Percutan endoscopos gastrostoma (PEG) alkalmazásának gyakorlati alkalmazása és terápiás lehetőségei Hritz István

Átírás

1 Percutan endoscopos gastrostoma (PEG) alkalmazásának gyakorlati alkalmazása és terápiás lehetőségei Hritz István Endoszkópos Laboratórium, Fejér Megyei Szent György Kórház

2 Mesterséges táplálás A megfelelő tápláltság az egészség és a gyógyulás szempontjából egyaránt alapvető fontosságú A kórházi betegek 20-55%-nál ma is malnutritio állapítható meg A mesterséges táplálás a betegellátás szerves része Mesterséges táplálásban részesülhet a beteg átmenetileg, de akár élethosszig is A parenteralis és enteralis mesterséges táplálás két egymást kiegészítő eljárásként alkalmazható Ép emésztőrendszeri traktus esetén a fiziológiás mód, az enteralis táplálás részesítendő előnyben A sebgyógyulást, a gyulladásos szövődményeket, az immunstátust és a hospitalizációs időt illetően előnyösebb az enteralis, mint a parenteralis táplálás Kurien M et al. BMJ May 7;340:c2414.

3 Enteralis táplálás előnyei Jobb tápláltsági állapot Javuló IgA előállítás T-sejtes immunválasz javul Bélfal integritása, mucosa súlya és vastagsága megtartható Bacterialis translocatio csökken Kevesebb szövődmény Könnyebb kezelhetőség Kevesebb költség (kb. negyede a parenteralis táplálásnak) Kurien M et al. BMJ May 7;340:c2414.

4 Enteralis táplálás Szájon át (per os) Nasogastricus szonda Sebészeti stoma pharyngostoma oesophagostoma gastrostoma duodenostoma/jejunostoma Percutan Endoscopos Gastrostoma (PEG) Minél súlyosabb a betegség, annál fontosabb az enteralis táplálás mielőbbi megkezdése!

5 Percutan endoscopos gastrostoma (PEG) Definíció: endoszkópos úton táplálás céljából tubus behelyezése a gyomorba a hasfalon keresztül minimálisan invazív eljárás Természetes módon kielégítő táplálkozásra képtelen betegek Tartós mesterséges (tápszeres) enteralis táplálás betegek komplex kezelésének része Egyszerű, gyorsan elsajátítható beavatkozás Indikációk Ellenjavallatok Szövődmények Haszon (cost/benefit)

6 Percutan endoscopos gastrostoma (PEG) Várhatóan tartós (3 hétnél hosszabb) enteralis táplálás esetén elsőként választandó eljárás Első beültetés: Cleveland 1980 (Gauderer et al., J Pediatr Surg 1980; 15:872-5.) Németországban és USA-ban lakosra évi PEG, Magyarországon 9-12 jut PEG beültetés módszerei: áthúzásos (pull-through) Gauderer és Ponsky áttolásos (push-wire) Sachs-Wine átszúrásos (introducer) Russel Legelterjedtebb a módosított pull-through (Keymling) technika Alternatív endoszkópos utak (transnasalis, direkt laringoszkópos, nyitott garat vagy pharyngooesophagealis fistula)

7 PEG alkalmazási köre Táplálás Dekompresszió Dekompresszió és táplálás Bypass (PTC + PEG) Komplikációk kezelése (posztoperatív állapotok) Egyéb (pl. volvulus kezelése, pancreas-pseudocysta drainálás, gyomor fixáció)

8 PEG indikációk I. Egyéni mérlegelés, ha a per os táplálék bevitel 2-3 héten keresztül nem megfelelő Célja: testsúlycsökkenés megakadályozása, ill. megfordítása, kezelés miatti komplikációk csökkentése, fizikai és pszichés terhelhetőség fokozása, életminőség javítása 60%-ban benignus, 40%-ban malignus betegségekben szenvedők 1/2 neurológiai, 1/3 fej-nyaki folyamatok, 1/5 belgyógyászati Reverzibilis betegségek (pl. Guillain-Barré sy., égési sérülés) Incurabilis betegségek (pl. ALS, inoperabilis fej-nyak tumor) Terminalis állapotok (pl. súlyos trauma, agyi károsodás, daganat) Feldman et al. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9th edition. Saunders Elsevier 2010.

9 Otthon ápolt PEG beültetett betegek kórkép szerinti megoszlása Magyarországon

10 PEG indikációk II. Aspiráció veszélye: oropharyngealis dysphagia (tumor, neurogen, myogen ok), oesophagotrachealis fistula Súlyos, hosszan tartó hiperkatabolikus állapot: polytrauma, égési sérülések Malnutritio: malignus daganat, mucoviscidosis, AIDS Egyéb: irradiatiós mucositis stb. Feldman et al. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9th edition. Saunders Elsevier 2010.

11 PEG kontraindikációk I. Abszolút súlyos haemostasiszavarok (protrombin <50%, PTI >45 sec, thrombocyta <50 000) albumin <25 g/l peritonitis, szepszis interpositio, transilluminatio hiánya, mucosa laesio a szúrás helyén CAPD obstrukció (pharyngealis, oesophagealis, pylorusstenosis, ileus) akut pancreatitis életkilátás <3-4 hét súlyos pszichózis; beleegyező nyilatkozat hiánya Kurien M et al. BMJ May 7;340:c2414.

