában nem indokolt mert ez súlyosbíthatja az alultápláltságot májelégtelenségben korábban alacsony fehérjebevitelt alkalmaztak. Ez idejétmúlt felfogás. A napi aminosavbevitel ideális testsúlyra vonatkoztatva legyen 1,2-1,5 g/ttk/nap, ez biztonságosan adagolható. Azon betegeknek, akiknek hepatikus enkefalopátiára utaló tüneteik vannak, javasolt az elágazó láncú aminosavak adása, azonban az ilyen állapotban nem javasolt a sebészeti beavatkozás, mert megnõ az infekciós komplikációk veszélye. bélelégtelen és nagyhozamú fisztulákkal rendelkezõ betegekben gyakoriak a metabolikus és elektroliteltérések, amelyek a standard táplálási terápia kiegészítését igénylik. Nyomelemek, vitaminok, elektrolitok (különösen nátrium és magnézium) szükségesek. 5
8) Szükséges-e speciális nutriensek hozzáadása a standard PN-hez klinikai elõny elérése érdekében? A kritikus állapotú sebészeti betegek optimális PN oldatai valószínûleg kell hogy tartalmazzanak ù3 zsírsavakat Lipidek:A lipid emulzió mint energiaforrás csökkenti a szénhidrát terhelést és az ozmolaritást. Az eddig szokásosan alkalmazott ù6 zsírsavak azonban pro-inflammatorikus hatásokkal bírnak, ezek csökkentése a tanulmányok szerint elõnyös hatással lehetne a szövõdmények számának csökkentésében. Ezért az MCT tartalmú zsíremulziók, illetve az ù9 tartalmú LCT olivaolaj emulziók alkalmazása immunológiai elõnyöket ígér. Az ù3 zsírsav tartalmú emulziók antiinflammatorikus hatással bírnak és enterális alkalmazásuk során intenzív osztályos betegekben javították a tüdõgyulladás elõfordulását, csökkent a lélegeztetési és intenzív osztályos tartózkodási idõ. Hasonló eredmények voltak észlelhetõk hasi sebészeti betegekben is ahol a szervfunkciók is javultak ù3 zsírsavak alkalmazása során. Aminosavak: Glutamin és arginin az a két aminosav amelyek alkalmazása javíthatja a klinikai kimentelt. A glutaminnak döntõ szerepe van az immunrendszer és a vékonybél mûködésében. Újabb eredmények igazolják, hogy mint szignál molekula is mûködik, így elõnyös hatása független is lehet tápanyag hatásától. A glutaminról bebizonyosodott, hogy megõrzi a vékonybél anatómiai épségét és funkcióját, a T sejtek mûködõképességét nagysebészeti betegekben. Metaanalízis bizonyítja, hogy a glutamindipeptiddel kiegészített PN (20-40g/nap) javítja a nitrogén egyensúlyt és a klinikai kimenetelt hasi sebészeti betegekben. Sebészeti intenzív osztályos betegek parenterális, vagy enterális táplálásának kiegészítése glutaminnal csökkentette a mortalitást, a fertõzéses szövõdmények számát és a szervelégtelenségeket. Az egyértelmû evidenciák megerõsítésére nagy randomizált vizsgálatok vannak folyamatban. 9) Használjuk-e vitaminokat, nyomelemeket a perioperatív PN során? Jól táplált betegekben, akik a posztoperatív 5. napra orális, vagy enterális táplálással gyógyulnak, nem tûnik szükségesnek az intravénás vitamin és nyomelem szupplemetáció. Azok a posztoperatív betegek, akiket nem lehet enterális úton táplálni, akik teljes, vagy csaknem teljes parenterális táplálásra szorulnak, naponta meg kell hogy kapják a vitaminok és nyomelemek teljes skáláját Sebészeti beavatkozás után a rövid távú mikronutriens kiegészítés nem képes helyreállítani az antioxidáns státuszt. Ha a korai orális/enterális táplálást parenterális táplálással egészítik ki, a vitaminok és nyomelemek intravénás adagolása felesleges. Teljes parenterális táplálás esetén egyetértés van abban, hogy a mikronutrienseket, antioxidánsokat naponta kell adni. 10) Szükséges-e a leszoktatás a PN-ról? Nem Bebizonyosodott, hogy a beta sejtek még hosszú távú PN után is érzékenyek maradnak a glukóz szint alakulására és A adaptációjuk a vércukor szinthez és az inzulin szekréció gyorsan bekövetkezik. 6
