Hypertonia gyermekkorban Prof. Dr. Szabó András egyetemi tanár, MTA doktora Semmelweis Egyetem II.sz. Gyermekklinika 2013. November 11.
A vérnyomás, mint rizikótényező kardiovaszkuláris betegségekben Stroke - tartósan 5 Hgmm diaszt. RR csökkenés 35-40 %-os rizikó csökkenést jelent Koronária betegség - a stroke rizikó magas - nincs RR limit Szívelégtelenség és vesebetegség - 5 Hgmm diaszt. RR csökkenés 25 %-os rizikó csökkenést jelent a vesebetegségben
Hypertonia szindrómák Hypertonia: >135/85 Hgmm Progresszív cardiovasculáris szindróma Metabolikus szindróma, Egyéb kockázati tényezők: (Chr. Veseelégtelenség, Diabetes, Szívinfarktus után, Stroke után) Kardio-renális szindróma
A hypertonia klinikai tünetei fejfájás 30 % émelygés, hányás 13 % hypertensív encepalopathia 11 % polyuria, polydypsia 7,4 % látászavarok 5,2 % fáradtság, ingerlékenység 4,5 % szívelégtelenség 4,5 % facialparesis 3,4 % orrvérzés 3,0 %
Normálértékek, technika Mandzsetta: szélessége a felkar kerületének 40-44%-a, azaz a felkar szélességének mintegy 2/3-át kell fedje. Keskenyebb mandzsettával a valósnál magasabb, szélesebb mandzsettával alacsonyabb értékeket kapunk.
Normálértékek Normális vérnyomás: a szisztolés és diasztolés vérnyomása az életkornak, nemnek és magasságnak megfelelő 90-es percentilis alatt van. Definitív hypertonia: a szisztolés és/vagy a diasztolés vérnyomás a megfelelő 95-ös percentilis felett van. A 90 és 95-ös percentilis között határérték hypertonia van
ABPM= Ambulatory Blood Pressure Monitoring A vérnyomás "circadian" ritmusa: 15-25% eltérés Ismételt, 24 órás mérés lehetősége A méréseket a normális napi tevékenység során végezhetjük Mérhető a napi "circadian" ritmus. Alvás alatt is mérhető a vérnyomás Az adatok számítógépes analízise is lehetséges Meghatározhatók a kóros vérnyomásminták
Pheochromocytoma okozta vérnyomáskiugrás
Hypertónia chronicus veseelégtelenségben
A kivizsgálás menete Első lépcsőben ajánlott vizsgálatok - vizelet: tesztcsík(=fehérje, vér, cukor) + üledék szérum: elektrolit: Na, *K, Ca, P, CN, creatinin lipidek: cholesterol HDL, TG vércukor Húgysav További vizsgálatok EKG Mellkas rtg (ECHO) Hasi UH szemfenék
Speciális vizsgálatok Renovasculáris/renoparenchymás betegség gyanúja esetén ECHO/Doppler; ACE gátlóval érzékenyített pharmacoscintigrafia; perifériás/centralis renin; angio CT, angio MR; Pheochromocytoma esetén VMA, 24h cathecholaminok, MIBEG, Cushing szindróma esetén 24h-ás vizelet cortizol, dexamethazon suppressziós teszt,
A hypertonia kivizsgálása, képalkotó eljárások hasi ultrahang, renalis Doppler UH, echo-kardiográfia MAG 3 scintigrafia DMSA scintigrafia angiographia hasi CT
Színes Doppler ultrahang az aorta és az arteria renalisok eredése AO A.ren.sin.
Percután arteria renalis angioplastica
DMSA scintigrafia Hegesedés a jobb felső póluson VUR következtében
Pozitív ACE inhibitor teszt DPTA scintigrafiával a,b: alap; c,d: 25 mg ACE gátló után
ACCOMPLISH study: ACE-gátló+kalciumantagonista 20%-kal csökkentette cardiovasculáris kockázatot, ugyanakkor a vérnyomás alig különbözött a kontrolltól (0,7/1,7 Hgmm volt a különbség)
D vitamin és az ARB RR, CV, nephroprotektív hatása TGF=Transforming Growth Faktor Kidney International 76, 1219-1221 (December (2) 2009)
Common angiotensin receptor blockers may directly modulate the immune system via VDR T.G Marshall,: Theoretical Biology and Medical Modelling 2006, 3:1 Vitamin D Receptor
T.G Marshall,: Theoretical Biology and Medical Modelling 2006, 3:1 VDR-dokkoló konfiguráció és a Telmisartan Szénatom : szürke, oxigén :piros, nitrogén: kék
D vitamin csökkenti a vérnyomást gátolva a RAAS-t az angiotensin receptor blokkolással de Borst MH et al: Cross Talk Between the Renin- Angiotensin- Aldosteron System and Vitamin D-FGF-23- klotho in CKD J Am Soc Nephrol 2011 Aug.18 (Epub) ARB stimulálja a VDR-t ezért fokozza a szervezet immunitását J. C. Waterhouse, et al: Reversing Bacteria-induced Vitamin D Receptor Dysfunction Is Key to Autoimmune Disease Ann. N.Y. Acad. Sci. 1173: 757 765 (2009).
