Egészségtudományi Közlemények, 6. kötet, 1. szám (016), pp. 79 87. BENIGNUS GÓCOS MÁJELVÁLTOZÁSOK DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKAI LEHETŐSÉGEI MR-VIZSGÁLATTAL NAGY ANDREA 1 PROF. DR. HARKÁNYI ZOLTÁN Összefoglalás: Egy elváltozás észlelésekor legfontosabb feladat jellegének pontos meghatározása. A jó- és rosszindulatú májelváltozások megkülönböztetése kihívást jelenthet a radiológusok számára, melyhez többféle radiológiai módszer áll rendelkezésre (UH, CEUS, CT). A mágneses rezonanciás képalkotás (MR) jelentős fejlődése miatt egyre nagyobb szerepet játszik a gócos májelváltozások pontos, noninvazív kimutatásában és karakterizálásában. Az újabb szekvenciák használata és a hepatocita-specifikus kontrasztanyagok alkalmazása megkönnyítheti egy kérdéses góc pontosabb karakterizálását. A pontos diagnózis felállításában, a már szélesebb körben elérhető MR-vizsgálatot egyre gyakrabban alkalmazzák. Atípusos megjelenésű góc vagy bizonytalan diagnózis esetén az elváltozás természete UH- vagy CT-vezérelt biopsziával tisztázható. Kulcsszavak: differenciáldiagnosztika, focalis nodularis hyperplasia, haemangioma, hepatocellularis adenoma, MR-vizsgálat BEVEZETÉS A képalkotó vizsgálatok széles körű használata által a detektált májelváltozások száma nőtt. A differenciáldiagnosztika igen nagy jelentőségű, hiszen meghatározhatja a további terápiás beavatkozásokat. Néhány gyakran előforduló benignus daganat meglehetősen sajátos képalkotó jellemzőket mutat, ennek ellenére megjelenésük jelentős átfedést mutathat. Továbbá egyes elváltozások atípusos képalkotó jellemzőkkel bírhatnak, ezáltal megnehezítik a differenciáldiagnosztikát. Kontrasztanyagos MR-vizsgálat során különböző fázisokban készült felvételeken látható halmozási minták (mint például gyűrűszerű halmozás, centrális heg, perifériáról való kimosódás) elváltozásra jellemzőek lehetnek. Ezen halmozási mintázatok ismerete segíthet beazonosítani a detektált gócokat a májban. A képalkotó eljárások specifitásának és pontosságának maximalizálásával a véletlenszerűen felfedezett májléziók esetében elkerülhetővé válhatnak a feleslegesen végzett biopsziák, ami által csökkenhet a beavatkozás utáni morbiditás és mortalitás előfordulása. MÁJELVÁLTOZÁSOK Haemangioma, focalis nodularis hyperplasia és hepatocellularis adenoma a három leggyakrabban előforduló szolid benignus elváltozás a májban. 1 OLKDA hallgató, Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar, Miskolc Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar, Alkalmazott Egészségtudományok Intézete, Miskolc
80 Nagy Andrea Prof. Dr. Harkányi Zoltán A haemangioma a leggyakoribb benignus szolid májelváltozás. Becslések szerint a populáció 0,4 10%-ában fordul elő. Bármely életkorban jelentkezhet, de többnyire 30 50 es kor között diagnosztizálják. Nőket sokkal gyakrabban érint, mint férfiakat, a férfi nő arány 1:5. Más elváltozással kombináltan is kifejlődhet, focalis nodularis hyperplasiában szenvedő betegeknél előfordulása magasabb, mint az általános népességben [1, ]. A focalis nodularis hyperplasia egy jóindulatú, lassú lefolyású tumorszerű állapot. Malignus átalakulása nem ismert. Előfordulási gyakorisága a lakosság körében 0,31 3% között van. Bármely nemben és életkorban előfordulhat, de leggyakrabban a 30 40 körüli nőknél alakul ki. Általában 1 10 cm méretű, de a szakirodalom említ 0 cm-nél nagyobb FNH-kat is [1, 3]. Ritka jóindulatú daganat a hepatocellularis adenoma, mely gyakran fordul elő nőknél, főleg fogamzóképes eikben járóknál. Mérete 1 30 cm között változhat (rendszerint 8 15 cm). Kialakulásában kockázati tényezői közé tartozik: a női nem, az orális fogamzásgátlók valamint az anabolitikus szteroidok szedése [1, 3]. MÁJ MR-VIZSGÁLATA A képalkotó protokollnak rövidnek, átfogónak és standardizáltnak kell lennie a reprodukálhatóság, az egységes képminőség és a diagnosztikai értékelhetőség miatt. Egy átfogó protokoll lehetővé teszi a parenchyma, érrendszer, valamint az epeutak értékelését is [4]. T1-súlyozott szekvenciák T1-súlyozott (T1W) képalkotásra rutinszerűen gradiens echo szekvenciát használunk. Többcsatornás