A kpnya-, a gerinc- és a hasi trauma, valamint a plytraumatizáció gyermekgyógyászati ellátása Dr. Túri Sándr Szegedi Tudmányegyetem Gyermekklinika Izlált kpnya/agyi trauma Kpnya/agy traumának nevezzük a lágyrészek, az agy- és arckpnya csntjainak és/vagy az intracranium, különösen az agyállmány sérülését. Elsődleges és másdlags sérüléseket különböztetünk meg. Az elsődleges agyállmány- és érséríilés a traumával egyidejűleg alakul ki, és terápiásán nem beflyáslható. A másdlags sérülés jellemzője, hgy az idegrendszeri traumát követő ischaemia, hypxia, edema következtében létrejövő szöveti kársdás csak órák-napk múltán alakul ki és krai adequat kezeléssel esetleg megelőzhető, ill. mérsékelhető. Kpnyasérülések sztályzása skalpsérülések, kpnyatörések, állkapcs- és arcsérülések, psttraumás hematmák kpnyasérülés késői következményei Tünetek, leletek tudatzavar: a tudatzavar fkának megítélésében segítséget nyújt a részben életkrra adaptált Glasgw cma-skála vérzések (pápaszem haematma, fül), liqurcsrgás (rr, fül). egyéb neurlógiai zavark (paresis, görcsök, pupilla-eltérések), elégtelen spntán légzés, apne is felléphet, instabil keringés, akár shck is kialakulhat (pl. neurgén shck"). Kpnyatörések Vnalas törés: a gyermekkri kpnyatörések 20%-ában frdul elő. Leggyakrabban a parietális, ccipitális és frntális csntkn keletkezik. Szövődményei: subgalealis hematma, cephalhematma (lamina externa és a peristeum között) 126
Impressziói kpnyatörés: (az összes eset fele gyermekkrban frdul elő) leggyakribb a parietalis és a frntális csntn, az intracranialis szövődmény műtéti indikáció lehet. Szövődményei: kpnyaüri vérzés. Intracerebralis hematma neurlógiai kársdást kzhat. Fertőzéses szövődmény a krai ellátáskr 5%, 48 órán túli ellátás esetén gyakribb. Epilepszia: crtex sérülés esetén várható. Impressziós kpnyatörés, acut epidurális vérzés Bázis törés: a gyermekkri kpnyasérülések 5%-ában frdul elő. Elülső scala törésre utal: ansmia, peri rbitális hematma, rrflyás, vérzés, liqur flyás frntbasalis sérülések Kétldali bázistörés CT képe Középső scala törés: haemattympann, halláscsökkenés, facialis paresis, fülflyás vagy vérzés, liqur flyás, laterbasalis törés. Izlált rbita tető sérülés: kisgyermekkrban keletkezhet. 127
Acut hátsó scala epidu ralis vérzés Glasgw cma-skála A pntzás a következők szerint történik: Szemnyitás 4 spntán 3 felszólításra 2 fájdalm ingerre 1 egyeltalán nem nyitja Verbális válasz > 24 élethónap 5 érthető, rientált 4 zavart, összefüggéstelen, dezrientált 3 inadéquat, teljesen értelmetlen 2 érthetetlen hangkat ad 1 nincs verbális válasz < 24 élethónap 5 fixál, tekintetével követ, nevet 4 biznytalanul fixál és követ tekintetével, nem a szituációnak megfelelően nevet, biznytalanul ismer fel ismerős személyt 3 csak átmenetileg ébreszthető, nem eszik/iszik 2 mtrs nyugtalanság, de nem ébreszthető 1 mély cma, a környezettel semmi kapcslat; vizuális, akusztikus,szenzrs ingerre nincs mtrs ingerválasz Mtrs válasz 6 felszólításra aznnal reagál 5 a fájdalmingerre célztt elhárító mzgás 4 céltalan mzgásk fájdalmingerre 3 fájdalmra flexió mind a négyvégtagn 2 fájdalmra extenzió mind a négyvégtagn (decerebrációs tartás) 1 fájdalmingerre nincs mtrs válasz Az rvs teendői Az alapvető életműködések megítélése (tudatállapt, légzés, keringés) Priritást élvez az artériás hyptensí (idősebb gyermekben <90 Hgmm) és/vagy hypxia (apne; cyansis) elkerülése, i!l. megszüntetése. 128