E S P E N 2009: Az vagy amit megeszel Gondolatok egy kongresszusról Dr. Csapó Zsolt Tibor Ph. D., Pest Megyei Flór Ferenc Kórház, Sebészeti Osztály Az vagy amit megeszel Ezt a közhelyet mindannyian ismerjük, s ha nem is vagyunk rá büszkék, elismerjük hogy igaz, mindennapi életünkben tudjuk, használjuk, hogy enni kell. Akkor érezzük jól magunkat a bõrünkben, ha tápláltsági állapotunk ideális. Sem a túlsúly, sem az alultápláltság nem jó. Sebészeti beavatkozásoknál minden sebész tudja, hogy munkája egyik legnagyobb ellensége a zsír, a beteg gyógyulásának, felépülésének záloga viszont az, hogy megfelelõ tápláltsági állapotban, feltöltött tápanyag és energiaraktárakkal kerüljön a kés alá. Bár mindezt tudjuk, tegyünk a szívünkre a kezünket - a mindennapi betegellátásban valóban felmérjük a betegeink tápláltságát? A napi vizitnél, beteglátogatásnál foglalkozunk azzal, hogy valóban mit és mennyit fogyasztanak el betegeink? Hány nap, hét múlik el érdemi tápanyagbevitel nélkül? A kérdés életbevágó. Ezt felismerve és elfogadva jól szervezett intézményekben külön táplálási osztályok, jól szervezett táplálási team-ek mûködnek. A táplálással foglalkozó szakemberek nemzeti és kontinentális társaságokba tömörülve osztják meg egymással és mindenki mással tapasztalataikat, segítve minden praktizáló doktor munkáját ajánlások (guideline-ok) fáradtságos és körültekintõ szerkesztésével, kiadásával. Nemzetközi kongresszuson járva óhatatlanul nézzük a szembejövõk névkártyáját. Ha a kongresszust külföldön rendezik, magyarokat látni külön öröm, magában foglalja az ismerkedés, közös programszervezés lehetõségét. Így jártam én is, nem túl távol hazánktól Bécsben. Sebészként jártam az ESPEN 2009. évi kongresszusának elõadásain és néztem a névtáblákat. Maréknyi magyart találva összeverõdtünk, beszélgettünk. Intenzív terapeuták, gasztroenterológusok, gyermekgyógyászok. Sebész egyedül voltam. Hova kerültem? Eltévedtem? Rossz helyen járok? Beültem elõadásokat hallgatni. Sorban sebészek tartották meg elõadásaikat... Végleg elveszettnek éreztem magam, így felütöttem az absztrakt füzetet. 49 elõadás, ebbõl 9 (18,4%) sebészeti. 363 elfogadott poszterbõl 84 (23,1%) sebészeti vonatkozású. A kongresszuson egy magyar elõadást és 3 posztert fedeztem fel, abból is kettõ egy munkahelyrõl érkezett. Újabb bizonytalanság érzésem támadt. Valami megint nem stimmel. Ha Európában a betegek táplálása, táplálkozása és ennek gyógyítással összefüggõ hatása ennyire fontos, hogy az elõadások negyede sebészeti jellegû, vagy sebészeti osztályon jegyezték, amihez a kapcsolódó társszakmák (gasztroenterológia, aneszteziológia, intenzív terápia) elõadásai szignifikánsan emelik a számot, akkor miért vagyok egyedül magyar sebészként egy ilyen témájú kongresszuson, hol vannak a többiek? Míg a mindennapi életünkben legjobb tudásunk szerint látjuk el a betegeket, a szoros betegségkezelés mellett talán méltatlanul feledjük el a betegek táplálkozását, táplálását. Az ESPEN kongresszusok igen jelentõs érdeme, hogy a legfrissebb eredményeket taglaló, sokszor molekuláris, vagy genetikai részletekig boncoló tudományos elõadások mellett mindig szerepelnek oktatást szorgalmazó elõadások vagy kurzusok. Azok is szignifikáns tudás és szemlélet kibõvüléssel térhetnek haza, akik korábban nem foglalkoztak tápanyagokkal, táplálástannal. Az európai társaság rendre frissíti a betegek ellátásában, így sebészeti ellátásában elfogadottá váló 7