phased-array tekercsek alkalmazásával a SGE szekvenciák felválthatják a hosszabb időtartamú módszereket, mint például a T1W spin echo (SE) szekvencia. SGE szekvenciákra jellemző a relatíve hosszú repetíciós idő (TR), ezt a jel-zaj arány (SNR) maximalizálása teszi szükségessé [5, 6]. T-súlyozott szekvenciák FSE szekvenciákat használunk T-súlyozott (TW) felvételek készítésére, mert jobb felbontást biztosítanak adott akvizíciós idő alatt, és elég rövidek légzésvisszatartásos vizsgálatok kivitelezéséhez. FSE szekvenciák meglehetősen érzéketlenek a szuszceptibilitásra, így a máj jelintenzitása kissé magasabb, mint a hagyományos SE felvételeken [5]. A máj ultragyors képalkotása true FISP/FIESTA szekvenciával végezhető el, ez egy erősen TW GRE impulzussorozat. Az akvizíciós idő körülbelül 10 mp, így lélegzés-visszatartás alatt képezhetjük le a teljes májat [7]. Kontrasztanyagos MR-vizsgálatok A kontrasztanyag alkalmazása lehetővé teszi többfázisú dinamikus posztkontrasztos felvételek készítését, ami hozzájárul a halmozási kinetika felméréséhez, és tük-
Benignus gócos májelváltozások differenciáldiagnosztikai lehetőségei MR-vizsgálattal 81 rözi az erezettséget és az áteresztőképességet. A dinamikus MR-vizsgálat a máj képalkotó protokolljának elengedhetetlen része, a nagyobb diagnosztikus pontosság miatt. Egy adott elváltozás különböző halmozási fázisaiban készített dinamikus felvételei szűkíthetik a differenciáldiagnózist. Továbbá a single-shot EPI lehetővé teszi perfúziós felvételek készítését a májról, 1- mp időközönként bólusban adott paramágneses kontrasztanyag adása után. A perfúzió-súlyozott felvételeken (T*-súlyozott képeken) a gadolinium kelátok negatív kontrasztanyagként viselkednek, ezáltal a halmozó gócoknak megfelelően jelcsökkenés látható. Az elváltozások detektálásának és karakterizálásának javítására számos MRkontrasztanyag áll rendelkezésre. Az extracelluláris kontrasztanyagok extracellulárisan az intersticiális térben oszlanak el. Ezek az ágensek paramágneses tulajdonságú gadolínium-kelátok. Rutinszerűen T1W felvételeket készítünk extracelluláris kontrasztanyag beadása után. A retikuloendotheliális kontrasztanyagokként a jelenlegi klinikai alkalmazás során szuperparamágneses vas-oxid (SPIO) részecskéket használunk. A SPIO részecskéket fagocitálják a macrophágok a szervezetben, de leginkább a Kupffer-sejtek. A legtöbb májdaganatban csökkent a Kupffer-sejtek száma, és nem mutatnak SPIO részecskefelvételt. A hepatobiliáris kontrasztanyagok paramágneses tulajdonságú mangán tartalmú vegyületek, amelyeket a működő hepatociták felvesznek, és az epel választódnak ki [7, 8, 9, 10]. MR-MEGJELENÉS Haemangioma A haemangiomák MR-vizsgálattal könnyen megkülönböztethetőek a malignus májelváltozásoktól a nagyon hosszú T relaxációs idejük miatt. Ebből következően a haemangiomák magasabb jelintenzitásúak a TW felvételeken, mint mást léziók. Általában éles határúak és belső homogenitást mutatnak. A 4 cm-nél nagyobb átmérőjű haemangiomák azonban gyakran heterogén jelintenzitásúak fibrózisnak, vérzésnek, trombózisnak, hialinizációnak és cisztás degenerációnak megfelelő területeken. Natív MR-vizsgálattal nem mindig lehet elkülöníteni őket a hypervascularis metastasisoktól, mert ezek TW képeken hyperintenzitást mutatnak. Extracelluláris Gd-os kontrasztanyag beadását követően többféle halmozási minta lehet látható az elváltozás méretétől függően. A kis haemangiomák (1,5 cm átmérő alattiak) többsége korai halmozást mutat az arteriás fázis során, vagy perifériáról való centrális betelődést a késői arteriás és portalis fázisokban. A következő halmozási mintába a homogénen halmozó haemangiomák tartoznak, melyeket így nehéz elkülöníteni a hypervascularisalt áttétektől, amelyek hasonló kontraszthalmozási tulajdonságokkal bírnak. Ezen elváltozások differenciáldiagnózisának felállításában TW és posztkontrasztos, dinamikus T1W felvételek együttes értékelése könnyíti meg és teszi biztossá a haemangioma diagnózisát. Míg a metastasisoknál megfigyelhető a kontrasztanyag kimosódása a perifériáról, ugyanez nem figyelhető meg haemangiomáknál.
