Miért fontos a helyes és korai diagnózis a napi klinikai gyakorlatban? Klinikopatológiai korreláció

Átírás

1 Előadások tervezete Klinikopatológiai korreláció Dr. Pfund Zoltán * Agysérülések Dr. Schwarcz Attila Vascularis malformatiok, SAV Prof. Dóczi Tamás * Agyi és gerincvelői daganatok Prof. Dóczi Tamás Munka ünnepe Demenciák Dr. Sebők Ágnes * Péntek óra az előadások kezdete Dr. Schwarcz Attila habilitációs előadása valamint Dóczi Tamás professzor úr hivatalos elfoglaltsága miatt.

2 Miért fontos a helyes és korai diagnózis a napi klinikai gyakorlatban? Klinikopatológiai korreláció Pfund Zoltán Neurológiai Klinika Pécsi Tudományegyetem 2013

3 A megfelelő terápiához diagnózis kell!

4 Sürgős vagy nem sürgős? 78 éves nőbeteg Hypertonia, magasabb lipid-szintek Erős bilateralis éjszakai fejfájás hirtelen kezdettel + hányás Bilateralis kp. súlyos fejfájás, mely occipitalisan a legkifejezettebb Állandó fejfájása tolerálható volt, ezért csak néhány nappal később fordult háziorvosához beutalás neurológiára Fizikális vizsgálat: enyhén kötött tarkó Diagnosztika: anamnézis, fizikális vizsgálat, laborvizsgálat, EKG, koponya CT

5 Diagnózis és terápia Diagnózis: MCA területi subarachnoidealis vérzés Egyéb diagnosztika: MRI + MRA, DSA Terápia: aneurysma endovascularis kizárása a keringésből platina tekercs segítségével, vasospasmus kezelése calcium csatorna blokkolóval (nimodipine), vérnyomás emelése

6 Sinusitis frontalis vagy mégsem? 49 éves nőbeteg Ovarium tumor (1976), szélesebb ureter és atrophias vese jobb oldalon (2004) Bilateralis, frontalis, rosszabbodó fejfájások 2007 szeptember óta, láza, fejsérülése nem volt Arcüreg RTG és arckoponya CT bal frontalis sinusitis jelenlétére utalt, emiatt 2008 januárban műtét történt Nem tolerálható, gyógyszerre nem reagáló, bal>jobb fejfájások postoperatíven éjszakai intenzitás csúccsal Focalis neurológiai gócjele nem volt 2008 februárban Van neurológiai teendő?

7 Diagnózis és terápia Egyéb diagnosztika: A bal oldali sinus frontalisból kiinduló, a bal oldali frontalis subduralis térben terjedő térfoglalás miatt biopsia történt Hystologia: adenocarcinoma Terápia: Irradiatio + chemoterápia, beteg 6 héttel a kezelés indulását követően exitált

8 Figyelmeztető jelek Új, szokatlan, megváltozott fejfájások Rosszabbodó (progrediáló) fejfájások Hirtelen kezdetű fejfájás Fejfájás éjszakai alvás közben Neurológiai panasz vagy tünet Eszméletvesztés, epilepsias roham a fejfájás alatt vagy attól függetlenül Látászavar, abnormális fundus Láz Trauma az anamnézisben

9 Mikor született Vörösmarty Mihály? 18 éves, jobbkezes fiatalember Ismert chronicus betegsége nem volt Ballagást követő este egy diákpartin vett részt, ahol magyaros gulyást evett füstölt kolbásszal Másnap többször hányt, az azt követő napon csak egyszer; előre tekintéskor állandó kettőslátást észlelt Fejsérülése nem volt, lázat nem mértek Harmadnap elvégzett neurológiai vizsgálata során nem volt kórjele bár továbbra is kettősképekről panaszkodott Nota bene: Vizsgálat közben nem tudta megmondani, hogy mikor született a híres magyar költő és drámaíró Vörösmarty Mihály, még az évszázadra sem emlékezett; egy jól tanuló diáktól érettségi előtt ez szokatlan

10 Mennyire fontosak az apró részletek? Panaszok és a diplopia lehetséges okai Botulismus? Myasthenia gravis? Sclerosis multiplex? Alacsony kalium szint? Hyperthyreosis? Térfoglalás? Cranialis idegek (III, IV, VI) neuropathiája? Mi a teendő? Laborok? EMG? Repetitív stimulus? Képalkotó vizsgálat?

