JONES-TÖRÉS MŰTÉTI KEZELÉSESPORTOLÓKNÁL

Átírás

1 ERE[)ETI KÖZLEMÉNYEK / ORIGINAL ARtlCLES JONES-TÖRÉS MŰTÉTI KEZELÉSESPORTOLÓKNÁL OPERATIVE TREATMENT OF THE JONES FRACTURE IN ATHLETES HALASI TAMÁS, PAVLlK ATTILA, TOMAN JÓZSEF Országos Sportegészségügyi Intézet, Sportsebészeti Osztály, Budapest ÖSSZEFOGLALÓ Az V. metatarsus proximális határ taradásos törésének (Jones-törés) rossz 110 éve, első leírása óta ismert. Az elváltozás gyakoribb, mint normál populációban. A konzervatív - gyakori - sikertelensége esetén műtéti megoldás indokolt. A közlemény célja a kompressziós csavarozás eredményeinek ismertetése. Az asel Sportsebészeti Osztályán január 1-tőI2009. március l-ig 31 esetben történt osteosynthesis Jones-törés elhúzódó gyógyulása vagy álízület miatt, ebből 30 esetben csavarozás. A betegek átlagéletkora 23 (14-42) év, közülük 29 férfi és e$lv nő. mind versenysportoló, ebből 10 élsportoló volt. Az után lagosan 5,1 (1-9) év volt. az után amely fizikális, funkcionális és állt. A törésgyógyulás (áthidaló átlagosan hét volt. A1ízület vagy elhúzódó elő. vődmények sebgyógyulási zavar 1eset. A SPC)rtt'atJoindell st'!:rillt vlszszatért, a sportterhelés mej!1;kezdése Sl)ort:ágtól ftigw5erl4-8 hét v'olt. A Jones törés rossz gy()gyhajlarrla ze1és sikertelensége vagy lstrletc::lt kompressziós csavarozás biztorlsá~~os:. egys2;erü Kulcsszavak: fáradásos törés, álízület, csavarozás. metatarsus, műtéti kezelés, BEVEZETÉS Az V. metatarsus proximális epimetaphysealis határ fáradásos törését Jones-törésnek nevezzük. Rossz gyógyhajlama 110 éve, első leírása óta ismert (6). Az elváltozás sportolóknál jellemzően gyakoribb, mint normál populációban. Oka nem tökéletesen tisztázott, a túlterhelés, a vérellátási zavar, a láb statikai hiba és egyéb biomechanikai tényezők szerepe elfogadott (1,11) Diagnosztikájában a natív rtgfelvétel játssza a főszerepet, bár a panaszok kezdetén gyakran nincs látható eltérés. A gyakorlatban, mivel a sportolók néhány hetes vagy még hosszabb idő óta tartó fájdalmakkal jelentkeznek, többnyire már álízületet mutat az első felvétel (l. ábra). Ritkaság a finom corticalis-megszakadás képe (2. ábra). A klasszikus konzerva 53. ÉVFOLYAM, 2. SZÁM