8 Nagy Andrea Prof. Dr. Harkányi Zoltán 1. ábra Típusos megjelenésű haemangioma a) T1W, b) TW A haemangiomák általában nem tartalmaznak jelentős mennyiségű Kuppfersejteket vagy normális májsejteket, és ezért nem veszik fel a SPIO részecskéket vagy a mangán(ii)-ionokat. SPIO részecske tartalmú kontrasztanyag adása után a késői fázisú TW képeken a haemangiomák hyperintenzen ábrázolódnak, míg mangán tartalmú kontrasztanyag adása után a T1W képeken az akkumulációs fázisban a haemangiomák általában hypointenzen jelennek meg [6, 11]. Focalis Nodularis Hyperplasia Az FNH natív MR-felvételeken gyakran a májparenchymához hasonló jelintenzitású. A T1W képeken izointenz vagy enyhén hypointenz és a TW képeken izointenz vagy kissé hyperintenz megjelenésű a normál májállományhoz viszonyítva. A központi heg az esetek felénél-háromnegyedénél azonosítható, ami jellemzően hypointenz T1W képeken és hyperintenz TW képeken. A heg TW felvételeken való hyperintenzitása erek és epe ductulusok jelenlétének köszönhető. Jellemzően homogén halmozást mutat az artériás fázis során, majd (a centrális heg kivételel) izointenz a késői fázis során. A kontraszthalmozás során a heg hypointenz az artériás és portális fázis során, és kissé hyperintenz a késői fázisban. Atípusos FNH megjelenést jelent, ha a lézió heterogén, hyperintenz a T1W képeken, erősen hyperintenz a TW képeken, és ha a posztkontraszos felvételeken hypointenz a portális vagy késői fázisban. A T1W képeken megjelenő hyperintenzitás okai lehetnek különböző pathológiás változások, ideértve a zsírlerakódást, réz felhalmozódását, magas fehérjekoncentrációt, a vér bomlástermékeit vagy szinuszos dilatációt. Más atípusos jellemző lehet még a központi heg hiánya 3 cm-nél nagyobb góc esetén, heg hypointenzitás TW képeken, a heg hypointenzitása a késői fázisban kontrasztanyag befecskendezése után.
Benignus gócos májelváltozások differenciáldiagnosztikai lehetőségei MR-vizsgálattal 83. ábra Típusos megjelenésű FNH a) T1W, b) TW A dinamikus MR-rel nyerhetjük a legnagyobb diagnosztikai érzékenységű képeket a képalkotó technikák közül, különösen ha összehasonlíthatjuk natív T1W és TW felvételekkel. Ugyanakkor a magas frekvenciájú atípusos tulajdonságok nem minden esetben teszik lehetővé az FNH pontos karakterizációját. A késői fázisban készült TW képeken SPIO részecskék alkalmazása után az FNH jellemzően jelvesztést mutat a lézión belüli Kupffer-sejtek vas-oxid részecskék felvétele miatt. A jelvesztés mértéke a SPIO halmozásos TW képeken szignifikánsan nagyobb, mint más gócos májelváltozásnál, mint például a HCC-nél vagy a hepatocellularis adenománál. Azonban néhány FNH-ban a Kupffer-sejtek funkciója hiányozhat, ezáltal a jelvesztés mértéke is kisebb lehet [6, 11]. Hepatocellularis adenoma Az adenomák MR-megjelenése elég változatos. A legtöbb elváltozás heterogén jelintenzitású. Az adenomák többsége hyperintenz a környező májállományhoz képest a T1W felvételeken, és izointenz vagy hyperintenz a TW képeken. A T1W felvételeken fokozott jelintenzitású területek zsír és vérzés jelenlétét mutathatják, míg a csökkent jelintenzitás necrosist jelezhet. Az esetek egyharmadában megfigyelhető az adenomák körül egy T1- és TW felvételeken is hypointenz gyűrű, amely megfelelhet egy rostos toknak, mint amivel a HCC-k rendelkeznek. Dinamikus MR-vizsgálat korai arteriás halmozást mutathat, ami a nagy subcapsularis tápláló erek jelenlétére utal. A portális és késői fázisú felvételeken az adenoma általában izointenzen vagy