és bizonyított eredmények alapján javasolható terápiás modulokat, melyeket szakmánként irányelvekként kiadnak. Ha szûkre mért szabadidõnkben csak ezeket olvassuk el és elfogadjuk az összeállítók igazmondását, egyszerû és hatásos módon up-date -elhetjük ezirányú ismeretanyagunkat. Az orvosi praxist segítõ szakmai irányelvek az egészségügyi ellátás színvonalának emelését, a gyakorlat egységesítését és az erõforrások felhasználásának optimalizálását szolgálják. Szisztematikus megfogalmazásuk a legújabb kutatások eredményein, bizonyítékokon alapul. A most megjelent aktualizált irányelvekben a mai magyarországi sebészeti gyakorlattól számos helyen eltérõ, a régi, berögzült és számos helyen alkalmazott kezelési és elõkészítési technikáktól homlokegyenest eltérõ ajánlásokat találunk. Ilyenek például a vastagbél tumoros megbetegedése miatt mûtétre kerülõ betegeknél a mûtéti elõkészítésében a masszív hashajtás és beöntések elhagyása, a posztoperatív szakban radikálisan, gyors visszatérés az orális táplálásra, a nasogastricus szondák és hasûri drainek elhagyása vagy korai eltávolítása. Szembesít minket azzal a ténnyel, hogy a mûtét elõtti tápláltságiállapot-felmérés és ennek megfelelõen alakított preoperatív táplálékbevitel A szintû evidenciaként javítja betegeink felépülési és ezzel együtt a sebész mûtéti sikereinek esélyét. Rövid és könnyen használható útmutatót kapunk a táplálék kiegészítõk (omega-zsírsavak, glutamin, stb.) szükségességérõl és adagolásuk indikációjáról, adagjáról. Csak javasolni tudom minden sebésznek és leendõ sebésznek, hogy a mûtõi gyakorlat mellett a teljes beteg gyógyításában, a gyógyítás sikerében saját esélyeink emelésére gondoljunk arra, hogy mindenkinek szüksége van hatékony és elégséges táplálékra, melyet betegsége alatt csak az orvosától és az ellátó egészségügyi személyzettõl kaphat meg. Hepatocelluláris integritás parenterális táplálás során: egy halolajat tartalmazó zsíremulzió összehasonlítása egy oliva-szójaolaj bázisú lipid emulzióval S. N. Piper, I. Schade, R. B. Beschman, W. H. Maleck, J. Boldt, K. D. Röhm European Journal of Anaesthesiology 2009, Dec; 26(12):1076-82 A tanulmány célja: A zsíremulziót is tartalmazó parenterális táplálás (PN) májelváltozásokkal járhat. A PN kapcsán kialakuló májdiszfunkció oka ma még ismeretlen, de valószínûleg multifaktoriális. A vizsgálat célja egy szójaolajat, közepes szénláncú triglicerideket, olivaolajat és halolajat tartalmazó zsíremulzió (SMOFlipid 20% Fresenius Kabi) és egy olivaolajat és szójaolajat tartalmazó emulzió (ClinOleic 20% Baxter) májintegritásra gyakorolt hatásának vizsgálata volt. Beteganyag és módszer: A tanulmány, prospektív, randomizált, kettõsvak módon 44 olyan posztoperatív beteget foglalt magába, akiknél az állapotuk miatt legalább 5 napos teljes parenterális táplálás vált szükségessé. A beavatkozások özofágusz rezekció, gasztrektómia, totál kolektómia, hasi aorta mûtétek, radikális cisztektómia és fej-nyak sebészeti mûtétek voltak. 