Újraélesztés (kórházon kívül és kórházon belül) Rudas László 2016 november 21, Szeged
Kórházon belül és kórházon kívül
OHCA a helyszínen
A fejlődés, (illetve annak hiánya) 30 years! Sasson C et al Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3:63-81.
- Szemtanú - Laikus CPR - VT/Vfib az első EKG - ROSC (implicit módon minőség!) Túlélés Sasson C et al Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3:63-81.
Az első ellátás fejlődését meghatározó elméleti ismeretek
A szívhalál első percei MRI felvételek 30 másodpercenként Chamberlain D et al., Resuscitation 2008;77:10-15.
A szív saját vérellátása Aorta gyök Epicardialis coronaria Capilláris artária Capilláris véna Nagy szív véna Sinus coronarius Jobb pitvar Coronaria perfusios nyomás (CPP) A szívmegállást követő 5 percen belül 0-ra csökken
Coronary Perfusion Pressure and Resuscitation (100 beteg adatai!) küszöb Paradis NA et al JAMA 1990;263:1106-1113
A kompresszió-szünetek hatása: Képzett újraélesztők a 15:2 sémával aorta jobb pitvar Berg RA. Circulation 2001;104:2465-2470.
Az inkomplett mellkas-felengedés hatása a mellűri nyomásra
Az elméleti ismeretek átültetése a gyakorlatba
-Az újraélesztés ABC-je túlhaladottá vált (jelenleg ACB) - A mellkaskompresszió szerepe nagyon megnőtt - 30:2 arány a szakembernek - folyamatosan rövidülő kompresszió-nélüli szakaszok - csak kompressziós protokoll a laikusnak - Az AED használat világszerte terjed - Az újraélesztés minőségét egyre több eszközzel monitorozzuk
A kompresszió frekvenciájának monitorozása AED-ből kinyerhető Információ (impedancia-változás alapján) Pauzák Frekvencia Arányok
Chest Compression Fraction Determines Survival in Patients With Out-ofHospital Ventricular Fibrillation A Chest Compression Fraction (CCF) a kompresszióval töltött idő százalékos aránya azon periódusokban, amikor egyébként nem volt a betegnek spontán keringése. A kompresszió folyamatosságát jellemezhetjük CCF kategóriákkal, (0-20%-tól 80-100%-ig alcsoportokkal) Christenson J Circulation 2009;120:1241-1247. terjedő
Chest Compression Fraction Determines Survival in Patients With Outof-Hospital Ventricular Fibrillation - ROC konzorcium adatbázisa 2005 és 2007 között - Minden OHCA eset shockolható ritmussal - Csak az volt bevonható akinél mellkaskompresszióval kezdtek - Automata defibrillátorokból letöltött EKG és impedancia jelek - 14090 OHCA 3170 VT/VF 506 eligable Christenson J Circulation 2009;120:1241-1247.
A legmakacsabb pauzának a perishock pauza bizonyult
Kapnográfia az OHCA korai ellátásában
A perctérfogat és a CO2 leadás újraélesztés során Mellkaskompressziókkal a normális perctérfogat 20-25%ának megfelelő keringést biztosítunk. A kórosan alacsony áramlás csökkent kilégzésvégi CO2-ben tükröződik. Konstans lélegeztetés mellett az ETCO2 változása reszuszcitáció során a perctérfogat változásait tükrözi.
(Retrospective case control study,- Prága. Bevonás: OHCA, függetlenül a kiindulási ritmustól) A sudden increase in partial pressure end-tidal carbon dioxide (PETCO2) at the moment of return of spontaneous circulation. A sikertelen ( No ROSC ) alcsoport, n=49 Pokorna M The Journal of Emergency Medicine, Vol. 38, No. 5, pp. 614 621, 2010
(Retrospective case control study,- Prága. Bevonás: OHCA, függetlenül a kiindulási ritmustól) A sudden increase in partial pressure end-tidal carbon dioxide (PETCO2) at the moment of return of spontaneous circulation. A sikeres alcsoport, n=59 Pokorna M The Journal of Emergency Medicine, Vol. 38, No. 5, pp. 614 621, 2010
ALS 2015 Az ALS ajánlás szerinti monitorizálás új elemmel, a kapnográfiával bővult. Hullámforma kapnográfia használata javasolt az megerősitéséhez, endotrachealis az tubus újraélesztés poziciójának minőségének megítéléséhez és a keringés visszatérésének (ROSC) előrejelzéséhez. Soar J et al., Resuscitation 2015;95:100 147.