Glasgw cma-skála <7 súlys kpnya-agyi sérülést jelent. Ilyenkr a szemét nem nyitja, nincs verbális reakció, és nincsenek fájdalm kiválttta célztt mzgásk. Aznnal rtrachealis intubálás. A tubus mérete megfelel az rrnyílás nagyságának. Kpnya/agyállmány sérülés esetén intubáciőkr minden esetben gndlni kell a nyaki gerincszlp sérülésének lehetőségére is; a fejet ne hajtsuk 10-15D-náI nagybb mértékben hátra. Mélyen eszméletlen gyermek előzetes medikáció nélkül is intubálható. Szükség esetén cnictmia (cricthyridtmia) pl. súlys arcsérülés (pl. Melker-féle sürgősségi cricthyrtmia szet 3,5 mm). Enyhe hyperventilációt létrehzó lélegeztetés Fi0 2 : 1,0. A lélegeztetés frekvenciája: iskláskrúak: 20/min, kisgyermekek: 24/min. P E E P 5 vizem. Perctérfgat: a nrmális egy-másfélszerese (a mellkas jól láthatóan mzg/emelkedik). (Megjegyzés: Legyünk óvatsak a hyperventilációval! 35 Hgmm alatti p C 0 2 már kórs lehet; az 5 vízcm-nél magasabb PEEP növelheti a kpnyaüri nymást!) Keringés stabilizálása Cél: az életkrnak megfelelő vérnymásértékek elérése (idősebb gyermekek artériás középnymása >70-90 Hgmm, CVP: 5-15 vizem). Kezdetben: Vlumen: az aktuális keringési visznyktól függően 5-10-20 ml/kg Ringeriaktát, ill. fizilógiás NaCl + 10% glukóz, vagy 6% HAES *. Amennyiben vlumenadásra nincs váltzás és nem ismert a vérzés helye Dpamin cseppinfúzió (5-20 mg/kg/min). Orális gymrsznda Fektetés: Stabil keringési visznyk mellett a felső testfél 20-30 -ra feltámasztva. A fejet hmkzsákkal középállásban fixálni. A nyaki gerincsérülés lehetőségére gndlni kell. Agyedema prfilaxisa Dexamethasn 2 mg/kg iv. Görcsök esetén Diazepam 0,1-0,3 mg/kg iv. vagy Phenbarbital 15-20 mg/kg iv. Glasgw cma-skála >7 A beteg legalább a szemét nyitja, fájdalmingerre célzttan védekezik. Vénás kanül behelyezése Fenntartó cseppszámú infúzió (pl. Ringer-1 aktát). Fektetés. Ha nem áll fenn a nyakcsiglyák sérülésének gyanúja, akkr a felső testfelet 20-30 - ra megemelve ldalra fektetés. Szrs megfigyelés (tudatállapt, légzés, keringés) Intubálás: Légzészavar esetén. Ha súlys arc-, nyak-, mellkassérülés áll fenn. Ha a keringés instabil (systlés tensi a nrmális értéknél 20 Hgmm-rel alacsnyabb). A szállítás idejére a beteg biztnsága érdekében. Az intubáció srán alkalmaztt gyógyszerek: 129