enyhén hypointenzen jelenik meg, fokális heterogén hypointenz területekkel, amelyek necrosisnak, meszesedésnek vagy fibrózisnak megfelelnek. Az adenomák változatos megjelenése miatt a differenciáldiagnózis nehéz lehet. Az adenoma és FNH megkülönböztetésekor vérzés vagy zsír a lézión belül adenomára utal. Központi heg jelenléte FNH diagnózisát támogatja, különösen ha a heg hypointenz T1W képeken, hyperintenz TW képeken, és késői halmozást mutat kontrasztanyag adása után. Bizonyos esetekben azonban CT- vagy MR-vizsgálattal
84 Nagy Andrea Prof. Dr. Harkányi Zoltán nehéz lehet biztonsággal különbséget tenni adenoma és HCC között olyan betegeknél, akiknél krónikus májbetegség is fennáll [6, 0]. 3. ábra Nagyméretű adenoma a) T1W felvételeken csökkent jelintenzitású területeket tartalmaz b) postcontrastos T1W felvételeken fokozott jelintenzitásúak ezek a területek ANYAG ÉS MÓDSZER Vizsgálati anyagunk a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Központi Diagnosztikai Intézetének Radiológiai osztályairól származik. Beteganyagunk a 010. január 1. és 015. december 31. közötti időszakot fogja át. Kutatómunkánkat MR-vizsgálaton átesett és jóindulatú gócos májbetegséggel diagnosztizált betegek leleteit áttekintve végeztük, retrospektív elemzés módszerel. Az említett időszakot tekintve végül 130 beteg adatai voltak megfelelőek a kutatásunkhoz, melynek feltétele az volt, hogy a vizsgált 3 betegség (haemangioma, focalis nodularis hyperplasia vagy adenoma) valamelyikel diagnosztizálták a pácienst. EREDMÉNYEK A kutatás alá vont 130 betegből 91 nő és 39 férfi volt. A legfiatalabb beteg 6 hónapos, míg a legidősebb 8 es volt. Az átlagéletkor 45,64 volt. 30% 70% nő férfi 1. grafikon: Nem szerinti megoszlás
Fő Benignus gócos májelváltozások differenciáldiagnosztikai lehetőségei MR-vizsgálattal 85 A. grafikon alapján látható, hogy az elváltozások legtöbbször a 31 60 közötti pácienseknél fordulnak elő, mert a betegek 69%-a tartozik ebbe a csoportba. Ez alapján alá tudjuk támasztani a szakirodalomban foglaltakat mely szerint 30-50 közötti betegeket diagnosztizálnak a leggyakrabban a korábban részletezett betegségek valamelyikel. Haemangioma leggyakrabban az 51 60 közötti csoportot érintette (4 fő), focalis nodularis hyperplasia legtöbbször 1 30 es korosztálynál alakult ki (7 fő). Hepatocellularis adenomát főként 31 40 es betegeknél diagnosztizáltak (7 fő), ugyanennél a korcsoportnál mutattak ki legtöbbször egyszerre két elváltozást a májban (6 fő). 5 4 0 15 10 5 0 1 1 11 000 7 17 7 6 5 13 33 0-10 11-0 1-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 Haemangioma Életkor Focalis nodularis hyperplasia Hepatocellularis adenoma Kombináltan 6 4 0 11 3 111 1 1 0 0 00. grafikon: Életkor és elváltozás szerinti megoszlás A vizsgált időszakban leggyakrabban, 73 esetben (56,%) haemangiomát diagnosztizáltak a betegeknél. Ezt követte a focalis nodularis hyperplasia, amit 3 betegnél (17,7%) találtak. Adenomát alkalommal (16,9%) diagnosztizáltak. 1 esetben (9,%) fordult elő, hogy ezek a benignus szolid laesiók együtt fordultak elő. Ebből 7 alkalommal haemangiomához FNH társult, 3 betegnél haemangioma adenomával volt látható. Az elváltozások detektálásakor nagyjából fele-fele arányban fordultak elő solitaer (54%) és multiplex (46%) gócok a májban. Leggyakrabban a jobb lebenyben volt észlelhető elváltozás. Azonban a használt források egyike sem említi az elváltozások lebeny vagy szegmentum függését. A jobb lebenyi többség a lebeny méretéből adódik.