22-22 beteg került a SMOF és a ClinOleic csoportba. A táplálás során az energiaszükséglet 60%-át glukóz, 40%- át a lipid emulzió adta, a bevitt non-protein energia 25 kcal/nap volt, az ESPEN ajánlások alapján minden beteg már az elsõ naptól nazogasztrikus, vagy nazojejunális szondán 250 ml/nap kiegészítõ szondatáplálásban is részesült. A vizsgált paraméterek természetesen az összes szokásos hemodinamikai és rutin laboratóriumi értéket magukba foglalták, az elsõdleges outcome értékek azonban a májintegritásra vonatkoztak. A gammaglutamyl transzferáz ( -GT), alanin-ami- 8
notranszferáz (ALT, norm. érték: <31U), aszpartát aminotranszferáz (AST, norm. érték: <34U) mellett az új, a májsejtek integritására rendkívül érzékeny alfa-glutation S transzferáz ( -GST) is meghatározásra került. Ez utóbbi a máj centrolobuláris sejtjeiben található magas koncentrációban, így ezen területek sérülésére rendkívül szenzitív marker. Ugyancsak követték a szérum triglicerid szintet (norm. érték: <200 mg/dl). Eredmények: A két betegcsoport demográfiai, anesztéziai, sebészeti paramétereiben és a kiindulási labor értékekben nem különbözött szignifikánsan. Az AST, ALT és az -GST szintekben azonban a SMOF csoportban az értékek már a 2. kezelési napon, és az 5. napon szignifikánsan alacsonyabbak voltak, mint a kontroll ClinOleic csoportban (1. számú ábra). Hasonlóképpen nem volt szignifikáns különbség a triglicerid szintek kiindulási értékeiben, de mind a 2. kezelési napon, mind az 5. napon a SMOF csoport szintjei szignifikánsan alacsonyabbak. A vércukor szintekben és az alkalmazott inzulin dózisokban nem volt különbség (2. számú ábra). 1. számú ábra 2. számú ábra 9
Megbeszélés: A jelen vizsgálat legfontosabb eredménye, hogy a szója-, oliva-, halolaj és MCT zsír, valamint -toko- ferol tartalmú SMOFlipid 20%-os zsíremulziónak nincs mérhetõ hatása a májsejtek integritására, míg az oliva és szójaolaj tartalmú lipid emulziót kapó betegek esetében a májenzimek megemelkedtek, mutatva az alacsonyabb máj tolerálhatóságot a posztoperatív betegekben. A vizsgált 5 napos idõszakban a SMOF csoportban a triglicerid szint szignifikánsan alacsonyabb volt, mint az olivaolajszójaolaj lipid emulzió csoportban. Ennek a magyarázata valószínûleg a SMOFlipid kókuszolaj eredetû MCT zsír tartalmából következõ gyorsabb felhasználása. Összefoglalás: Posztoperatív betegekben a SMOFlipid-et tartalmazó parenterális táplálás során a máj integritása jól megõrizhetõ, míg az oliva- és szójaolaj bázisú lipid emulziót kapó betegekben a májenzimek (az -GST is) megemelkedtek, mutatva az alacsonyabb máj tolerálhatóságot. Referálta: Dr. Kálmán István A SMOFlipid 20%-os és az Intralipid 20%-os oldatok kettõsvak, randomizált, multicentrikus összehasonlító vizsgálata tartós parenterális táplálás során P. Singer, S. Klek, M.Rubin, C. Chambrier, T. Bowling, J. Shaffer ESPEN 2009. Abstract No.: P091 Clinical Nutrition Volume 4 Supplement 2 2009 p: 63-64. A vizsgálat célja az új, SMOFlipid 20%-os, omega-3 zsírsav-, olajsav-, MCT és LCT, magas E vitamin tartalmú zsíremulzió biztonságossági és tolerancia vizsgálata volt a standard 20%-os Intralipid emulzióval összehasonlítva, hosszú távú parenterális táplálásban részesülõ betegek esetében. A vizsgálat, multicentrikus, multinacionális, prospektív, randomizált, aktív-kontrollos, kettõsvak, parallel, III. fázisú tanulmány, 7 ország 12 centrumában. A SMOFlipid 20%-os és Intralipid 20%- os zsíremulzió dózisa 1-2g/ttkg/nap zsír volt, ami 5-10 ml emulzió/ttkgnak felel meg napi 10-24 órán keresztül, hetente 5-7 napon át, 4 hétig a teljes parenterális táplálás részeként. 