A fejlődés következménye Az újraélesztési statisztikák kis mértékben, javulnak! de érzékelhetően
Out-of-hospital cardiac arrest survival improving over time: Results from the Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) Össz-esetszám: 47148 Daya MR et al., for the ROC Investigators Resuscitation 91 (2015) 108 115
Out-of-hospital cardiac arrest survival improving over time: Results from the Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) Legjobb centrum A legkevésbé jó centrum Daya MR et al., for the ROC Investigators Resuscitation 91 (2015) 108 115
OHCA a kórházi szakaszban
Az OHCA kórházba jutó túlélőinek ellátása is folyamatosan változik - Terápiás hipotermia - Katéteres intervenció - Megjelent a centralizált ellátás gondolata (és itt ott a gyakorlata is) - Megjelent az eszközös újraélesztés lehetősége
Association between hospital post-resuscitative performance and clinical outcomes after out-of-hospital cardiac arrest A ROC-PRIMED vizsgálatból (2007-2009) származó adatbázist elemezték. 111 észak amerikai centrumban anyagából 3252 beteget vontak be az analízisbe. A kezelés minősítéséhez a következő adatokat használták: - Koszorúér angiográfia 24 órán belül - TTM elindítása - TTM célérték elérése - TTM fenntartása 12 órán túl - Az életfenntartó terápia folytatása (fel nem függesztése)3 napig Stub D Resuscitation 92 (2015) 45 52
Association between hospital post-resuscitative performance and clinical outcomes after out-of-hospital cardiac arrest A kórházak minősítésére kialakított érzékeny pontrendszer: - Egy-egy kórház pontszáma aszerint alakult, hogy az ott észlelt betegek hány százaléka részesült (ellenjavallat híján) az elvárt kezelésben. A pontszámok alapján a résztvevő kórházakat négy quartilisbe osztották. Stub D Resuscitation 92 (2015) 45 52
Association between hospital post-resuscitative performance and clinical outcomes after out-of-hospital cardiac arrest Stub D Resuscitation 92 (2015) 45 52
Megjegyzés (tőlem): Miért csak a revaszkularizáció és a hűtés szerepel az indikátorok között???
TTM (leánykori nevén hűtés)
Targeted Temperature Management at 33 C versus 36 C after Cardiac Arrest 28 órányira tervezett hűtések, a betegek ¼-ben i.v. eszközzel A túlélés esélyei Nielsen N N Engl J Med 2013
TTM javaslatok Azt, hogy bizonyos betegcsoportokban az alacsonyabb, (32-36 C) vagy a magasabb (36 C) célhőmérséklet lehet a kedvezőbb, egyelőre nem tudjuk. Amennyiben célzott hőmérséklet kontroll terápiát alkalmazunk, a célhőmérséklet (32-36 C) igyekezzünk 24 órán át konstans értéken tartani. TTM javasolt az OHCA kómás túlélőinek sokkolható kezdeti ritmus fennállásakor, illetve alacsonyabb evidencia szint alapján nem sokkolható ritmusok illetve IHCA túlélőinek. Rutinszerű prehospitálisan indított hűtés intravénás hideg krisztalloid oldattal nem javasolt. Nolan JP ERC & ESICM Guidelines for Post-resuscitation Care 2015
IHCA
Heart Disease and Stroke Statistics 2010 Update: A Report From the American Heart Association In-Hospital Cardiac Arrest According to the National Registry for Cardiopulmonary Resuscitation, the rates of survival to discharge after inhospital cardiac arrest is 19% among adults. Of these, 95% is monitored or witnessed.
