INTRAOPERATÍV MONITOROZÁS

Átírás

1 INTRAOPERATÍV MONITOROZÁS

2 EKG vizsgálata kötelező, nincs kontraindikáció részletes elemzésre nem jó (nem helyettesíti a 12 csatornás EKG-t) elsősorban ritmuszavarok megítélésére alkalmas szívmegállás, PM működési hiba ES, arrhythmiák, vezetési zavarok ischaemia, elektrolitzavarok ST-szakasz analízis 24 órás trend, nyomtatási lehetőség

3 EKG Általában folyamatos II. és V5 elvezetés: A II. elvezetés elektromos tengelye a pitvarral párhuzamos, így a legnagyobb P hullámot eredményezi az összes elvezetés közül. A hátsó fali ischaemia diagnózisát segíti. A V5 az 5. intercostalis köz felett van, az elülső hónaljvonalban, jól jelzi az elülső fali ischaemiát. A valódi V5 elvezetés műtét közben 5 kábeles elvezetést igényel, de a módosított V5 a standard három eres kábellel is értékelhető. Ideális, mivel minden elvezetés egyedi információt ad. A II és V5 elvezetéseket szimultán kell monitorozni két csatornán. Ha csak egycsatornás EKG áll rendelkezésre a választás attól függ, hogy hol volt megelőző infarctus, vagy ischaemia.

4 Szívütések számának mérése EKG alapján A szív működését az R-hullámok detektálásával és az R-R intervallumok mérésével vizsgálja A beállítástól függően átlagol (5-15 másodpercenként) A pulzusszám mellett a hullámok vizuális ellenőrzése szükséges! Artefaktumok: izomműtermék, túl nagy T-hullám, CPB készülék, folyadék melegítők, sebészi elektromos eszközök (rendelkezésre áll filter, de használata az ST-szakasz analízisét rontja).

5 Indirekt vérnyomásmérés Manuális intermittáló Automatikus intermittáló Automatikus folyamatos

6 VÉRNYOMÁS A pulzus ciklus időtartama alatti átlagos nyomásérték (időarányos átlag, a pulzusgörbe alatti terület átlaga) a középvérnyomás (MAP). A középvérnyomás becsléssel megadható az alábbi képlet szerint: (SBP) + 2 (DBP) MAP =... 3

7 A manuális intermittáló módszerek hátrányai Stethoscop: tubus megtöretés, membrán károsodás Halláscsökkenés A nem higanyos (órás) manométereket időrőlidőre kalibrálni kell Alacsony vérnyomáson rossz a szenzitivitás Kornak, alkatnak megfelelő cuff-méret A mérés pontossága a leengedés sebességétől függ

8 Oscillometria Az artériás pulzáció oscillációt okoz a mandzsettában. A maximális oscilláció a középvérnyomás értékénél látható, ezt követően csökken. Mivel oscilláció a systole felett és a diastole alatt is van, a higanyos manométer durva és megbízhatatlan értéket ad. Az automata vérnyomásmérő monitorok elektronikusan mérik a nyomást, amelynél az oscilláció változik. A mikroprocessor egy algoritmusból származtatja a szisztolés, közép és diasztolés nyomásértéket.

9 Plethysmografia Az artériás pulzáció átmenetileg növeli a végtagban a vérvolument, melynek változását az ujjra helyezett plethysmográf (fénykibocsátó diodát és photoelektrikus cellát tartalmaz) érzékel. Ha a proximálisan elhelyezett mandzsettában a nyomás, melyet egy levegőpumpa folyamatosan módosít meghaladja a szisztolés nyomást, megszakad a pulzáció és a volumenváltozás. A plethysmográfia megbízhatatlan rossz perifériás perfúzió esetén (pl. perifériás vasculáris megbetegedésben, vagy hypothermiában).

