A balanszírozott volumenpótlás aktuális kérdései Molnár Anna SZINT 2010.11.11.-11.13.
Mit adunk a hypovolaemia korrekciójára, volumenpótlásra? Krisztalloidot és/vagy krisztalloid és kolloid oldatot kombinációban. Az ideális folyadék-és volmenpótszer kérdése továbbra sem eldöntött. Egyre több adat: A plazmapótszer alkalmazásánál figyelembe kell venni, hogy metabolkus eltérések idézhetők elő illetve előzhetők meg. Boldt J.The balanced concept of fluid resuscitattion. Br J Anaesth 2007;99:312-315
Az ideálisvolumenpótszer Jó volumen hatás A plazma ozmolalitása megtartott Nincs hatása a sav-bázis egyensúlyra Jól kontrolálható Gyors kiürülés kumuláció nélkül Minimális interakció egyéb anyagokkal Alacsony költség Jó tolerálhatóság BoldtJ, ed. Volume replacement. 1 st ed. Bremen: Uni-Med Science; 2004
Dilúciósacidózis normál (0,9%-os ) sóoldat=154 mmol/l Na + ÉS 154 mmol/l Cl - nagy mennyiségű adás mellékhatása: Hyperchloremia Base Excess Hyperchloremiás Dilutios Acidosis
Stewart egyenlet Constable PD, Anesth Analg 2003 Hyperchloremia SID Acidosis Hypoalbuminemia A tot Alkalosis SID = [ Na +, K+, ] [Cl -, Lact -, ] [ Alb -, Pi - ]* ph = pk 1 + log SID A tot /(1 + 10 pka -ph ) S. PCO 2
Prediction of dilutional acidosis based on the revised classical dilution concept for bicarbonate Slope = -1.03 S.Garella et al, Kidney Int., 1975, W. Lang et al, J Appl Physiol, 2005
Balanszírozott oldat Balanced solutions is used as a general term to describe different solutions with different electrolyte compositions close to plasma composition. They are neither physiological nor plasma-adapted
Plazma Balanszírozott kolloid (pl.hesra) oldat Na ( mmol/l) 137 147 130 K ( mmol/l) 3.6 5.4 5.4 Ca ( mmol/l) 2.2 2.6 0.9 Mg ( mmol/l) 0.8 1.0 1 Cl ( mmol/l) 94 111 112 Acetát ( mmol/l) - 27 Malát ( mmol/l) - - Bikarbonát ( mmol/l) 24 26 - Ozmolaritás mosmol/l 280 300 277 Koncentráció - 6% Molekulasúly kda - 130 Moláris szubsztitució - 0.42 ph ± 7.4 5.0 7.0 Bázisfölösleg (BEpot) -2.5 +2.5 +2.5
HES (hydroxyethylstrach) oldatok Besorolás, megkülönböztetés alapja: Koncentráció: hypooncoticus 3%-os oldat Isooncoticus 6% Hyperoncoticus 10% Molekulasúly: Alacsony,LMW-HES:70 kd Közepes, MMW-HES:130-260 kd Magas,HMW-HES> 450 kd Moláris szubsztitució arány (hydroxylatio aránya): Alacsony: 0,4-0,42 Közepes: 0,5 Magas: >0,5 C2,C6 szubsztitúció aránya Eredet: kukorica/burgonya Oldószer: balanszírozott/nem balanszírozott oldat
A HES oldatok tulajdonságai és hatásai a Koncentráció Magas 10% Alacsony 6% Eredeti molekulasúly (MS) Magas Közepes Alacsony Szubsztitució foka volumenre 450-480 kda 130-200 kda 40-70 kda Magas 0.6-0.7 Alacsony 0.4-0.5 C2:C6 arány Magas >8 Alacsony <8 A kezdeti volumen hatás a koncentráció és az ozmotikusan aktív molekulák számától függ A volumen hatás időtartama : in vivo Ms-tól, A molekulák konfigurációjától, (MS, C2:C6) az eliminációtól függ (vese) 3. generáció Treib J, Baron JF, Grauer MT, Strauss RG. Intensive Care Med 1999:25: 258-268 BoldtJ, ed. Volume replacement. 1 st ed. Bremen: Uni-Med Science; 2004
Nem balanszírozott vs. balanszírozott kolloid oldatok Mit mutatnak a vizsgálatok a sav-bázis eltérések, dilúciós acidózis tekintetében?
HES RCT, vizsgálati csoport (n=15) balanszírozott kolloid+krisztalloid oldat, kontrol csoport (n=15), nem balanszírozott oldat
Saline Balanced Balanced Saline
HES és coagulopathia HES hatása a véralvadásra: (elsősorban nagy mennyiségű adagolásnál) Dilutios coagulopathia Gátlás: Endothel sejtfelszín, trhombocyta aktiváció Von Willebrand faktor felszabadulás Fibrin polimerizáció Kozek-Langenecker et al., Anesthesiology, 2005
HES és coagulopathia Cassutt et al: Effects on coagulation of balanced (130/0.42) and nonbalanced (130/0.4) hydroxyethyl starch or gelatin compared with balanced Ringer's solution: an in vitro study using two different viscoelastic coagulation tests ROTEMTM and SONOCLOTTM. Br J Anaesth; 2010:105(3) 273-81 10 egészséges önkéntes vérének in vitro vizsgálata, nincs különbség a balanszírozott vs. Nem balanszírozott HES illetve a HES és a geletin oldattal végzett vizsgálatokban Boldt et al.(2007): Nagy hasi sebészeti beavatkozásoknál nem mérhető koagulációra gyakorolt negatív hatás.