Az AHA Get With the Guidelines Resuscitation (GWTG-R) programjában résztvevő 351 kórház 2010 és 2012 között. (a kis forgalmú és IHCA esetszámú kórházak kizárása után 261) Vizsgált faktorok 1) Az endotrachealis tubus helyzetének eszközös ellenőrzése. 2) Monitorozott, illetve szemtanú által látott IHCA. 3) 1 perc a mellkaskompressziók kezdetéig. 4) 2 perc az első defibrillálásig VT-ben illetve VF-ben. 5) Tonogén 5 percen belül pulzus nélküli helyzetben (pvt, VF, PEA, asy). Opportunity scoring : az egyes kórházakban hány százalékban végezték el az arra alkalmas betegekben a fenti beavatkozásokat. A pontszámok alapján négy minőségi quartilist képeztek. Anderson ML et al., JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2015.0275 online February, 2016.
Association between hospital process composite performance and patient outcomes after IHCA care Anderson ML et al., JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2015.0275 online February, 2016.
Mechanikus Mellkaskompresszió
Manual vs. integrated automatic load-distributing band CPR with equal survival after out of hospital cardiac arrest. The randomized (VT/VF 21-24%) CIRC trial Korai vizsgálat-lezárás 2011-ben egyértelmű ekvivalens eredménnyel. Wik L Resuscitation 85 (2014) 741 748
Mechanical chest compressions and simultaneous defibrillation vs conventional cardiopulmonary resuscitation in OHCA: The LINC Randomized Trial (VT/VF 29-30%) Rubertsson S JAMA. 2014;311(1):53-61.
ALS 2015 A mechanikus mellkaskompressziót végző eszközök rutinszerű használata nem javasolt. Azonban bizonyos helyzetekben, amikor folyamatos, jó minőségű mellkaskompresszióra van szükség, illetve a manuális mellkaskompresszió nehezen kivitelezhető, vagy nem biztonságos, továbbra is alternatívát jelenthetnek az újraelesztes folyamatában. Soar J et al., Resuscitation 2015;95:100 147.
Posztreszuszcitációs ellátás: Amiről a 2015-ös vezérfonálban csak kevés szó esik
Melyikből mennyit?? Nolan JP ERC & ESICM Guidelines for Post-resuscitation Care 2015
ERC & ESICM Guidelines A szisztémás gyulladásos válaszreakció, mely gyakran fordul elő újraélesztett betegekben, vazoplégiával, súlyos vazodilatációval járhat. A noradrenalin, - dobutaminnal, vagy anélkül, továbbá a forszírozott volumenterápia számítanak a legeffektívebb kezelésnek. Tapasztalat szerint a PCAS-ban szenvedő betegek relative nagy volumen bevitelt is jól tolerálnak. Nolan JP ERC & ESICM Guidelines for Post-resuscitation Care 2015
Vérnyomás célérték
Nolan JP ERC & ESICM Guidelines for Post-resuscitation Care 2015
ESC & ESICM 2015 Korábbi ajánlások az újraélesztést követő ellátásban egy terápiás csomagot javasoltak, mely specifikus vérnyomás célértéket is tartalmazott. A cél vérnyomásérték tartásának hatása a kedvező kimenetelre azonban nem bizonyított, és az optimális célértékek sem ismertek. Nolan JP ERC & ESICM Guidelines for Post-resuscitation Care 2015
Az rendben lenne, hogy One size does not fit all!
De akkor a megoldás a no gatya??
Engedmények
Post Cardiac Arrest Care 2015 AHA Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care A hipotenzió kivédése, illetve gyors korrekciója, (SBP <90 Hgmm, MAP<65 Hgmm), vélhetőleg józan tevékenység (may be reasonable). (Class IIb) Callaway CW Circulation. 2015;132[suppl 1]:S465 S482.