10 A Korotkoff módszer és oscillometriás módszer összehasonlítása

11 Artériás vérnyomásmérés direkt, megbízható vérnyomásmérési lehetőség folyamatos haemodynamikai információ vérgáz-vizsgálat lehetősége

12 Betegfüggő tényezők Indikációk shock, haemodinamikailag instabil állapot gyakori artériás vérgáz-, vagy laborvizsgálat igénye (mesterséges lélegeztetés, anyagcserezavar, masszív vérzés) Sebészeti szempontok szívsebészet, kontrollált hypotensio aorta és carotis sebészet SAV aneurysma miatt nagyobb sebészeti beavatkozások, melyeknél a várható vérveszteség jelentős

13 Az artériás vérnyomás direkt mérése, lehetőségek A. radialis (leggyakoribb) A. ulnaris A. brachialis A. axillaris A. femoralis A. tibialis posterior A. dorsalis pedis A. temporalis superficialis

14 Az artériás vérnyomás- mérés értéke nagy mértékben függ a mérési helytől. A pulzushullám nyomásgörbéje lefelé haladva eltorzul a perifériás vascularis ellenállás növekedése miatt.

15 a. ulnaris ARTÉRIÁS KANÜLÁLÁS szövődményei azonosak az a. radialis kanülálás szövődményeivel,a kéz keringésének elsődleges forrása ezért kanülálása nem célszerű a. brachialis a m. biceps brachii inától mediálisan lehet megszúrni, a n. medianus sérülésének veszélye fokozott a. axillaris a m. pectoralis maior és a deltaizom találkozásánál lehet megszúrni Seldinger-technikával, prolongált kanüláláshoz célszerű megszúrni a. femoralis könnyű megszúrni alacsony vérnyomás esetén is, lokális és retroperitoneális vérzés alakulhat ki, alsó végtagi embolizációt okozhat a behelyezés, célszerű hosszú katétert használni a. dorsalis pedis a punctió előtt meg kell győződni a kollaterális-keringés kielégítő voltáról, és figyelembe kell venni, hogy a mért értékek lényegesen meghaladják az egyéb helyen mért értékeket

16 módszer (Allen-teszt) percutan a. radialis punctio, vagy sebészi preparálás percutan a. femoralis punctio vagy sebészi preparálás

17 INVAZÍV ARTÉRIÁS VÉRNYOMÁSMÉRÉS szövődmények artéria spazmusa, thrombosis ujjak ischaemiája, necrosisa arteriovenosus fisztula álaneurysma infectio szétcsúszás kontraindikációk vérzékenység occlusio, ischaemia, keringési zavar előzetes infectio a kanülálás helyén

18 CENTRÁLIS VÉNÁS NYOMÁS nagy, intrathoracalis, billentyű nélküli vénás rendszerben mért vérnyomás normál érték: 4-12 H2Ocm értéke függ vérvolumentől jobb szívfél pumpafunkciójától kisvérköri keringéstől (tüdőembolia, szívtamponád) intrathoracalis nyomástól (lélegeztetett beteg, PEEP alkalmazásakor nő!) vénatónustól (gyógyszerhatás)

19 Mit jelent a CVP? CVP = a jobb pitvar nyomása A jobb szívfél funkciója és a vena cava nyomása határozza meg A jobb szívfél funkcióját és a volumenstatuszt jelzi. Egyiket sem direkt módon, csak következtetni lehet rá!

20 CVP és bal szívfél nyomás Normális esetben a CVP a bal pitvari nyomást jól tükrözi. Ez csak akkor van így, ha Nincs jobb szívfél betegség A pulmonalis vascularis rezisztencia normális

21 Hullámformák Három csúcs (a, c, v) Két hullámlejtő (x, y)

22 CENTRÁLIS VÉNÁS NYOMÁS indikáció intravasalis volumen-, és folyadékháztartás zavarainak diagnosztikája infúziós therápia követése (parenteralis táplálás, egyes gyógyszerek) váratlan vérnyomásesés diagnosztikája (volumenvesztés vagy kamrai kontraktilitás-zavar) volumenpótlás (vérzés, shock, acut veseelégtelenség) görbeanalízis a: pitvari kontrakció (PF-ban nincs!) c: tricuspidalis billentyű záródása v: kamrai systole

23 CENTRÁLIS VÉNÁS NYOMÁS hibaforrások rossz helyen van a katéter hegye (rtg) (carotis) nullpont meghatározása nem pontos katéter megtöretés, thrombotizálódás beteg mozgása, köhögés parenterális táplálás infúziói szövődmények ptx Htx, retroperitonealis haematoma artéria punctio infectio embolia (levegő, katéter) idegsérülés (vagus, plexus) arrhythmiák pitvarfal, szívbillentyű sérülés, szívtamponád