2 EREDETI KÖZLEMÉNYEK I ORIG1NAL ARTICLES SUMMARY The proximal fifth metatarsal epi-metaphyseal juncti tures have a poor healing tendeney. It ell known since the first description. This fracture atwetes than in normal populations. In frequent failure, surgical therapy is indica describe the results ofintramedullarycompressi In the Sports Surgical Department of the Sports Medicine from 1 January teosynthesis were per d in 31 delayed or nonunion, including technique. e average age was 4 ars, 29 female, ad competitive athletes, i uding 10 p omil a1thle:tes. Average follow-up was 5 years 9). Bach c study, which contains physi tional and The fracture healing (bridging b average of 6 weeks. Nonunion or de Complications: l case wo healing patie urned to spo depe on the type Because ofthe poor tendency of 4-6 weeks unsuccessful conservative tr ommend edullary c and effec J'ey words: stress fracture, nonunion tre:atule:plt, screw fixation. tív kezelés 4-6 hétig tartó gipsz A Sportsebészeti Osztályon 20 rögzítést és/vagy tehermentesítést éve alkalmazzuk ezt a műtéti mód jelent (2,10,16,17). Ez gyakran si szert kedvező szubjektív tapasz kertelen, álízület vagy refraktúra talatokkal. Tanulmányunk célja a alakulhat ki. Nem változtat a kompressziós csavarozás eredmé gyógyfolyamaton a sokféle, tudo nyeinek retrospektív elemzése volt. mányos alapot nélkülöző kiegészí tő kezelés sem. Elhúzódó törésgyógyulás, ál MÓDSZER ízület vagy refraktúra esetén műtéti megoldás indokolt. Ezt első A Sportsebészeti Osztályon ként Dameron ajánlotta 1975-ben január l-től március 31-ig (3), és azóta többféle módszert is 31 esetben történt osteosynthesis leírtak (4,7,15-18). A kompresszi Jones-törés elhúzódó gyógyulása, ós csavarozás első közlése (7) után konzervatív kezelés sikertelensége sokan javasolták a technikát a jó vagy álízület miatt, ebből 30 eseteredmények miatt (4,5,10,12-14), ben csavarozás. A betegek átlagmajd megjelentek ettől eltérő véle életkora 23 (14-42) év, közülük ményekis (9,15,16,18). 29 férfi és 1 nő volt. Mindegyikük versenysportoló és ezen belül 10 élsportoló volt, azaz sportágában válogatott, nemzetközi vagy hazai első osztályú minősítésű. A sportág szerinti megoszlást az r. táblázat mutatja. Dominálnak a csapat labdajátékok, az összes eset 87 %-a tartozott ide. A műtéti kezelés során 27 esetben a törési rés feltárása nélkül, 3 esetben a rés feltárása és felfrissítése után történt a csavarozás, képerősítő ellenőrzés mellett. 21 esetben malleolar csavart (40-65 mm) és 9 esetben rövid menetes spongiosa csavart használtunk. A posztoperatív szakban rögzítést nem alkalmaztunk, a betegek mankó mellett talajérintéssel, majd sarokra terheléssel jártak 4 hétig. A bemozgató gyógytorna a műtét után azonnal kezdhető volt. Minden beteg bekerült az utánvizsgálatba, 25 személyes megjelenés és 5 külföldön tartózkodónál telefonos kikérdezés alapján. Az utánvizsgálati idő átlagosan 5,1 (1-9) év volt. Fizikális vizsgálat és az esetleges szövődmények feljegyzése mellett a funkcionális eredményeket az AOFAS Midfoot Score (8) alapján értékeltük. A 25 személyesen megjelent betegnél a korábbi és friss kontroll rtg-felvételek alapján értékeltük a csontgyógyulást, annak tartamát, az esetleges álízü1et vagy refraktúra megjelenését és a csavar körül kialakult csontelváltozásokat. A sportba való visszatérés idejét és szintjét is feljegyeztük. EREDMÉNYEK A 25 fizikális vizsgálat során mozgáskor1átozottságot, duzzanatot vagy érzészavart nem találtunk. 3 esetben (12%) fordult elő enyhe nyomásérzékenység a műtéti SPORTORVOSI SZEMLE