Atrpin 0,01 mg/kg iv. Thipenta! 3-5 mg/kg iv.. vagy Ketamin 1,0-2,0 mg/kg iv. Diazepam, ill. midazlam 0,1 mg/kg iv. Izmrelaxánsk Succinylchlin 1,0-2,0 mg/kg iv. vagy Curare 0,1-0,2 mg/kg iv. (Nrcurn *). Minden kpnya-, agysérülést szenvedett gyermek kórházba szállítandó! A neurtraumatlógiai ellátást is nyújtani tudó, intézménybe történő szállítás szakképzett személyzettel történjen. Gerincvelő' sérülés Gyermekkrban a gerincvelő sérülések többsége közlekedési baleset, vagy magasból leesés következménye. Minden súlysan sérült, különösen a kpnya/agy sérült gyermeknél gndlni kell a nyaki gerincsérülés lehetőségére. A gerincsériilt gyermekek mintegy 60%-a még napjainkban is meghal! A kpnya/agy traumáhz hasnlóan a gerincvelő sérülésnél is primer (akut harántlaesi), vagy órák-napk után (csökkent perfúzió következtében) kialakuló szekunder kársdás jön létre. Gerincsérülések sztályzása (az instabilitás fkzatai szerint) I. fkú instabilitás= mechanikus instabilitás II. fkú instabilitás = neurlógiai instabilitás III. fkú instabilitás = mechanikai és neurlógiai instabilitás I. Stabil törések: jó prgnózisúak a csiglyatestek remdellatis képessége és az intercrpralis rések megtartttsága miatt II. Instabil törések: a szalagsérülés következményes dislcatival és/vagy defrmitással jár neurlógiai kársdás (gerincvelő-, cauda-, ideggyök sérülés) A sérülés mechanizmusa szerint: I. kmpressziós törés II. rbbanáss burst" törés III. biztnsági öv, seat beit" sérülés IV. dislcalt törés A gerincsérülések gyermekkri sajátsságai Az összes gerincérülések 5-20%-a a gyermekkrra esik. Az összes gyermekkri gerinc sérülés 50-70%-a a felső nyaki gerincszakaszn 130
(C0-1II) frdul elő. Ezt követi a thraclumbalis átmenet, majd a háti, ágyéki és alsó nyaki szakasz. A nyaki gerincen hyperflexiós-extensiós-distractis törés a gyakribb. A háti és ágyéki gerincen axialis kmpressziós, distractiós sérülések frdulnak elő. 10 éves kr alatt a hyperflexiós traumára discligamentaris sérülés jellemző. 6-15 év között a csntsérülések gyakrisága nő. Gyermekkrban (főleg 0-9 év) súlys neurlógiai tünetek lehetnek a gerincszlp radilógiai elváltzása nélkül. Ennek ka a gerincvelő átmeneti kmpressziója után kialakult érspazmus és ischemia. Csecsemőkrban és a 8 évnél fiatalabb gyermekekben az esetek többségében a nyaki gerinc C3 feletti szakasza; a 8-12 éves gyermekekben elsősrban a nyaki gerinc alsó szakasza, vagy a thraclumbalis átmenet sérül. Tünetek: Spntán trkfájdalm, nymásérzékenység a nyak területén, paresthesiák (égő érzés az ujjbegyeken és a tenyéren, süketség érzése), érzéskiesések, gyengeség/bénulás (pl. quadriplegia). Dcnis I. kmpressziós törések. 1/1: törés a frntális sikban, 1/2: felső első zárólemez törése, 1/9: alsó elülső zárólemez törése, 1/4 mindkét zárólemez törése 1/1 1/2 1/3 1/4 Denis II. rbbanáss burst törések II/l: mindkét zárólemez többszörös fracturája, a törd arabk a spinális tér felé mzdulnak, II/2: a felső zárólemez törik a hátsó fal a spinalis térbe nymul, II/3 Az alsó zárólemez törik és a hátsó fal alsó része a spinalis térbe nymul, II/4 Kmpressziós rtatiós törés, II/5 kmpressziós-iateralis flexiós törés 131
