A súlyosan dysphagias beteg tápanyagszükséglete és a kezelés eszközei a stroke acut és chronicus szakában Dr. Tóth Katalin Szent Imre Kórház Pécsi TE ÁOK Oktatókórháza Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztály Neuro-intenzív Terápiás Egység/Stroke Őrző Nutricia Mesterkurzus, Mátraháza 2013. Május 31.
European Society for Swallowing Disorders Oropharyngeal Dysphagia in Stroke Patients. 25 October, 2012 The European Society for Swallowing Disorders is organizing a one-day precongress course on Dysphagia in Stroke Patients. We want to make a big impact on medical practitioners and authorities and political representatives and use the course to highlight and redress the risk stroke patients are exposed to from underdiagnosed and untreated dysphagia. Guidelines in OD management in stroke patients together with the European Stroke Organization, ESO
Dysphagia - stroke Acut stroke: dysphagia 65% 1 (19-81%) Dysphagia független prediktora a pulm. morbiditásnak és a stroke mortalitásának. 2 Dysphagia megoszlása OCSP szerint 3 TACI 100% PACI 38 % POCI 33% LACI 18 % 1. Mann G. Cerebrovasc.Dis. 2000. 2. Barer D. Q J Med 1989. 3. Uma Sundar Neur In 2008.
Dysphagia rizikófaktorai 1 Stroke lokalizációja: Cerebralis hemispherium Agytörzs Társbetegségek M. Parkinson ALS Myasthenia gr. Dementia Asthma, COPD GERD Tracheostomia, lélegeztetés Presbyphagia! 1. Buchholtz DW: Neurogenic dysphagia Dysphagia 1994:9; 245-55.
Aluldiagnosztizált dysphagia következményei 1,2 Exsiccosis Malnutritio Aspiratio (50% silent), pneumonia Kórházi tartózkodás megnövekedése mrs rosszabbodás Mortalitas növekedés 1. Smithard DG: Stroke 1996; 27: 1200-4 2. Sharma JC: Int J Clin Pract 2001;55:17-20
Dysphagia diagnózisa 1 Toronto Bedside Swallowing Screening Test Standardized Swalloing Assessment Videofluroscopia (VFS) Fiberoptic endoscopic evaluation (FEE) 1. Martino R: Stroke 2005 24 órán belüli vizsgálat,
Dysphagia ágymelletti vizsgálata Vigil, kontaktusképes betegnél - 30 ml víz itatása: 4-ből egy tünet is fennáll 1 Késleltetett nyelés Nyálzás Köhögés a nyelés után egy percen belül Dysphonia.1 Sitoh YY et al. Sing Med J. 2000.
Dysphagia VFS
Stroke és alultápláltság A stroke betegek 20%-a (8-35%) alultáplált a felvételkor 1,2 Három heti kórházi tartózkodás után a stroke betegek már 56,3% alultáplált 3 Infectiok (pulm), GIH, decubitusok 4 Tápláltsági állapot felmérés? BMI? Táplálás terápia 1. C. Sánchez-Moreno: Nutrition Research Reviews, 2009. 2. Ha L: Tidsskr Nor 2008 3. M. L. Corrigan: Nutrition in Clinical Practice,2011. 4. AHA/ASA Guidelines, Stroke 2005.
Malnutrition Universal Screening Tool =MUST BMI >20 = 0 pont /becslésre : felkarkörfogat, ulnahossz/ 18,5-20 = 1 pont <18,5 = 2 pont Elmúlt 3-6 hónapban nem tervezett testtömegvesztés <5% = 0 pont 5-10% = 1 pont >10% = 2 pont Akut betegség, tervezett éhezés (5 nap): 2 pont Ha a MUST pontszám 2 vagy annál több,akkor a táplálásterápia elkezdése javallott. BMI becslés a felkarfogat (Mid Upper Arm Circumference= MUAC ) szerint: MUAC <23,5 cm BMI < 20, MUAC > 32 cm BMI > 30
Mesterséges táplálás indokolt (MMTT-ajánlás 1997.) Öt napot meghaladó elégtelen táplálék felvétel Négy héten belüli, 10%-ot meghaladó testsúlyvesztés Aktuális súly kevesebb az ideális 80%-ánál BMI < 20 kg/m2 Mért antropológiai érték < ideális 80%-a Se albumin < 30 g/l Lymphocyta-szám < 1,2 G/l Csökkent/anergiás válasz bőrtesztre
Szondatáplálás Korai szondatáplálás indítása acut stroke esetén csökkenti a mortalitást 1 Mikor? Kontraindikáció hiányában 24 órán belül 30-45 o -os törzsemelés NGS levezetés a pareticus oldalon Prokineticum: metoclopramid v. erythromycin Szondalevezetéshez sz.e. sedatio 1. Geeganage C: Summaries cochrane org. 2012.