3 EREDETI KÖZLEMÉNYEK I ORIGINAL ARTICLES hegnek megfelelően. Egy esetben fordult elő sebgyógyulási zavar, amely lokális kezelésre gyógyult. Az AOFAS Midfoot Score átlaga 98,6 pont volt, mivel a 30-ból 29 sportoló teljes 100 pontot ért el. A sportba 28-an azonos szinten tér a csont feszülésnek kitett oldalán alakul ki, a gyógyhajlam azonban még ezen a töréscsoporton belül is kiemelkedően rossz (11,17). A konzervatív kezelés lehet rögzítés, tehermentesítés vagy mindkettő együtt. Az ilyenkor gyakran előforduló elhúzódó törésgyógyulás, álízület, valamint a sportterhelésre kialakuló refraktúra a jellemzően versenysportoló betegeknél elfogadhatatlan eredmény. Ezt a tapasztalatot az idevágó nemzetközi irodalom is tükrözi (2,10,16,17). 21 labdarúgó 3 kosárlabdázó 2 kézilabdázó 2 küzdősportoló vívó testépítő I. táblázat: Operált betegek sportági megoszlása. (Table I: Distribution of the patients by kinds ofsports) tek vissza, egy esetben az aktivitási szint nőtt, egy esetben csökkent. A visszatérés ideje 4-8 hét között váltakozott a sportágtól függően, átlagosan 6 hét volt (II. táblázat). A 25 radiológiai értékelés során álízületet vagy refraktúrát nem találtunk, a törés minden esetben teljesen átépült (3. ábra). Az áthidaló csontos callus megjelenése a műtét utáni 4-6. héten megtörtént. Fémeltávolítást 4 esetben végeztünk, további egy esetben a fémeltávolítás sikertelen volt és intermetatarsalis arthrosis alakult ki. Az évek óta a metatarsusban elhelyezkedő csavarok körül egy esetben sem találtunk felritkulást vagy egyéb kóros csontelváltozást (4. ábra). MEGBESZÉLÉS A fáradásos törések típusos sportártalmak, a versenysportban és különösen az élsportban egyre gyakoribbak. Kialakulásuk okait és részben ismert patomechanizmusát korábbi közleményünkben elemeztük (1,11). A Jones-törés az ún. magas kockázatú csoportba tartozik, 1. ábra: Jones-törés típusos képe. (Figure 1: Typical picture of the Jones fracture.) Fizikális (n=25) Mozgásterjedelem teljes 25 Duzzanat Nyomásérzékenység 3 Érzészavar Szövődmény (n=30) Sebgyógyulási zavar Funkcionális (n=30) AOFAS Midfoot secre átlag: 98,6 pont (29x100, 1x58) Sportaktivitás azonos: 28 Sportaktivitás nőtt: Sportaktivitás csökkent: Visszatérés ideje: 4-8 hét labdajáték esetén: 8 hét II. táblázat: Eredmények (Table II: Results) o o SZÁM

4 RED ZLEMÉNYEK / QRIGINAL ARTICLES 2. ábra: Kis kortikális-megszakadás képe. (Figure 2: Smallfissure ofthe cortical bone.) A műtéti kezelés tehát érthetően, az utóbbi évtizedekben egyre inkább előtérbe került. A Dameron által elsőként leírt módszer az autológ csontgraft beültetés volt (3), majd Kavanaugh és mtsai a kompressziós csavarozást is közölték (7). A később közölt technikák alapvetően ebbe a két csoportba tartoznak változatos módosításokkal (4,5,9-18). A csavarozás egyszerű, gyors módszer, logikus, mint intramedullaris rögzítés, továbbá a minimális invazivitás elő nyeivel is rendelkezik. ASportsebészeti Osztályon történt bevezetésére a nemzetközi ajánlások nyújtottak alapot. Többen is kitűnő eredményeket közöltek alkalmazása után (4,5,10,13,14). Később azonban a tanulmányok egy része ellentétes álláspontot képviselt, technikai hibák, szövődmények, refraktúra magas aránya egyaránt előfordult, így a szerzők más módszereket javasoltak (9,15,16,18). A kompressziós csavarozással kapcsolatos kétségeket saját eredményeink nem támasztották alá. Szövődményként egy sebgyógyulási zavar minimálisnak tekinthető, a csontátépülés az élsport igényeinek megfelelően gyors volt, egy kivétellel minden operált beteg visszatért a saját versenysportjába panaszok nélkül, refraktúra nem történt. A 3. ábra: Csontátépülés csavarozás után. (Figure 3: Bone-remodelling after screwing.) SPC)RTI)R\I'QSI SZEMLE ÉV