Denis III. biztnsági öv, seat beit sérülések. III/l: Change törés, 111/2: discligamentalis sérülés egy szinten, m / 3 : csntés szalagsérülés két szinten, I1I/4: discligamentalis sérülés két szinten IV. dislcalt törések IV/1: flexiós-rtátiós dislcalt törés, ÍV/2: nyíráss dislcalt törés, IV/2A: kisizületi törés, IV/2B: discligamentalis kisizületi luxatióval, IV/3: flexiósdistractiós dislcalt törés fv/ia IV/1B IW2A Az egyes izmk segmentals Spinalis szegment C3-C5 C5-C6 C7- C8 C8 -Thl L2-L4 L4-L5 IV/2B innervációja Izm diaphragma biceps brachii triceps brachii mély ujjhajlitôk quadriceps femris tibialis anterir IV/3 Funkció légzés könyökízület flexió könyökízület extensi marklás, ökölzárás térdízület extensi bkaízüiet drsalflexi Tünetek A kmplett laesi esetén végtagi reflexkiesés és csökkent izmtónus a laesi alatti területen; inkmplett laesióban a végtagkn élénk, saját hyperaktiv reflexek és pzitív Babinszky-tünet. Priapismus. A idegrendszeri tünetek esetleg csak megkésve jelentkeznek (30 perc-4nap). Kényszertartás (trticllis). Gerincszlp megtöretése. Shck/bradycardia ("spinalis shck") T6 feletti kmplett laesi esetén. A C5-től cranialisan bekövetkező sérüléskr kiesik a rekeszlégzés. Légzésbénulás. Az rvs teendői Kétség esetén, különösen ha a kpnya/agysérülést szenvedett gyermek eszméletlen és neurlógiai kiesési tünetek észlelhetők, vagy a gyermek a nyakn, ill. a nyaki gerinc területén fellépő fájdalmról panaszkdik, a beteget minden esetben úgy kell kezelni, mintha a gerinc nyaki szakasza sérült vlna! 132
Legfntsabb szabály: a gerincszlp rögzítése A nyaki gerincet és a fejet neutrális pzícióban kézzel flyamatsan rögzíteni kell. A nyaki gerinc szekunder trsiójának elkerülése. Ha a fejen bukósisak van, amíg kielégítő légzés észlelhető, a sisakt nem szabad eltávlítani. Az alapvető életműködések ellenőrzése: légzés, keringés, tudatállapt. Rövid neurlógiai vizsgálati pl. érzés és spntán mzgás a végtagkban) Adtt esetben flyamats maszks és ballns lélegeztetés. Ha kell, légzési elégtelenség esetén a fej flyamats manuális rögzítése mellett, kíméletes rtrachealis intubáció. Shckterápia Adtt esetben újraélesztés. Figyelembe kell venni, hgy a mtrs és szenzrs zavarban szenvedő gyermeknél nehéz a mellkasi és a hasi sérülések felismerése. Ha a mzgatás elkerülhetetlen, akkr a gyermeket egyidejűleg több személy tálcafgással emelje fel, miközben egy másik személy enyhe húzással a fej neutrális pzícióját biztsítja. (C1-C3 sérülésekr a fejet nem szabad meghúzni). A lehetőleg rázkódásmentes kórházba szállítás srán a beteget kemény aljzatn lapsan hátn fektetjük, a fejet megbízhatóan fixáljuk (pl. ragtapaszcsíkkal, hmkzsákkal, kézzel). Az első 8 órán belül (csak 13 évesnél idősebb gyermekeknél történt összehasnlító vizsgálat) methylprednisln 30 mg/kg iv.i5 perc alatt blusban, ezt 45 perc múlva 23 óra időtartamú 5,0 mg/kg/óra ütemű cseppinfúzió követi. Tmpa hasi trauma Tmpa hasi traumának nevezzük a hasfalat és a hasüregen belüli szerveket érő tmpa erőbehatást (gyermekkrban leggyakrabban a lép érintett; de sérülhet a máj; a hasnyálmirigy; a vesék; a nymbél; a húgyhólyag is). A