24 VÉNÁS KANÜLÁLÁS jobb oldali v. jug. interna jól behatárolható anatómiai viszonyok, könnyű elérhetőség narcosis alatt is, megtörés nélküli út a jobb szívfélhez bal oldali v. jug. interna ua. mint előbb, + ductus thoracicus sérülési veszély és nehezebb befordulás a jobb szívfélbe v. subclavia biztos anatómiai viszonyok, könnyű elérhetőség, hypovolaemiában is jól telődik, az éber beteg számára kényelmesebb v. jugularia externa felszínes lokalizációja miatt könnyű a punkciója, a katéter centrális helyzetbe hozása azonban gyakran nehézkes v. basilica punkciójabiztonságos, azonban a katéter centrális helyzetbe hozása nehézkes, a hosszú felvezetési út miatt gyakori a thrombosis, thrombophlebitis v. femoralis a punkció könnyű, azonban CVP monitorozásra nehezen használható, nagy a katéter-szepszis, thrombosis veszélye

25 Oesophagealis Doppler monitorozás Non-invazív Alapja: Az aorta descendensbe elhelyezett Doppler érzékelő

26

27 ODM paraméterek

28 ODM értelmezés

29 PULSOXYMETRIA Kötelező intraoperatív monitor, kontraindikáció nincs. Nem kell kalibrálni, de a fényforrásból származó hő és a csipesz nyomása ritkán károsodást okozhat, ezért időnként át kell helyezni. (Fülre helyezve hamarabb jelez!) Utal a szöveti perfúzióra (pulzushullám amplitudó) és méri a pulzusszámot is. Disszociációs görbe! (klinikailag észlelhető cyanosis kb. 80%- os szaturáció mellett észlelhető)

30 PULSOXYMETRIA A vér fény-absorpciója a deoxy-, és oxyhaemoglobin arányától és az alkalmazott fény hullámhosszától függ. A vörös fény (660 nm) hullámhosszán a redukált-, az infravörös (940 nm) tartományban az oxyhaemoglobin absorpciója nagyobb. Összehasonlítva a fény elnyelődését, az oxymeter képes az SpO 2 -t kalkulálni. Nem mutatja, hogy az O2 tartalom elegendő-e és hogy eljut-e a szövetekhez.

31

32

33 PULSOXYMETRIA A fényt kibocsátó diódák több százszor be-, és kikapcsolnak másodpercenként. A szünetben a környező zavaró fényt érzékeli és szűri az érzékelő fotocella. A mikroprocesszor programja érzékeli a szívciklus pulzatilis áramlásának megfelelő változásokat is a fény-absorpciójában, így csak az arteriás oxygénszaturációt méri.

34 PULSOXYMETRIA Hamis eredményt adhat és téves therápiás döntést okozhat: lakkozott köröm kóros-, vagy carboxyhaemoglobin izomremegés, mozgás anaemia, alacsony szaturáció-tartomány erős, mesterséges fényforrás perifériás perfúziózavar, vasoconstrictio keringő festékek infectio

35 Mivel a carboxyhaemoglobin (COHb) és az oxyhaemoglobin azonosan abszorbeálja a 660 nm-es fényt, a szénmonixid mérgezett esetében magas értéket fog a pulzoximéter mutatni. A methaemoglobinnak ugyanaz az absorpciós koefficiense a vörös és infravörös tartományban. Az eredő 1:1 abszorpciós arány megfelel 85 %-os szaturációnak. Így methaemoglobin mérgezés fals alacsony szaturációs értéket ad, ha a szaturáció aktuálisan magasabb mint 85 % és fals magas értéket, ha a szaturáció aktuálisan kevesebb, mint 85 %.

36 CAPNOGRAPHIA a kilégzett gáz CO2 cc. mérése tükrözi a CO2 produkciót (metabolizmus) CO2 transportot (keringés) CO2 eliminációt (légzés)

37 CAPNOGRAPHIA A kilégzésvégi CO2 koncentráció meghatározása az adekvát légzés megítélése céljából hasznos és kötelező monitorozási technika. Nincs kontraindikációja. A gyakorlatban alkalmazott kapnográfok mindkét típusa a CO 2 infravörös abszorpcióján alapul.