5 EREDETI KÖZLEMÉNYEK I ORIGINAL ARTICLE5 4. ábra: Nincs kóros csontreakció a csavar körül 2, 4, 6, 8 és 10 évvel a műtét után. (Figure 4: There is not any abnormal bone-reaction around the screw at 2, 4, 6, 8 and 10 years postoperatively.) csavar típusa vagy mérete nem IRODALOM 5. Fernandez Fairen M., befolyásolta az eredményeket, te Guillen J., Busto J.M., Roura hát rövid menetes spongiosa vagy 1. Brukner E, Bennell K.: Stress J.: Fractures of the fifth malleolar csavar egyaránt hasz fractures in female athletes. metatarsal in basketball nálható. Az egyetlen fontos szem Diagnosis, management and players. Knee Surg Sports pont, hogyamenetes rész csak rehabilitation. Sports Med. Traumatol Arthrosc. 7:373 a törési résig érjen, tehát csak a 24(6): disztalis törtvégben fogjon, ne hidalja át a törési rést. A rés külön 2. Byrd T.: Jones fracture: 6. Jones R.: Fractures of the feltárása és felfrissítése rutinsze relearning an old injury. So base of the fifth metatarsal rűen nem szükséges. Az implan uth Med J. 85: bone by indirect violence. tátum eltávolítása csak a sportpá Ann Surg. 35: lyafutás végén javasolt, ezért titán 3. Dameron T.B.: Fractures malleolar csavarok használata and anatomical variations of 7. Kavanaugh J., Brower T., előnyös (4,5,12). the proximal portion of the Mann R.: The Jones' fracture Ajánlásunk szerint a Jones-tö fifth metatarsal. J Bone Joint revisited. J Bone Joint Surg rés rossz gyógyhajlama miatt 4-6 Surg Am. 57: Am. 60: hét konzervatív kezelés sikertelensége vagy újrasérülés után műtét 4. DeLee J.c., Evans J., Julian 8. Kitaoka H.B., Alexander javasolható. A kompressziós csa J.: Stress fracture of the fifth LJ., Adelaar R.S., Nunley varozás biztonságos, egyszerű és metatarsal. Am J Sports J.A., Myerson M.S., Sanders hatékony módszer. Med. 11: M.: Clinical Rating Systems ÉVFOLYAM,2.SZÁM

6 MÉNYEK / ORIGI NAL ARTICLES 14. Raikin S.M., Slenker N., Ratigan B.: The Association of a Varus Hindfoot and Fracture of the Fifth Metatarsal Metaphyseal Diaphyseal Junction: The Jones Fracture. Am J Sports Med.36: Sarimo J., Rantanen J., Orava S., Alanen J.: Tension Band Wiring for Fractures of the Fifth Metatarsal Located in the Junction of the Proximal Metaphysis and Diaphysis. Am J Sports Med.34: Torg J.S., Balduini EC, Zelko R.R., Pavlov H., Peff T.C, Das M.: Fractures ofthe base of the fifth metatarsal distal to the tuberosity. Classification and guidelines for non-surgical and surgical management. J Bone Joint Surg Am. 66: for the Ankle-Hindfoot, sének diagnosztikája és ke 17. Weinfeld S.B., Haddad S.L., Midfoot, Hallux and Lesser zelése. Sportorvosi Szemle Myerson M.S.: Metatarsal Toes. Foot Ankle Int. 48/3: stress fractures. Clinics 15: in Sports Med. 16: Pietropaoli M.P., Wno Larson CM., Almekinders rowski D.C, Werner EW., L.C, Taft T.N., Garrett Forino M.D.: Intramedul 18. Wright R.W., Fischer D.A., WE.: Intramedullary Screw lary screw fixation of Jones Shively R.A., Heidt R.S.Jr., Fixation of Jones Fractures: fractures: a biomechani Nuber G.W: Refracture of Analysis of Failure. Am J cal study. Foot Ankle Int. Proximal Fifth Metatarsal Sports Med. 30: : (Jones) Fracture After Intramedullary Screw 10. Mologne T.S., Lundeen J.M., 13. Porter D.A., Duncan Fixation in Athletes. Am J Clapper M.E, O'Brien T.J.: M., Meyer S.J.E: Fifth Sports Med. 28: Early Screw Fixation Versus Metatarsal Jones Fracture Casting in the Treatment of Fixation With a 4.5-mm Acute Jones Fractures. Am J Cannulated Stainiess Steel Sports Med. 33: Screw in the Competitive and Reereational Athlete: A ll. Pavlik A., Halasi T., Fröh Clinical and Radiographic lich E, Balogh E.: Sportolók Evaluation. Am J Sports alsó végtagi fáradásos töré- Med. 33: SPORTORVOSI S 53. ÉVFOLYAM, 2. SZÁM