Az MRSA infekciók jelentısége Székely Éva Szent László Kórház SE ÁOK Infektológiai Tanszéki Csoport 14. Országos Antibiotikum Továbbképzı Tanfolyam Siófok, 2008. november 27-29.
Micrococcus, which, when limited in its extent and activity, causes acute suppurative inflammation (phlegmon), produces, when more extensive and intense in its action on the human system, the most virulent forms of septicæmia and pyæmia 1844-1929 Sir Alexander Ogston 1882.
Agenda Mi a jelentısége a S. aureus infekcióknak? Mi a jelentısége a meticillin rezisztenciának?
S. aureus infekciók jelentısége Egyik leggyakoribb kórokozó mind az otthon szerzett/kezdıdı, mind a nozokomiális infekciókban Gyakorisága, szövıdményes lefolyása növekszik, éppen a fejlıdı egészségügyi ellátás következtében
S. aureus bakterémiák gyakorisága kórokozó E. coli S. aureus S. pneumoniae Klebsiella spp. P. aeruginosa viridans streptococcus CNS HA / CA HA = CA HA > CA, 2:1 CA > HA, 10:1 HA > CA, 3:1 HA > CA, 10:1 CA > HA, 3:1 HA > CA, 20:1 % 29 19 13 7 5 4 4 AIM 2005.
S. aureus bakterémiák gyakorisága kórokozó HA / CA % CAB n=2524 E. coli S. aureus S. pneumoniae Klebsiella spp. P. aeruginosa viridans streptococcus CNS HA = CA HA > CA, 2:1 CA > HA, 10:1 HA > CA, 3:1 HA > CA, 10:1 CA > HA, 3:1 HA > CA, 20:1 29 19 13 7 5 4 4 S. aureus HAB n=468 AIM 2005. Shorr A.F. Crit Care Med 2006;34:2588.
S. aureus infekciók gyakorisága SSI S. aureus 30,4% E. coli 14,8% minden más <10% ITO-n szerzett pneumónia S. aureus 16,5% P. aeruginosa 16,4% minden más <8% pl. E. coli 6,9% ITO-n szerzett BSI CNS 29,2% S. aureus 13,1% enterococcus 10,2% minden más <7% HELICS 2000-2003.
Az infekciók gyakoriságának oka Jelentıs mértékő kolonizáció Emberben orrnyálkahártyán 20% állandó hordozó 60% átmeneti hordozó = egy adott idıpillanatban az emberek fele S. aureus orrhordozó bırön Környezetben A nem spórás baktériumok között a legellenállóbbak közé tartoznak beszáradt gennybıl, kontaminálódott környezetbıl fél év után is kitenyészthetı
Az infekciók gyakoriságának oka A kolonizációt és invazivitást lehetıvé tevı virulenciafaktorok Adhézió endocarditis, osteomyelitis, protézis és katéterinfekciók MSCRAMM: clumping faktor, fibronectinkötı fehérje, csont sialoprotein-kötı fehérje Perzisztálás relapszusok, késıi infekciók biofilmképzés, small-colony variants, intracelluláris perzisztálás
Az infekciók gyakoriságának oka A szervezet védekezésének megkerülése/károsítása invazív bırinfekciók, nekrotizáló pneumónia, tályogok protein A, leukocidinek (PVL), tok poliszaharid Szöveti invázió szöveti destrukció, metasztázisok proteázok, lipázok, nukleázok, foszfolipáz C, elastáz Exotoxinok ételmérgezés, TSS, SSS??? enterotoxinok, TSST-1, exfoliativ toxin A, B coaguláz, ACME, bacteriocin
A S. aureus virulenciája agr = quorum-sensing rendszer: a virulenciafaktorok termelését regulálja
S. aureus infekció kialakulása Az esetek nagy hányadában az infekció forrása maga a kolonizált beteg az infekciók >85%-ban genetikai egyezés mutatható ki a kolonizáló törzzsel orrhordozók esetében az infekció kialakulásának valószínősége különbözı beavatkozások során 2-4-szeres ugyanakkor a letalitás alacsonyabb = a kolonizáció némi protektív immunitást ad
S. aureus infekció kialakulása Behatolás a sérült barrieren (bır, nyálkahártya) keresztül Lokális invázió, megtapadás Metasztatizálás Kezelés Perzisztálás Relapszus
S. aureus infekciók jelentısége Bakterémia Elıfordulás kb. 30/100.000/év Letalitás ~30% Endocarditis Bakterémia 25%-ában
Összefoglalás A S. aureus infekciók igen gyakoriak Hajlamosak szövıdményes lezajlásra Gyakran okoz bakterémiát Bakterémia mellett gyakran alakul ki endocarditis Hajlamos relapszusra
Agenda Mi a jelentısége a S. aureus infekcióknak? Mi a jelentısége a meticillin rezisztenciának?