ERC & ESICM Guidelines Bizonyított célértékek híján megcélozhatunk olyan artériás vérnyomás értékeket, mely elfogadható óradiurézist (1ml/kg/h) tart fenn, és normális, vagy csökkenő laktát értékekkel jár. Nolan JP ERC & ESICM Guidelines for Post-resuscitation Care 2015
Egy igazi fából vaskarika 2015 AHA Guidelines Update for CPR and Emergency Cardiovascular Care Olyan egyéb reszuszcitációs célparaméterek szerepe, mint a perctérfogat az ScvO2 az SvO2, vagy az óradiurézis, CPR-t követően egyelőre tisztázatlan marad. Az eddigi vizsgálatok nem biztosítanak specifikus célértékeket. * Evidenciák hiányában a panel nem javasolhat más hemodinamikai célértékeket, mint amelyeket más, kritikus állapotú betegek ellátásában alkalmazunk. Callaway CW Circulation. 2015;132[suppl 1]:S465 S482.
Van egy szerv, melnyek perfúziójáról a vezérfonalakban kevés szó esik..
Véráramlás (Oxigén szaturáció) Egy pillantás az agyi autoregulációra Artériás középnyomás
Véráramlás Egy pillantás az agyi autoregulációra Nyomás-függő áramlás Artériás középnyomás
Feltételezhető, hogy az újraélesztést követően a betegek egy részében károsodott az agyi autoreguláció, és a perfúzió náluk széles tartományban nyomásfüggő. E betegeknél a hagyományos célérték MAP elégtelen lehet.
Egy belga tanulmány 2011és 2013 között Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk, Belgium OHCA illetve IHA után újraélesztett betegek klasszikus, protokoll alapú ellátással: - Folyamatos SctO2 monitorozás bilaterálisan, frontotemporális területen NIRS eszközzel Ameloot K Resuscitation 90 (2015) 121 126
Egy autoregulációs paraméter A COX egy mozgó lineáris korrelációs koefficiens, melyet 10 másodperces átlagolt SctO2 és MAP értékek közt 5 perces ablakokban határoznak meg. A COX értéke -1 és +1 közt változhat. A nulla és negatív értékek arra utalnak, hogy a MAP változás nem indukál áramlásváltozást (normális helyzet). A pozitív COX értékek nyomás-függő áramlásra utalnak.
Egy belga tanulmány 2011és 2013 között Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk, Belgium Megtartott autoreguláció, n=33 Kóros autoreguláció, n=18 Ameloot K Resuscitation 90 (2015) 121 126
Egy belga tanulmány 2011és 2013 között Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk, Belgium Megtartott autoreguláció, n=33 Kóros autoreguláció, n=18 Ameloot K Resuscitation 90 (2015) 121 126
Egy belga tanulmány 2011és 2013 között Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk, Belgium Ameloot K Resuscitation 90 (2015) 121 126
Saját gondolataim: - A keringés stabilitását a lehető legtöbb paraméterrel monitorozzuk, ne legyen kis kedvenc. -A vezérfonalakban ímmel-ámmal megadott vérnyomás célértékeket vegyük figyelembe, s ha a páciensenek egyértelmű ismert magas vérnyomás betegsége van emeljük meg a célértéket. -A volumenreszuszcitációról PCAS-ban sajnos nagyon kevés az adat. -Úgy vélem, hogy az agyi perfúzió vizsgálatának a szerepe a jövőben nőni fog.