NGS kontraindikációi 1 Basis fractura ( szájon át levezethető) Oesophagus ruptura Oesophagus varix nem kontraindikáció! 1. AKE 2005
Nasogastricus (Levin) szonda Sugárfogók (PVC nem!) anyaguk polyvinylchlorid, polyurethan vagy silicon, átmérőjük 14-16 French
Nasogastricus (Levin) szondák PVC szondák: lágyító anyagot (DEHP) tartalmaznak, 24 órán túli használat esetén kioldódik szonda anyaga megkeményedik fekélyképződés orrüregben garatban nyelőcsőben Csere: 5-7 nap
Nasogastricus (Levin) szondák Poliuretán és szilikon-kaucsuk szondák: nem tartalmaznak lágyító anyagot rugalmasságukat nem veszítik el 1 2 mm belső átmérőjűek. Csere: 2-3 hét (6-8 hét)
Nyitott tápszeradagolás Lehetséges folyadék, protein és rostkiegészítés az individualizált tápláláshoz Takarékosabb lehet az instabil betegnél (?) A kontamináció esélyének növekedése!
Zárt (ready to hang) tápszeradagolás Steril, contaminatio lehetőségének csökkenése Y port-tal folyadék beadható Kevesebb nővérmunka
Tápszeradagoló pumpák rotációs, perisztaltikus pumpa. óránként beadott tápszer mennyisége 1 ml/h - 300 ml/h között állítható be.
Tápszeradagoló pumpák Óránként beadott tápszer mennyisége: 1 ml/h - 400 ml/h között állítható be 1 ml-es fokozattal Működési idő akkumulátorról: 24 óra (125 ml/óra) Rugalmas programozhatóság
A szondatáplálás szövődményei A szonda hörgőbe jutása A szonda eltömődése A szonda akaratlan kihúzása
PEG (Percutan Endoscopos Gastrostoma) 3 hétnél hosszabb táplálás esetén (2 hét utáni beültetés FOOD Trial) Endoszkóppal behelyezhető A beteg részére nem megterhelő Csere kb. egy év után szükséges Zavart betegeknél is jól alkalmazható Különböző méretekben elérhető
Percutan endoscopos gastrostoma ("pull" technikával).
PEG kontraindikációi 1, 2 Gastrectomia/ B.I, BII Kiterjedt hasi opus Adhesiok Ascites Mechanicus obstructio Jelentős hepatomegalia Hasbőr fertőzései Súlyos haemostasis zavar, Sepsis, Peritonealis dialysis Életkilátás <3-4 hét 1. Ponsky et al. World J Surg. 1989 Mar-Apr;13(2):165-70 2. Dr. Taller András Doktori értekezés 2002
PEG gondozása Stoma ápolás naponta Forgatás, mozgatás naponta Figyelni a gyomornedv szivárgását a PEG mellett A behelyezés után 4-5 nappal a külső rögzítő lazítása
A szervezet energiaszükséglete Energiaszükséglet = Alapanyagcsere + Fizikai tevékenység Alapanyagcsere: az alapvető életfolyamatok fenntartásához szükséges energiamennyiség, amely éber, szellemi és testi nyugalmi állapotban, előzetesen 12-14 órát éhező személyben mérhető semleges külső hőmérsékleten Fizikai tevékenység energiaszükséglete: az elvégzendő fizikai munkától és idejétől függ számítása az alapanyagcseréből szorzófaktorokkal
A kalóriaszükséglet meghatározása Becsült szükséglet: 25 kcal/kg/nap*kf Számított szükséglet: KF*ACS a)harris-benedict formula 1 -férfi: ACS=66.5+(13.8*T)+(5.0*H)-(6.8*K) -nő: ACS=665+(9.6*T)+(1.9*H)-(4.7*K) b)stein-levine formula: -férfi: ACS=1.05*24*T -nő: ACS=0.97*24*T K=kor, T=testtömeg, H=hosszúság, KF=korrekciós faktor, ACS=alapanyagcsere 1. A Biometric Study Of Basal Metabolism In Man. 1919
Korrekciós faktor stroke esetén A stroke nagyságának, lokalizációjának, súlyosságának nincs hatása a nyugalmi energiafogyasztásra az indirekt kalorimetriás mérések szerint REE= 112,9 +/- 11,4% a számított 1 AACS-nek (HB) KF: 1,1-1,2 Láz: +0,13/1 o C 1. Finestone HM et al: Longitudinally Demeands of Stroke Patients: Resting Energy Expediture Is Not Elevated, Stroke 2003, 34:502-7.
Tápanyag szükséglet élettani TÁPANYAG En%/nap g/ttkg/nap Szénhidrát 35-60 3-5 -cukor 10 Zsír 35-50 0,8-1,5 -telített 10 -telítetlen --egyszeresen (MUFA) 10-15 --többszörösen (PUFA) 6-10 Fehérje 15-20 0,8-1,5 Mikrotápanyagok: vitaminok, nyomelemek, elektrolitok Folyadék: 20-40 ml/ttkg/nap Rost: 25-35 g/die AKA 2005
65 éven felüli ember tápanyag igénye Nő az alultápláltság kockázata Csökkennek az adaptációs képességek Az abszolút és relatív energiaszükséglet csökken/bmi nő Az idős ember fehérjeigénye nagyobb (1 g/ttkg/nap vs. 0,8 g/ttkg/nap) 1 Folyadékszükséglet 30 ml/ttkg/nap 1. Campbell WW: Am J Clin Nutr 1994.