c om A S. aureus rezisztenciájának alakulása S. aureus penicillin methicillin PR S. aureus 1950 s 1970 s 1990 s VRE MRSA v an VRSA 2002 n y ci VISA hvisa 1997
Meticillin rezisztencia kialakulása és következménye SCCmec (staphylococcal cassette chromosome) akvirálása (CNS-tıl?) tartalmazza a meca gént, mely felelıs a PBP2A megjelenéséért A PBP2A-hoz a béta-laktám antibiotikumok nem tudnak kötödni HA-MRSA esetén egyéb antibiotikumokkal szembeni rezisztencia CA-MRSA esetén SCCmec IV egyéb csoportba tartozó antibiotikumokkal szemben nincs rezisztencia
Néhány szó a CA-MRSA MRSA-ról Egészségüggyel összefüggésbe nem hozható emberekben okoz betegséget gyakran fiatal, egyébként egészséges embereken (gyerekeken, sportolókon stb.) Általában nagyobb virulenciát mutat, mint a HA- MRSA Nagyobb virulenciáját a PVL-nek tulajdonítják elsısorban??? Invazív bırfertızéseket, nekrotizáló pneumóniát okoz Gyakran nem az orrnyálkahártyán kolonizál Elıfordulása Magyarországon: 13 db (2004-2005) Ungvári A. és mtsai
MRSA elıfordulása Magyarországon 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Invazív infekciók 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 MSSA 287 376 730 850 868 874 920 MRSA 14 37 128 170 215 283 279 EARSS
MRSA elıfordulása Magyarországon 2007. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ambuláns kórházi invazív ITO MSSA 17256 11375 1036 1756 MRSA 1043 2861 320 630 www.oek.hu
Invazív MRSA infekció Európában
Mi a baj az MRSA-val 1,5-2x magasabb halálozás a vancomycin kevésbé jó staphylococcus ellenes szer, mint a penicillinek a helyes kezelés gyakrabban késlekedik hosszabb kórházi ápolás magasabb kezelési költség benne az izolálás költsége (és benne kéne legyen a több ápoló költsége) több vancomycin/teicoplanin alkalmazás újabb rezisztencia indukálás
Mi a baj az MRSA-val To date no compelling evidence that MRSA, in general, is more virulent than MSSA. Although this issue remains unresolved, invasive MRSA is associated with greater costs and limited treatment options Az MRSA hordozó beteg bármilyen jellegő eü. ellátása is jelentıs többletkiadást jelent. Gordon and Lowy CID 2008;46(suppl 5):350
MRSA érzékenysége Magyarországon 2007. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 oxacillin ciproffloxacin erythromycin clindamycin cotrimoxazol v ancomycin MRSA www.oek.hu
Összefoglalás S. aureus infekcióval a mindennapi gyakorlatban gyakran számolni kell, az esetek jelentıs részében ez nem megelızhetı (kézmosás!) Amennyiben az infekció MRSA-val következik be annak komoly következményei vannak a betegre és az ellátóra nézve egyaránt.