diagnózist nagyn megnehezítheti, hgy a tmpa hasi sérülés gyakran plytraumatizáció részét képezi (lásd plytrauma). Ha intraabdmínalis szerv sérül, akkr vérzés (többnyire aznnal), vagy peritnitis (a legtöbb esetben 6-2 4 óra után), ill. ezek kmbinációja lép fel. Tünetek Sápadtság/tachycardia. Fájdalm. Nymásérzékenység/ défense musculaire". Puffadt has. Peritnealis jelek: hiányzó, ill. megszűnt bélhangk, a has betapintása utáni elernyedéskr hirtelen fájdalm, Suffusiók a hasfaln, Keréknymk, Biztnsági öv nyma a bőrön, Vér a gymrtartalmban, vizeletben, székletben, Fájdalm a bal vállban lépsérüléskr, ill, a jbb vállban máj sérüléskr, Megmagyarázhatatlan vérnymásesés, vagy hypvlaemiás shck egyéb jelei. 133
Az rvs teendői Az alapvető életműködések megítélése. Egyéb sérülések kizárása. Szükség esetén a vlumenvesztés pótlása (lásd plytrauma). Szükség esetén xigén, ill. intubáció/lélegeztetés. Fájdalmcsillapítók kellő időben történő, "krai" alkalmazása (pl. Nubain, Ketamin. Gymrsznda bevezetése (transnasaüsan) (gymrtartalm eltávlítása, esetleges vér kimutatása). A létfntsságú funkciók ellenőrzése és a szállításhz szükséges feltételek biztsítása. Plytrauma Plytraumának nevezzük több testrész vagy szerv egyidejű sérülését, amelynek srán legalább egy sérülés, vagy a sérülések kmbinációja életveszélyes. A plytraumatizált gyermekek kb. 75%-ának súlys kpnya/agyi, kb. 15%-ának hasi, kb. 25%-ának mellkasi traumája, és mintegy 90%-ának végtagsérülése is van, Vezető tünetek Cmáig terjedő eszméletlenség. Légzésleállásig terjedő légzési elégtelenség. Instabil keringés akár haemrrhagiás/traumás shck. Haemrrhagiás shck súlyssága A vérvlumen (VV) nrmális értéke: 75-85 ml/kg Vérveszteség Bőr Tudatállapt Légzésszám Szívműködés frekvencia Pulzus Kapilláristelődés Vérnymás I. fkú VV 10-15%-a rózsás; meleg aggódó/félénk életkrnak megfelelő 10-20%-kal >életkri perifériásán jól tapintható nrmális (2 s) életkrnak megfelelő II. fkú VV 16-25% -a márványztt; hűvös zavart 35-40/min > 150/min perifériásán rsszul tapintható elhúzódó életkrnak megfelelő Haemrrhagiás shck súlvssága A vérvlumen (VV) nrmális értéke: 75-85 ml/kg Vérveszteség Bőr Tudatállapt Légzésszám Szívműködés frekvencia III. fkú VV 26-39%-a márványztt, sápadt; hűvös apathiás 35-40/min > 150/min IV. fkú VV >40%-a sápadt, cyanticus; hűvös cmatsus > 40/min; esetleg apne» 150/min 134
Pulzus perifériásán filifrmis, centrálisán filifrmis, alig tapintható alig tapintható Kapilláristelödés elhúzódó elhúzódó Vérnymás csökkent nagyn alacsny Fájdalmcsillapítók Ketamin : 0,5-1,0 mg/kg iv. vagy Fentanyl: 0,003-0,007 mg/kg iv. vagy Mrphin: 0,05-0,1 mg/kg iv. Nubain 0.1-0.3 mg/kg Az előzetesen telefnn tájékztattt, sérült beteg mindenre kiterjedő akut ellátását biztsító kórházba történő szállítás. A szállítás srán megszakítás nélkül flytatni kell a beteg szükséges ellenőrzését és kezelését (ventiláció, keringés!) Az rvs teendői Gyrs tájékzódó vizsgálat Tudatállapt/légzés/keringés. Thrax/abdmen. Légutak/légzés