11 Diagnózis és terápia Terápia: MRI felvételeken látott, a bal temporalis lebenyt és az agytörzset is komprimáló tumor miatt sikeres műtét történt Hystologia: Nem differenciált extraparenchimalis tumor Postoperativ irradiatio indult el

12 Élet vagy halál? 35 éves nőbeteg Chronicus betegsége nem ismert Panaszai 2000-ben kezdődtek a jobb kéz thenar izomcsoport atrophiájával, a kéz ügyetlenségével; néhány hónappal később ezt a jobb kéz és alkar n. ulnaris által innervált izmainak gyengesége és atrophiája követte 3 évvel később hasonló tünetek jelentkeztek a bal kézen és alkaron enyhébb mértékben, a bal thenarban fasciculatio jelent meg 2004-ben ALS-t diagnosztizáltak 2006: Ép agyidegek, aszimmetrikus distalis paresis és atrophia a felső végtagokon, csökkent mélyreflexek, ép sensoros és autonom funkció, pyramis jel, spasticitás és ataxia nincs

13 ALS? Motoros CIDP? MMN? Hirayama? IBM? Kórképek elkülönítése egymástól: Beteg életkora, betegség időbeli lefolyása Fizikális vizsgálat (felső motor neuron érintettség, peripherias motoros tünetek eloszlása, fasciculatio jelenléte) Liquor vizsgálat (emelkedett összfehérje) ENG (temporalis dispersio, conductios blokk) és EMG (denervatio + reinnervatio + fasciculatio, myopathia) vizsgálatok Izombiosia (IBM) Speciális serum laboratóriumi tesztek (GM1 antitest)

14 ENG és EMG vizsgálatok CIDP MMN ALS ALS

15 Diagnózis és terápia Diagnózis: Multifocalis Motoros Neuropathia (MMN) Pathomechanismus: Autoantitest mediált demyelinisatio, cytotoxicitas Dendrit Autoantitestek Terminalis axon Sejttest Ranvier befűződés Schwann sejt Sejtmag Kezelés: IVIG, havonta 2 egymást követő nap, 0.5 g/tskg Élet vagy halál? Élet! Myelin hüvely különböző fehérjéket tartalmaz (cél antigének antitestek számára)

16 Psychogen vagy organicus? 56 éves nő Encephalitis, struma, hypertonia, diabetes II. típusú, depressio 2004: Abdominalis + lumbalis táji fájdalmak melyek lesugároztak az alsó végtagokba, We, thrombocyta, CRP, CK, LDH szintek 2005: Fokozódó izomfájdalmak és görcsök, spasticus tónus az alsó végtagokban, csak segítséggel tudott járni 2006: Tolószék, majd teljes ágyhozkötöttség alakult ki a nem tolerálható fájdalmak miatt, az elmúlt 2 év negatív vizsgálatai miatt a panaszok lelki eredete merült fel 2006: Nehezen értékelhető fizikális lelet mivel nem tolerálta az alsó végtagok megérintését sem; fokozott lumbalis lordosis, alsó végtagi izmok hypotrophiasak, ki nem váltható patella és Achilles ínreflexek, térd és bokaizületi kontraktúra Psychogen?

17 Stiff limb syndroma ENG: sensomotoros axonveszteség EMG: állandó spontán aktivitás 9-11 Hz frekvenciával Spontán aktivitás megszűnt peripheriás idegblokád és oralis diazepam folyamatos adása mellett (180 mg/die) Anti-GAD (glutamin acid decarboxilase) antitest: >2000 (normálisan < 10) Stiff limb: paraneoplasias v. autoimmun GAD: intracelluláris antigen, GABA synthesisben van szerepe a spinalis neuronokban Autoimmun eredet: corticosteroid, IVIG, plasmapheresis effektív

18 Fáradékonyság izomgyengeséggel 51 éves nő, dohányzik Chronicus szervi betegség nem ismert Panaszok: fokozódó fáradékonyság izomgyengeséggel az elmúlt két évben Fizikális vizsgálat: enyhe-kp. súlyos bilateralis csípő és combgyengeség Ismételt vizsgálatok nem igazoltak metabolicus és immunológiai betegséget, valamint malignitást Centrális? Peripheriás?

19 3 Hz RS, Amplitúdó : 34% M. Abductor dig. V. Cs N. medianus Cs Nervus ulnaris K Amplitudo : Kö Amplitudo Amplittúdó : Normális sensoros válaszok Diagnózis? Előtt Után Amplitúdó : 148% Rövid fárasztásos teszt

20 Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome (LEMS) Pathomechanismus: Csökkent Ach felszabadulás a praesynapticus terminálon, IgG antitestek a praesynapticus VGCC ellen

21 Neuromusculáris junctio: praesynapticus kórképek Motoros ENG: csökkent nyugalmi amplitúdó, 3 Hz repetitív stimuláció: >10% amplitúdó, 50 Hz stimuláció: >50% amplitúdó, rövid fárasztásos teszt: >40% amplitúdó Sensoros ENG: normális válaszok EMG: normális vagy myopathiás motoros egység potenciálok Gyengeség eloszlása: proximalis vagy distalis Kórképek: LEMS, botulismus (EMG: denervatios potentiálok), congenital myasthenia, gyógyszerek, toxinok LEMS terápia: paraneoplasia: célzott tumor kezelés; autoimmun: IVIG, plasmapheresis, steroid, cyclosporine, azathioprin, monoclonalis antitest