38 Átáramlásos (mainstream, főáramlású) kapnográfok: azt a CO 2 -t mérik, ami a légzőkörbe helyezett adapteren átmegy. A gázon áthaladó infravörös fény segítségével határozzák meg a CO 2 koncentrációt. A szenzor súlyánál fogva húzza az endotracheális tubust és a sugárzó hő bőrégést okozhat. Az újabb készülékek megoldják ezt a problémát.

39 Aspirációs (side stream, oldaláramlású) kapnográfok: Folyamatosan szívják el a gázt a légzőkörből egy mintavevő cellába, a monitorba. A széndioxid koncentráció meghatározásának alapja a minta infravörös absorptioját összehasonlítása egy CO2 mentes kamrában mért értékkel. A folyamatos levegő-szívás leakage-et jelent a rendszerben, szennyezi a műtőlevegőt. Nagy szívási sebesség (250 ml/perc-ig) és alacsony holtterű mintavevő cső rendszerint növeli a szenzitivitást és csökkenti a késlekedési időt. De ha a tidal volumen kicsi (pl. gyermek esetében), a nagy elszívási sebesség friss gázt juttathat be a körrendszerből, ami hígítja a CO 2 koncentrációt. Alacsony szívási sebességnél (50 ml/perc alatt) késleltetett lehet az EtCO 2 mérés és alulbecsült. Az aspirációs cellák hajlamosak a víz kicsapódására ami a mintavétel útját elzárhatja és a leolvasás hibás lesz.

40

41

42 A kilégzésvégi CO 2 és az artériás CO 2 közötti különbség (normálisan 2-5 Hgmm) az alveoláris holtteret tükrözi (azok az alveolusok amelyekben ventilláció van, de keringés nincs.) Minden szignifikáns csökkenés a tüdőkeringésben (pl. légembólia, csökkent cardiac output vagy csökkent vérnyomás) növeli az alveoláris holtteret, hígítja a kilégzett CO 2 -t és csökkenti a kilégzésvégi CO 2 -koncentrációt.

43

44

45

46

47 Hőmérséklet Általános érzéstelenítés alatt a hőmérsékletet monitorozni kell. Nagyon rövid beavatkozások (15 perc) lehetnek kivételek. Nincs kontraindikációja bár bizonyos monitorozási helyek alkalmatlanok lehetnek bizonyos esetekben. Műtét alatt a hőmérsékletet rendszerint thermistorral, vagy u.n. thermocouple (kettős kapcsolás) segítségével monitorozzák. A thermistorok félvezetők amelyeknek ellenállása előre kalibrált arányban csökken a felmelegedéssel. A thermocouple két eltérő fémből álló kör, amelyek úgy csatlakoznak hogy potenciál különbség keletkezik, ha a fémek különböző hőmérsékletekkel érintkeznek.

48 A maghőmérséklet (centrális vér hőmérséklete) rendszerint csökken 1-2 fokkal a általános érzéstelenítés első órájában (I. fázis, redistributio a vasodilatáció miatt), ezt követi egy jelentősebb csökkenés a következő 3-4 órában (II. fázis, hővesztés a környezet felé) majd egy steady-state állapot áll be egy bizonyos pont elérése után (III. fázis, equilibrium a hővesztés és hőtermelés között).

49 A tympanicus membrán elméletileg az agyi hőmérsékletet tükrözi mert a hallójárat vérellátása az a. carotis externából jön. A tympanikus próba rutinszerű használatát a behelyezéskor lehetséges trauma és a cerumen korlátozza. Aza. pulmonális katéterben levő thermistor szintén méri a maghőmérsékletet. A rectális hőmérséklet lassan válaszol a maghőmérséklet változására. A nasopharyngeális próba pontosan méri a maghőmérsékletet ha a szondát megfelelően helyezzük el a nasopharyngeális mucosán, de gyakori az epistaxis.

50 Változó az axilláris hőmérséklet és a maghőmérséklet korrelációja a bőr perfúziójának függvényében. Folyadék kristály, adhaesív bőrtapaszok nem alkalmasak a maghőmérséklet mérésére műtét alatt. Az oesophagus hőmérséklet-szenzorok, amelyeket gyakran beépítenek a stethoscopba nyújtják a legjobb kombinációt gazdaságossági, teljesítmény és biztonságossági szempontból. A szondát az oesophagus alsó harmadába, a szív mögé helyezik, hogy elkerüljék a trachea hőmérsékletének a mérését.