73 bélelégtelenségben szenvedõ betegeket vontak be a tanulmányba, 53%-uk rövidbél szindrómában, 11%-uk Crohn betegségben, 6,8%-uk malabszorpcióban szenvedett, a többiek egyéb eredetû bélelégtelenségben. 34 beteget SMOFlipiddel, 39- et Intralipiddel kezeltek. A két csoport demográfiai, antropometriai, etiológiai, kezdeti laboratóriumi paraméterekben összehasonlítható volt. A 4. hét végén észlelt eredményekbõl kiemelendõ hogy a mellékhatások aránya a SMOFlipid csoportban alacsonyabb volt (1. számú ábra), a májfunkciós értékek egész sora jelentõs javulást mutatott a SMOFlipid csoportban a csak LCT zsírokat tartalmazó Intralipid csoporthoz képest (2. számú ábra). 1. számú ábra 2. számú ábra 10
Amint az várható volt az E vitamin szintje is magasabb volt a SMOFlipid csoportban (3. számú ábra) Következtetés: a SMOFlipid 20%-os zsíremulzió biztonságos és jól tolerálható a hosszú távú parenterális táplálás során. Kevesebb mellékhatás volt észlelhetõ, a vizsgálat során a májfunkciók szignifikánsan javultak a SMOF csoportban. 4 hétnél hosszabb kezelés esetén további javulás feltételezhetõ. Referálta: Dr. Kálmán István 3. számú ábra A szerkesztõség megjegyzése: Nem szokásunk kongresszusi poszterek, absztraktok referálása, most mégis ezt tettük. Az ok a napi táplálási gyakorlat gondjaival szembesülõ kollégák figyelemfelhívásának szándéka: a hosszabb távú parenterális táplálással összefüggõ szinte törvényszerûen elõforduló májfunkciós zavarok egy már nálunk is elérhetõ új készítménnyel a SMOFlipiddel, illetve az ezt a zsíremulziót tartalmazó All-in-One oldattal a SmofKabivennel jelentõsen csökkenthetõk, megelõzhetõk! Szerkesztõbizottság F R E S E N I U S K A B I H u n g a r y a z i n t e r n e t e n w w w. f r e s e n i u s - k a b i. h u újdonságok publikációk szakmai információk árlista akciók továbbképzés folyamatos frissítés gyors elérés letöltési lehetoség Táplálásterápia, volumenterápia, fájdalomcsillapítás, antibiotikum, alapinfúziók, vitamin, laktulóz. Virtuális Akadémia FRESENIUS KABI Virtuális Akadémia www.fresenius- kabi.hu Regisztrált egészségügyi szakemberek számára készült, akkreditált, internetes továbbképzési, oktatási program, melyben kiváló hazai szakemberek élõ, videófelvétellel kísért elõadásait tekinthetik meg. 2010. I. félévében a klinikai táplálással kapcsolatos 16 elõadás. 22 kreditpont Minden elõadáshoz tesztkérdések tartoznak, melyet gyakorlásképpen korlátozás nélkül kitölthetnek, és az eredményrõl azonnal visszajelzést kapnak. A kurzusokat lezáró tesztvizsga eredményes kitöltése esetén a résztvevõ megkapja a megítélt kreditpontot és diplomát nyomtathat ki. A kurzusok elvégzése térítés mentes, az akkreditációval járó költségeket a Fresenius Kabi Hungary vállaja magára. 11
Javaslat: Dipeptiven_adv_200909 Dipeptiven A TÚLÉLÉS FRESENIUS KABI Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 250 8371, Fax: 250 8372; Honlap: www.fresenius-kabi.hu E-mail: info@fresenius-kabi.hu Rendelésfelvétel: 250 8350 ESÉLYE