86 Nagy Andrea Prof. Dr. Harkányi Zoltán Ezt követően vizsgáltuk még az egyes gócok méretét. 33 góc méretét tanulmányoztuk, ebből 144 haemangioma, 5 focalis nodularis hyperplasia és 37 adenoma volt. A legkisebb biztonsággal karakterizálható elváltozás egy 5 mm-es haemangioma volt, a legnagyobb egy 13 mm-es FNH volt. A gócok átlagátmérője 4,0 mm volt. 70 64 60 55 50 40 30 0 10 0 4 5 5 18 18 1 11 5 8 1 1 011 Haemangioma Focalis nodularis hyperplasia Hepatocellularis adenoma 3. grafikon: Gócok méretbeli megoszlása A 130 beteg vizsgálatából 119 esetben (91,5%) lehetett biztos diagnózist megállapítani, míg 11 páciensnél (8,5%) a diagnózis megerősítése és a malignitás kizárása érdekében biopszia végzése vált szükségessé. Ezeket a beavatkozásokat 10 esetben feltételezett FNH vagy adenoma esetén végezték, melyek eredményei megerősítették a diagnózist. 1 esetben MR-kép alapján atípusos haemangioma diagnózisának bizonyításának céljából történt biopszia, aminek az eredménye malignus elváltozást jelölt meg. Összességében az MR-vizsgálat ma már megbízható eszköz a májelváltozások kimutatásában és karakterizálásában. Különböző szekvenciákat alkalmazva, pontos adatok nyerhetőek gócos májbetegségekről, ezek alapján tervezhető a betegek további ellátása. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Jelen munka a TÁMOP-4...B-15/1/KONV-015-0003 jelű projekt részeként, Széchenyi 00 program keretében az Európai Unió támogatásával, az Európai Szociális Alap társfinanszírozásával valósult meg.
Benignus gócos májelváltozások differenciáldiagnosztikai lehetőségei MR-vizsgálattal 87 IRODALOMJEGYZÉK [1] ALDRIGHETTI, Luca CETTA, Francesco FERLA, Gianfranco: Benign Tumors of the Liver. Springer International Publishing AG, 015. [] CASEIRO-ALVES, Filipe BRITO, Jorge ARAUJO, Antonio Eiras BELO- SOARES, Pedro RODRIGUES, Henrique CIPRIANO, Augusta SOUSA, Daniel MATHIEU, Didier: Liver haemangioma: common and uncommon findings and how to improve the differential diagnosis. European Radiology, 17 (007), 1544 1554. [3] REBOUISSOU, Sandra BIOULAC-SAGE, Paulette ZUCMAN-ROSSI, Jessica: Molecular pathogenesis of focal nodular hyperplasia and hepatocellular adenoma. Journal of Hepatology, 48 (008), 163 170. [4] MATOS, A. P. et al.: Focal liver lesions: Practical magnetic resonance imaging approach. World Journal of Hepatology, Vol. 7, No. 16 (015), 1987 008. [5] ROBINSON, Philip J. A. WARD, Janice: MRI of the Liver A Practical Guide. CRC Press, New York, 006. [6] SCHNEIDER, Günther GRAZIOLI, Luigi SAINI, Sanjay: MRI of the Liver Imaging Techniques, Contrast Enhancement, Differential Diagnosis. Springer-Verlag Italia, 006. [7] LENCIONI, Riccardo CIONI, Dania BARTOLOZZI, Carlo BAERT, A. L.: Focal Liver Lesions Detection, Characterization, Ablation. Springer-Verlag Mailand, 010. [8] FOWLER, Kathryn J. BROWN, Jeffrey J. NARRA, Vamsi R.: Magnetic Resonance Imaging of Focal Liver Lesions: Approach to Imaging Diagnosis. Hepatology, Vol. 54, No. 6 (011). [9] MANIAM, S. et al.: Magnetic resonance imaging: Review of imaging techniques and overview of liver imaging. World Journal of Radiology, Vol., No. 8 (010), 309 3. [10] GANDHI et al.: MR Contrast Agents for Liver Imaging: What, When, How. RadioGraphics, 6 (006), 161 1636. [11] HEIKEN, Jay P.: Distinguishing benign from malignant liver tumours. Cancer Imaging, 7 (007), 1 14.