22 Soha ne ítélj meg egy könyvet a borítója alapján 31 éves nő Nincs chronicus betegség a kórtörténetében Neurológiai vizsgálat friss bal testfél paraesthesia miatt Focalis tüneteket a vizsgáló orvos nem talált A neurológus ismerte a beteget, tudta, hogy örömlány, depressiot diagnosztizált, SSRI-t javasolt a betegnek Diagnosticus lépések nem történtek A beteg 5 nap múlva visszatért a kórházba változatlan panaszokkal Vizsgálatát egy másik neurológus végezte el, különböző tüneteket észlelt, majd..?.. vizsgálatot kért sürgősséggel

23 MRI vizsgálatok Mindösszesen 33 metastaticus tumort (primer emlő cc.) találtak az agyban Oncologiai kezelés, irradiatio indult el, a beteg rövid időn belül exitált

24 Biztosan jó a betegnek ha tudja a diagnózist? 50 éves férfi Kórtörténet: hypertonia, láb phlegmone, inguinalis herniotomia, depressio Panaszok: fáradékonyság, izomgyengeség, járási instabilitás, lábak paresthesiája, görcsös fájdalmak a lábikrákban, nyelési nehézségek, obstipatio, fogyás Tünetek: ophtalmoplegia externa, bilateralis ptosis, nasalis beszéd, izomgyengeség és atrophia, csökkent mélyreflexek, instabil állás és járás Diagnosticus lépések: liquor protein 0.90 g/l, serum lactat mmol/l, ENG: sensomotoros demyelinisatios polyneuropathia, EMG: chronicus reinnervatio, VEP: symmetricus demyelinisatios mintázat

25 Az agy MRI vizsgálata Leukoencephalopathia

26 Multivoxel MRS Lactat minden voxelben detektálható volt Ép agyban nincs lactat!

27 Izom hystologia Fénymikroszkópos vizsgálat: prominens rostátmérő változások atrophiás és degenerált rostok emelkedett arányban centrális magok (10%) Nagyszámú töredezett rost (ragged red fibers) COX negatív rostok több mint 40%-ban COX Gömöri trichrom

28 Izom hystologia Electronmikroszkópos vizsgálat: Nagy mitochondriumok Mitochondrium accumulatio Abnormális paracrystallin zárványok Diagnózis?

29 Mitochondriális dysfunctio MNGIE syndroma: mitochondriális neurogastrointestinal encephalomyopathia POLIP syndroma: polyneuropathia, ophtalmoplegia, leukoencephalopathia, intestinális pseudo-obstructio Manifestatio: 20 éves kor előtt Autosomális recessiv öröklésmenet Chromosoma 22q13.32, ECGG1 gén Több mint 12 különböző mutáció ismert Effektív terápia nincs A diagnózis közlése után a beteg otthonában suicidált

30 Kizárható genetikai betegség negatív genetikai teszttel? 71 éves nőbeteg Kórtörténet: diabetes II. tip., hypothyreoidismus (Hashimoto), hypertonia, ischaemias szívbetegség, nephropathia, migrén, ismétlődő elájulások Generalizált epilepsias roham izgalmi jelek nélküli normális interictális EEG regisztrátummal 2009-ben Tünetek: súlyos fokú kognitív hanyatlás, frontalis típusú járási apraxia, peripherias neuropathia jelei Mi a következő diagnosztikus lépés?

31 MRI Vascularis leukoencephalopathia a Wirchow-Robin űrök lépesmézszerű tágulatával CADASIL?: cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy Transmembrán proteint kódoló notch 3 gén analízise a 19q13 chromosoman negatív volt

32 CADASIL szisztémás arteriopathia 2011 nyarán elhunyt térfoglaló agyállományi vérzés miatt Postmortem vizsgálatok alátámasztották a feltételezett diagnózist Agy CT: Bihemispherialis, kiterjedt hyperdensitas Fénymikroszkópos vizsgálatok: Granularis osmophil depositumok az artériák falában (fehérállomány, PAS) Elektronmikroszkóp: Granularis osmophil depositumok

33 Konklúziók Diagnózis felállítása gyakran időigényes Nincs megfelelő terápia diagnózis nélkül Minden apró részletet figyelembe kell venni A rossz klinikus csak a fákat (panaszok, tünetek, leletek) látja az erdőben, az erdőt nem A jó klinikus nem csak a fákat látja, de magát az erdőt is, ily módon fel tudja állítani a diagnózist

34 Köszönöm a figyelmet!