Rövid idejű ventil-maszks lélegeztetés Or-trachealis intubáció A tubus nagysága az rrnyflás nagyságának feleljen meg. Gndlni kell a nyaki gerinc sérülésének lehetőségére, a mandíbula subluxálásával biztsítani kell a szabad légutakat; a fejet ne hajtsuk 10-15 -t meghaladó mértékben hátra; egy személy minden esetben fixálja a fejet és a nyaki gerincszlpt. A mélyen eszméletlen gyermek premedikáció nélkül is intubáiható. Intubációkr alkalmaztt gyógyszerek Atrpin: 0,01 mg/kg iv. Ketamin : 1,0-2,0 mg/kg iv. Diazepam: 0,1 mg/kg iv. Succinylchlin : 1,0-2,0 mg/kg iv. Lélegeztetés Fi02:l,0, Lélegeztetési frekvencia iskláskrúaknái: 20/min, kisgyermekeknél: 24/min. PEEP: 5 vizem. A percventiláció kpnya/agy trauma esetén a nrmális (kell) értéknek egymásfélszerese legyen, ilyenkr jól látható a mellkas kifejezett emelkedése. A kezelés megkezdésekr (a shck "súlyssági fkától" függően): gyrs ütemben 20-30 ml/kg Ringer-laktát vagy fizilógiás NaCl. 135
Amennyiben a shck tünetei váltzatlank: Az előbbi flyadék ismétlése {adtt esetben 10-20 ml/kg 6% HAES * is), szükség esetén transzfuzió. Centralis vénás nymás (CVP) 5-15 vizem között legyen. A kezelés célja: jól tapintható perifériás pulzus; a vérnymás növelése az életkrnak megfelelő értékre. Ezt követően: fenntartó ütemű infúzió EKG-elektródk felhelyezése A trauma tvábbi, különösen mellkasi következményeinek (feszülő pneumthrax!) megállapítása, figyelembe vétele és ellátása Fej Kpnya/agyi sérülés (tudatállapt megítélése a Glasgw cma-skála segítségével). Gerinc (lásd gerincvelő-sérülés) Mellkas Pneum-, haematthrax. Brdatörések. Rekeszruptura. Szfvcntusi. Artaruptura (esetleg pleuraüreg drenálás). Abdmen (lásd tmpa hasi trauma) Hasi szervek rupturája következtében intra- és retrperitnealis vérzések. Végtagk/medence Törés rögzítése, nyugalmba helyezés. Tvábbi teendők Lehűlés megelőzése Gymrsznda behelyezése Külső vérzés ellátása (pl. keskeny nymókötés) Tartós kanülök Több nagylumenü vénás kanül behelyezése (legalább l-l kanül a testfélbe); 6 évnél fiatalabb gyermeknél sikertelen "vénázási intrassealis kanül bevezetés. felső és az alsó kísérlet" esetén Shck kezelése Rssz systemás perfúzió, de még nrmális tensi esetén a keringés stabilizálása ("kmpenzált" shck) <1-11. fkú shck; az akut vérvesztés kevesebb mint a vérvlumen 25%-a). A terápia megkezdésekr: blusban 20 ml/kg Ringer-laktát, ül. fizilógiás NaCI+ 10 % glukóz. Váltzatlan tünetek esetén: az előbbi flyadék ismétlése (adtt esetben 10 ml/kg 6% HAES * is). 136
A kezelés célja: jól tapintható perifériás pulzus elérése; az életkrnak megfelelő határértékeken belüli vérnymás biztsítása. A keringés stabilizálása kifejezett shcktünetek esetén (IH-IV. fkú shck; az akut vérvesztés meghaladja a vérvlumen 25%-át), tehát - az artéria radialis vagy femralis pulzáció alig vagy egyáltalán nem tapintható, - a tensi a nrmálisnál alacsnyabb (általáns szabály: első életévben 80 Hgmm; 2. életévben 80 Hgmm + életévenként 2 Hgmm) - és a beteg kifejezetten sápadt. 137