12 PEG kontraindikációk II. Relatív ascites, súlyos GERD, megelőző hasi műtétek, carcinosis peritonei immunszuppresszió és szteroidkezelés peritoneovenosus shunt anorexia nervosa terhesség súlyos orális candidiasis, MRSA-infekció csak gyermekendoszkóppal átjárható szűkület, dilatáció utáni levezetés, oesophagotrachealis fistula, varicositas oesophagei Helyesen felállított indikáció, körültekintően végzett eljárás, megfelelő haemostasis esetén a szonda behelyezhető Kurien M et al. BMJ May 7;340:c2414.

13 PEG beteg előkészítés Beteg v. hozzátartozó felvilágosítása (beleegyező nyilatkozat) Éhgyomor Stabil haemodinamikai paraméterek Antibiotikum profilaxis (?) Praemedicatio (midazolam, pethidin) Lokális érzéstelenítés (oralis, s.c. lidocain) Sterilitás / asepsis Tájékozódás (fiz. vizsgálat) Oesophago-gastro-duodenoscopia (kontraindikáció?)

14 PEG - antibiotikum profilaxis European Society of Parenteral and Enteral Nutrition ajánlás A steril körülmények között, gyakorlott team által végzett percutan endoszkópos gastrotomia esetén a rutinszerű antibiotikum-profilaxis nem szükségszerű Azok a betegek, akiknél bármely okból a beavatkozás idején antibiotikus kezelés folyik, nem kell profilaxis Bizonytalan helyzetekben, illetve a beavatkozásban megfelelő gyakorlattal még nem rendelkezők esetén ajánlott a profilaxis Az intervenciós technikák szempontjából nagy vagy közepes kockázatú betegek (műbillentyű, vitium stb.) esetén az antibiotikum-profilaxis nem különbözik az általános irányelvektől Löser C et al. Clinical Nutrition. 2005;24:

15 PEG eszközök

16 PEG behelyezés I. Tájékozódás Soehendra N et al. Therapeutic Endoscopy. Thieme 2005.

17 PEG behelyezés II. Érzéstelenítés és szúrás Soehendra N et al. Therapeutic Endoscopy. Thieme 2005.

18 PEG behelyezés III. Pozícionálás Soehendra N et al. Therapeutic Endoscopy. Thieme 2005.

19 PEG behelyezés IV. Rendezvous Soehendra N et al. Therapeutic Endoscopy. Thieme 2005.

20 PEG behelyezés V. Behúzás Soehendra N et al. Therapeutic Endoscopy. Thieme 2005.

21 PEG behelyezés VI. Fixálás Soehendra N et al. Therapeutic Endoscopy. Thieme 2005.

22 PEG behelyezés a gyakorlatban

23 PEG behelyezés speciális esetek

24 PEG - post operatív teendők dokumentáció (lelet, decursus, kódolás (!)) beteg megfigyelés (vizsgálat, status) fájdalom csillapítás képalkotó vizsgálatok a beteg állapotának függvényében táplálás óvatos megkezdése és felépítése integrálás a komplex therápiába

25 PEG szövődmények I. Rizikócsoportok diabetes mellitus immunszupprimált állapot, szteroid kezelés COPD korábbi hasi műtét rapidan progresszív folyamatok zajlása előrehaladott életkor kooperáció hiánya rossz higiénés viszonyok rosszul időzített beavatkozás Löser C et al. Clinical Nutrition. 2005;24: Kurien M et al. BMJ May 7;340:c2414.

26 Kiváltó ok szerint endoszkópos/technikai szonda okozta/mechanikai táplálási/metabolikus eltávolítás PEG szövődmények II. Megjelenés ideje szerint korai szövődmények ( 30 nap): pneumoperitoneum, gyomortartalom kicsorgás, peristomalis dermatitis, abscessus, perforáció, peritonitis használat szövődményei: hasfali abscessus, mucosa decubitus v. ulcus, szondamigráció, intestinocutan fistula, reflux oesophagitis, aspiráció Löser C et al. Clinical Nutrition. 2005;24: Kurien M et al. BMJ May 7;340:c2414.

27 PEG gondozás PEG behelyezést követően 2-3 órával megkezdhető a táplálás Táplálás előtt fizikális vizsgálat Felépítő étrend (tea, majd szondatápszerek) Táplálás folytonossága, folyamatossága (20-80 ml/h óráig) Öblítés vízzel (szonda eldugulás ellen) PEG/stoma hygiéne Beteg oktatás, betanítás Élettartam a használat minőségétől függ (akár évekig is!) Követés és kontroll

28 PEG dillemák, etikai megfontolások Multimorbid, alultáplált, idős betegek (indikáció? irányelvek?) Krónikus beteg gyermekek (NG szonda táplálás, 3 hónap elteltével PEG) Overuse/underuse Életminőség Egyedi mérlegelés, előny/hatás ismeretében közös döntés (orvos, beteg, hozzátartozó) Nil nocere Beteg komplex bázisterápiájának elengedhetetlen komponense