MDOSZ 2005-ben végzett felmérése a házilag előállított turmixok mikrobiológiailag nem feleltek meg az előírásoknak a turmixok kalória és tápanyagtartalma átlagosan 20%-kal maradt el a dokumentációban feltüntetettől a valóságban a szükséges mennyiség töredékét adták be a betegeknek
A tápszerek előnye pontos összetételük ismert és állandó a tápanyagokat megfelelő mennyiségben és arányban tartalmazzák hosszan tartó táplálásra is alkalmasak különleges igényeket is kielégítenek (pl. laktózmentes, rostszegény stb.)
A tápszer jellemző tulajdonságai Energia tartalom 1-1,5-2 kcal/ml Tápanyagtartalom Fehérje (tej, szója, tojás) Zsír (napraforgó, lenmag, repce, kukorica, szója, tejzsír, kókuszzsír), lecitin (tojás, szója) Szénhidrát (keményítő, maltodextrin, glükóz, fruktóz, szukróz - glükózszirup, kukoricaszirup) Vitaminok Ásványi anyagok, nyomelemek Ozmolaritás (300-700 mosm/l), Salakanyag tartalom, Viszkozitás (a szondaméret kiválasztásához fontos)
Tápszerválasztás stroke betegeknek Ha a beteg emésztése és a felszívódás is normális polimer tápszerek= nagy molekulájú szénhidrátokat, zsírokat, és fehérjéket tartalmaznak 1. Meghatározott tápanyagtartalmú standard tápszerek (élettani szükségletnek megfelelő bevitel) 2. Módosított meghatározott tápanyagtartalmú, speciális tápszerek
Tápszerválasztás stroke betegeknek Indulás: standard tápszer vagy betegségspecifikus tápszer számított mennyisége felépítve (72 óra alatt) Folytatás: rostdús és/vagy fehérjedús tápszer Alultápláltság esetén/testsúlycsökkenés veszélye esetén kalóriadús+proteindús+rostos tápszer Rehabilitáció: sarcopenia - magas [Leu/Izoleu/Val] tápszer izomtömeg növeléshez
Stroke beteg kísérőbetegséggel: Speciális tápszerek: betegség specifikusak, melyek különleges igényt elégítenek ki. Májbeteg : több CH, kevesebb zsír, elágazó AS dús Tüdőbetegségek: magasabb zsírtartalom, alacsonyabb CH (CO 2 produkció gátlás) Vesebeteg: alacsonyabb fehérje, zsír, Mg, P, elektrolitok, magas kcal-kevesebb volumen Cukorbeteg: lassan felszívódó CH, magas rost tartalom Decubitus : arginin, karotin, Zn tartalommal
A táplálás módozatai Intermittáló táplálás: Bolus vagy csepegő szondán 3-4 óránként Étkezésenként 125-250 ml táplálék Bolus formában nagy lumenű szonda fecskendővel. Csepegtetéses táplálás 20 30 perc alatt Veszélye: dumping syndroma regurgitatio, aspiratio!
A táplálás módozatai Folyamatos táplálás: A tápoldatot csepegő szondán vagy pumpa segítségével Időtartam: 20 (16 24) óra Biztosítja a felszívódást, csökkenti a hasmenést!
Szondatáplálás felépítése: bolus 1 nap 2. nap 3. nap 4. nap 4x125 ml 5x200 ml 6x250 ml 8x250 ml 500 ml/d 1000 ml/d 1500 ml/d 2000 ml/d
Szondatáplálás felépítése - pumpával 1 nap 2. nap 3. nap 4. nap 5. nap 6. nap 20 ml/h 40 ml/h 60 ml/h 80 ml/h 100 ml/h 120 ml/h 24 óra 24 óra 24 óra 24 óra 20 óra 16 óra 500 ml/d 1000 ml/d 1500 ml/d 2000 ml/d 2000 ml/d 2000 ml/d
Az enterális táplálás szövődményei hasmenés (2-63%), gyomor retenció, hányás, hányinger (20%), szonda elzáródása, nyelőcső, gyomor eróziói, orr és a torok irritációja, aspiráció (1-4%), GI reflux
Enterális táplálás értékelése A bevitt ürített folyadék folyamatos mérése, dokumentálása. A beteg testtömegének, laborértékeinek ellenőrzése. A beteg fizikális állapotának értékelése (hányinger, hányás, dyspnoe) Visszaszívható táplálék mennyisége.
Európai Stroke Társaság ajánlása Recommendations ESO Guideline Oral dietary supplements are only recommended for nondysphagic stroke patients who are malnourished (Class II, Level B) Early commencement of nasogastric (NG) feeding (within 48 hours) is recommended in stroke patients with impaired swallowing (Class II, Level B) Percutaneous enteral gastrostomy (PEG) feeding should not be considered in stroke patients in the first 2 weeks (Class II, Level B) Guidelines Ischaemic Stroke 2008
Köszönöm a figyelmet!