Egy fontos, - de számunkra még el nem érhető lehetőség: Amennyiben a volumen bevitel, az inotróp szerek és a vazoaktív szerek hatástalannak bizonyulnak, eszköz, (pl. mechanikus IMPELLA, keringéstámogató Abiomed, USA) használata mérlegeledő. Nolan JP ERC & ESICM Guidelines for Post-resuscitation Care 2015
Egy belga tanulmány 2011és 2013 között Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk, Belgium OHCA illetve IHA után újraélesztett betegek klasszikus, protokoll alapú ellátással: -Intubálva, szedálva, gépi lélegeztetéssel - Terápiás hipotermia, 33, 24 óráig, külső és belső hűtéssel - Koszorúér angiográfia, (sz.sz. PCI) mindenkinek - Folyadék reszuszcitáció 18 Hgmm éknyomásig - 65 Hgmm-es MAP alatt noradrenalin indult - 2.2 l/perc/min/m2 perctérfogat alatt dobutamin indult - Folyamatos SctO2 minitorozás bilaterálisan, frontotemporális területen NIRS eszközzel Ameloot K Resuscitation 90 (2015) 121 126
Több folyadékot, vagy több presszort? Melyiktől félünk jobban?
Hemodynamic resuscitation characteristics associated with improved survival and shock resolution after cardiac arrest Típus: Retrospektív kohorsz vizsgálat 2011-2012 Intézet: University of Pittsburgh Bevonás: Újraélesztett beteg 24 órás túléléssel, rutin TTM Keringési cél: MAP 65 Hgmm, (nem volt előírás az eszközökre) Vizsgált faktorok: 1. vazopresszor használat, (kumulatív index) gyógyszerek száma és dózisa alapján kalkulált index CVI moderate dose, 2 values, high doses >4. (inodilátorok kizárva) 2. folyadékbevitel (abszolút mennyiség) Végpontok: Túlélés a hazabocsátásig Neurológiai funkcionális állapot (CPC) Janiczek JA Shock 2016, March published ahead of print
Hemodynamic resuscitation characteristics associated with improved survival and shock resolution after cardiac arrest 118 beteg Medián folyadékbevitel 700 ml/ 6óra Medián cumulatív vazopresszor index 1 Janiczek JA Shock 2016, March published ahead of print
Hemodynamic resuscitation characteristics associated with improved survival and shock resolution after cardiac arrest Túlélés a kórházi hazabocsátásig Janiczek JA Shock 2016, March published ahead of print
Hemodynamic resuscitation characteristics associated with improved survival and shock resolution after cardiac arrest Kedvező neurológiai kimenetel Janiczek JA Shock 2016, March published ahead of print
A jó minőségű újraélesztés jellemzői -100-120 percenkénti kompresszióval / lehetőleg pauza-mentesen - Felnőttben kb. 50 mm mélységi kitéréssel - Tehénkedés nélküli gyors mellkas felengedéssel - Nem-perfundáló ritmusok alatt 80%-ot meghaladó CPR frakcióval - 10/perc-et meg nem haladó légzésszámmal
jó centrum nem jó centrum paradigma
ROC Survival rates for the period May 1, 2006 to April 30, 2007 (Resuscitation Outcomes Consortium)
OHCA kórházi túlélés (%) 2 2-4.2 a laikus újraélesztés hatása 4.3-6.5 6.6-9.5 9.6 Laikus CPR-ral jobb esélyek!
OHCA kórházi túlélés (%) 2 2-4.2 4.3-6.5 6.6-9.5 9.6 a laikus újraélesztés hatása 6.04 5.44 3.70 3.99 1.65 Laikus CPR-ral jobb esélyek!
Out-of-hospital cardiac arrest survival improving over time: Results from the Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) (esetek, amelyekben a mentőszolgálat tényleg elkezdte a CPR-t) 47148 Daya MR et al., for the ROC Investigators Resuscitation 91 (2015) 108 115
MET indikáció
NEWS Paraméterek Légzésszám SO2 O2 szupplementáció Hőmérséklet ( C) Szisztolés Nyomás (Hgmm) Pulzus (ütés/perc) Tudatállapot
Manual vs. integrated automatic load-distributing band CPR with equal survival after out of hospital cardiac arrest. The randomized CIRC trial both arms had CPR fractions of an impressive 80%-plus over the first 20minutes. John Henry effektus Wik L Resuscitation 85 (2014) 741 748