A hypertonia következményei Szemfenék Cardiovascularis Renalis
Retinopathia Enyhe retinopathia -kereszteződési tünet Súlyos retinopathia -kereszteződési tünet vatta-tépés foltok (akut ischaemiás necrosis a neuralis rétegben) Malignus hypertensio -papillaoedema, cotton wool folt, macularis exsudatum, haemorrhagia
Aorta dilatació és balkamra hypertrophia Aorta ív Aorta ascendens
Concentricus balkamra hypertrophia septum Posterior wall
Glomerulosclerosis és intima fibrosis malignus nephrosclerosisban
Az egyes kórokok gyakorisága serdülőkor előtt Renoparenchymal disease (%) Renovascular disease (%) Coarctation of the aorta (%) Endocrine and other causes (%) 74,8 10,1 8,6 6,9
Endokrin hypertonia Hyperthyreosis Steroid-indukálta hypertonia mineralocorticoid (Conn, AGS, monogénes HYP) glycocorticoid (Cushing) iatrogén Catecholamin pheochromocytoma neuroblastoma
A hypertonia leggyakoribb okai az életkor függvényében Újszölött: artéris renalis trombosis vagy stenosis, cong. vese malformatio, bronchopulmonaéis dysplasia < 6 év: Renoparenchymalis betegség, coarctatio aortae, artéria renalis stenosis 6-10 év: artéria renalis stenosis, renoparenchymalis betegség, essentialis hypertonia >10 év: essentialis hypertonia, renoparenchymalis betegség
A hipertónia kialakulásának főbb mechanizmusai Fokozott volumen veseeredetű fokozott sympathicoadrenerg aktivitás Fokozott vaszkuláris rezisztencia vasoaktiv hormonok szisztémás hatásai endothelium szintjén zajló funkcionális változások érrendszer strukturális eltérései
Testtömeg növekedése Cardiac output növekszik az artériás rendszer azonban nem változik. nő a vértérfogat nő a nátrium bevitel nő a szteroid szintézis megváltoznak a presszor anyagok receptorai csökken a D vitamin szint
Alacsony Calcitriol szint összefüggésben van a magas plazma renin aktivitással
Vérnyomáscsökkentők alkalmazása normotenzió esetén Cél: az intraglomeruláris nyomás csökkentése, és ezáltal a progresszív vesekárosodás megelőzése. Glomeruláris megbetegedésekben: proteinuria mérséklésére Insulin dependens diabetes mellitus: microalbuminuria ( > 20 mcg/min) RR circadian ritmusának megszűnése
Enyhe magas vérnyomás kezelése 1. Nem-farmakológiai kezelés 2. Farmakológiai kezelés indikációi: klinikai tünetek fennállása proteinuria bal kamrai hypertrophia progresszív, hypertoniával járó betegség
A közepes és súlyos hypertonia kezelése Gyógyszerleírás gyermekadagokat nem ismertet Lépcsőzetes kezelés Leggyakrabban használt gyógyszercsoportok: diureticumok beta-blokkolók, alfa-blokkolók ACE-gátlók, angiotenzin receptor antag. Ca csatorna blokkolók Vasodilatatorok
A közepes és súlyos hypertonia kezelése Sürgősségi ellátás 5-10 mg nifedipin p.os 30 per múlva még kétszer ismételhető Hypertensiv krízisben Alfa-blokk. (Ebrantil 10-30 mg) infúzióban Vasodilatator (Hydralazin 0,2mg/kg ) iv. Nifedipin 0,25 mg/kg sublingualisan
Antihypertensiv kezelés gyermekkorban Elsőként választott szerek: Diureticum vagy béta blokkoló vagy kalcium antagonista vagy ACE inhibitor Bevált gyógyszer-kombinációk: Két gyógyszeres kombináció: Diureticum + béta blokkoló vagy ACE inhibitor Béta blokkoló + diureticum vagy kalcium antagonista Kalcium antagonista + béta blokkoló vagy diureticum ACE inhibitor + diureticum vagy kalcium antagonista
Köszönöm a figyelmet