Burgonya vs. Kukoricakeményítő hatása a véralvadásra 2 friss tanulmány igazolja, hogy a HES készítmények között nincs különbség a véralvadásra gyakorolt hatásban (6%HES 130/0.42 és 6%HES 130/0.4) Boldt, BJA 2009 60 szívsebészeti beavatkozás Nem volt különbség a vérveszteséget, váralvadási paramétereket, transzfúziós szükségletet és thrombocyta funkciót illetően Godier et al, Annales Françaises d Anesthesie et Reanimation 2009; 28S:S36 Nem volt különbség a koagulációs paraméterek között
HES és vesefunkció Számos vizsgálat bizonyította, hogy megelőző vesebetegség nélkül nem várható vesekárosodás, vesefunkció romlás izotóniás,gyorsan metabolizálódó készítmények esetén. Sakr et al.(br J Anaesth 2007): propektív multicentrikus vizsgálat 3000 ICU beteg, 130/0,42 HES használata mellett a vesepótló kezeléseket igénylő AKI száma nem nőtt. Izotóniás, gyorsan lebomló HES oldatok (MS<200kD,MS<0,5) adhatók a dózishatárok betartásával akut veseelégtelenségben. Ragaller et al. : Volume replacement in critically ill patients with acute renal failurej Am Soc Nephrol, 2001:17 A veseelégtelenség kialakulása szempontjából fokozottabban veszélyeztetettnek tekintett betegcsoportok (pl. szívsebészeti betegek) esetén is biztonsággal adagolhatók.
Cochrane adatbázis (2008): Bunn et al.:colloid solutions for fluid resuscitation(intervention Review) review of trials found there is not enough evidence to be sure that any particular colloid is safer than any other.
British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients GIFTASUP(2008) Recommendation 1 Because of the risk of inducing hyperchloraemic acidosis in routine practice, when crystalloid resuscitation or replacement is indicated, balanced salt solutions e.g. Ringer s lactate/acetate or Hartmann s solution should replace 0.9% saline,except in cases of hypochloraemia e.g. from vomiting or gastric drainage. Evidence level 1b
British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients GIFTASUP(2008) Recommendation 11 Hypovolaemiadue predominantly to blood loss should be treated with either a balanced crystalloid solution or a suitable colloid until packed red cells are available.hypovolaemiadue to severe inflammation such as infection, peritonitis, pancreatitis or burns should be treated with either a suitable colloid or a balanced crystalloid.ineither clinical scenario, care must be taken to administer sufficient balanced crystalloid and colloid to normalise haemodynamicparameters and minimiseoverload. The ability of critically ill patients to excrete excess sodium and water is compromised, placing them at risk of severe interstitial oedema. The administration of large volumes of colloid without sufficient free water (e.g. 5% dextrose) may precipitate a hyperoncoticstate. Suitable colloid or crystalloid for hypovolaemia: Evidence level 1b Administration of sufficient water: Manufacturers recommendations,evidence level 5
British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients GIFTASUP(2008) Fluid management in acute kidney injury (AKI) Recommendation 24 Based on current evidence, higher molecular weight hydroxyethylstarch (hetastarchand pentastarchmw 200 kda) should be avoided in patients with severe sepsis due to an increased risk of AKI. Evidence level 1b Recommendation 25 Higher molecular weight hydroxyethylstarch(hetastarchand pentastarchmw 200 kda) should be avoided in brain-dead kidney donors due to reports of osmotic-nephrosis-like lesions. Evidence level 2b Recommendation 26 Balanced electrolyte solutions containing potassium can be used cautiously in patients with AKI closely monitored on HDU or ICU in preference to 0.9% saline. If free water is required 5% dextrose or dextrose saline should be used. Patients developing hyperkalaemiaor progressive AKI should be switched to non potassium containing crystalloid solutions such as 0.45% saline or 4%/0.18 dextrose/saline Ringer s lactate versus 0.9% saline for patients with AKI1 Evidence level 1b Recommendation 27
Miért adhatunk balanszírozott HES oldatot? Pl. HESRa: Plasma-adaptált, balanszírozott, 3. generációs 6% HES 130/0.42/6:1 Ringer Acetát oldatban: Gyors és hosszú hatású volumen hatás Legmagasabb plazma clearance más 3. generációs HES oldatokhoz viszonyítva Nem halmozódik Nincs káros hatása a vesemőködésre Nem befolyásolja a váralvadást A Ringer acetát oldat minimálisra csökkenti a sav-bázis egyensúly zavarainak kialakulási esélyét Maximum napi adag: 50 ml/tskg vagy akár 4 Liter egy 80 kg-os páciens esetében
Összefoglalás, konklúziók: Nincs egyértelműen jó vagy rossz volumenpótszer, mindig a hypovolaemia okának ismerete és a beteg alapbetegségeinek figyelembevétele alapján döntsünk. További vizsgálatok folynak, szükségesek az egyértelmű, speciális betegcsoportokra is lebontott volumenresuscitatios ajánlások megfogalmazásához.
Köszönöm a figyelmet!