51 Perifériás idegstimulátor A betegek érzékenysége változó az izomrelaxánsokkal szemben, ezért monitorozni kell a neuromusculáris funkciót minden olyan betegben, aki relaxánst kap. Kontraindikációja nincs, bár a sebészi beavatkozás eleve kizárhatja bizonyos helyeken történő alkalmazásukat. Az innervált izom kiváltott mechanikus, vagy elektromos válaszát figyeljük meg.

52

53 Perifériás idegstimulátor Leggyakrabban a n. ulnaris stimulálása révén a m. adductor pollicist és a n. facialis ingerlésével a m. orbicularis oculit monitorozzuk. Az izom direkt ingerlése kerülendő. Az elektródákat az ideg lefutása mentén kell elhelyezni. Az ideg supramaximális ingerléséhez a periferiás idegstimulátoroknak 50 ma áram előállítására kell alkalmasnak lenni, 1000 ohm ellenállásnál. Minden inger 200 μsec időtartamú, négyszög hullám és egyenlő áramintenzitású.

54 A rángás (twitch) egyetlen impulsus 1-10 másodpercenként (1-0.1 Hz). Növekvő blokád csökkenő kiváltott választ eredményez a rángási ingerlésre. A négyes sorozat (train-of-four) inger négy egymást követő rángási ingert jelent 2 másodpercen belül (2 Hz). A train-of-four ingerlés esetén a rángások fokozatosan csökkennek a relaxáció fokozódásakor. Az első és a negyedik rángás aránya a nem depolarizáló relaxans hatás érzékeny indikátora. A negyedik rángás eltűnése 75%-os blokkot, a harmadik rángás eltűnése 80%-os blokkot, a második rángás eltűnése 90%-os blokkot jelent. A jó klinikai relaxációhoz 75-95%-os blokád kell. A tetánia 50 vagy 100 Hz-nél a neuromusculáris funkció érzékeny tesztje. 5 másodpercig fennmaradó blokk a relaxáns hatás elmúlásának adekvát, bár nem szükségszerűen komplett indikátora. A double-burst ingerlés ( DBS) a tetánia két változatát képviseli, amelyek kevésbé fájdalmasak a betegnek. Az idegingerlés DBS 3.3 változata: 3 rövid (200 μsec) nagyfrekvenciájú ütést jelent, 20 msec időintervallummal (50 Hz) és ezt követi 750 msecmal később másik 3 ütés. A DBS 3.2 esetén 3 (200 μsec-os, 50 Hz-es) ingert 750 msec múlva további két ilyen impulzus követ. A DBS érzékenyebb, mint a train-offour ingerlés a fáradás klinikai kimutatására.

55

56

57 BIS Monitor és Szenzor

58 EEG és anesztézia Az EEG megváltozik anesztetikumok és szedatívumok alkalmazása során. Átlagos amplitudó nő. Átlagos frekvencia csökken.

59 Származtatott EEG paraméterek 90 % Spectral Edge Frekvency. Median Frekvency. Relative Delta power. alpha: 8-12 Hz, beta: Hz, theta: 4-8 Hz, delta: Hz Fourier-transzformáció (spectrum analysis)

60 BIS Index Bispectral analysis. (<1 Hz és Hz) Amplitúdó spektrumának analizise. Izoelektromos és majdnem izoelektromos periódusok aránya.

61 BIS Index 100: teljes éberség 0 agyi aktivitás hiánya 65 < az emlékezés valószínűsége minimális 40< mély hypnotikus állapot optimális hipnózis

62 BIS Index és CMR kapcsolata Pozitron Emissziós Tomográfiával szignifikáns összefüggés mutatható ki a CMR és a BIS Index között. Alkire MT. Anesthesiology 1998.

63 Ekman A, Lindholm ML, Lennmarken C, Sandin R: Reduction in the incidence of awareness using BIS monitoring. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:20-6. Szignifikáns, ötszörös rizikócsökkenés a monitorozott csoportban! (0,04% - 0,18%)