Témafelvetés ANTIMIKRÓBÁS KÉSZÍTMÉNYEK TERÁPIÁS ALKALMAZÁSA 1-2. Antimikróbás készítmények alkalmazása. Problémamegoldó gyógyszerészet

Átírás

1 ANTIMIKRÓBÁS KÉSZÍTMÉNYEK TERÁPIÁS ALKALMAZÁSA 1-2. Problémamegoldó gyógyszerészet Botz Lajos PTE Gyógyszerészeti Intézet és Klinikai Központi Gyógyszertár Témafelvetés 1

2 MELYIK GYÓGYSZER-CSOPORT? 1.) Egyik leggyakrabban használt? 2.) Amihez mindenki ért? 3.) Szinte mindenki veszélytelennek tart? 4.) Betegek a leggyakrabban ezt követelik ki? 5.) Komoly környezetszennyezést (is) jelent...? 6.) Szedését a legkönnyebben hagyják abba? 7.) Nem megfelelő alkalmazása közvetlen veszélyt jelent a beteg környezete számára? 8.) Hatóanyagainak többsége -sajnos- közel sem számít újnak? Új antibiotikum hatóanyagok számának alakulása

3 Új antibiotikum hatóanyagok számának alakulása (drámai csökkenése...) Chloramphenico l Spiramycin Bacitracin Tetracycline Erythromycin Streptomycin Streptothricin Actinomycin Penicillin Gramicidin Az antibiotikum hatóanyagok felfedezése Mitomycin Novobiocin Amphotericin Vancomycin Neomycin Cephalosporin Virginiamycin Chlortetracycline Gentamicin Candicidin Monensin Tylosin Adriamycin Pristinamycin Teicoplanin Avoparcin Kasugamycin Thienamycin Oleandomycin Fosfomycin Lovastatin Griseofulvin Polyoxin Rapamycin Rifamycin Cyclosporin Avermectin Spinosyn Oxytetracycline Bleomycin Bialaphos Nikkomycin Epothilone Nystatin Kanamycin Lincomycin Tacrolimus Új antibiotikum hatóanyagok számának alakulása (drámai csökkenése...) Introduction of New Antibiotic Classes Trimethropin Streptogramins Penicillins Sulphonamides Chloramphenicol Tetracyclines Macrolides Aminoglycosides Quinolones Lincosamides Glycopeptides Lipopeptides Oxazolidinones Linelozid (LINELOZID, ; ANOZILAD, GRAMPOSIMIDE) 1930 s 1940 s 1950 s 1960 s 1970 s 1980 s 1990 s 2000 s 3

4 Antibiotikum kezelésével kapcsolatos tudnivalók : 1. GYÓGYSZERÉSZI TANÁCSADÁS szempontjai 2. ADAGOLÁSsal kapcsolatos helytálló szakmai ismeret: p k -p d kombinált szemlélet 3. Adagolás kiemelt jelentősége a hatásosságra, terápia eredményességére, rezisztenciára 4. Antibiotikumok FELHASZNÁLÁSának gyógyszerutilizációs alapon történő értékelése 5. VESZÉLYEZTETETT BETEGCSOPORTOK ismerete (várandós, stb.) 6. REZISZTENCIA kialakulása, típusai, elkerülése 7. MELLÉKHATÁSOK jellegének ismerete, elkerülése 8. Antibiotikumokkal kapcsolatos gondok EGÉSZ- SÉGÜGYÖN KIVÜL álló okai Egy bevezető tanulságos eset (I.a) (arra, hogy antibiotikum is lehet veszélyes) - 1. nap: 60 éves férfi beteg területen (!) szerzett tüdőgyulladására kórházban levofloxacint adnak (és otthonába távozik) - 7 nappal később egy másik kórházba jelentkezik, mivel kb. 6-7 kg-ot fogyott ( a hasam még soha nem volt ilyen nagy ), magas a vérnyomása (213/106), láztalan, nincs hasmenése, (fvs-szám: 8.5 (8.5M/ml), albumin 3.1 (31g/ml), kreatinin: 0.9), kezelik a magasvérnyomását és ciprofloxacint adnak, majd 3 nap múlva elbocsájtják - 3 nappal később sűrgősségi osztályra kerül, azaz a kilencedik napon: lázas, hasmenése van, nincs hasi fájdalma (fvs-szám: 27.8 (27.8M/ml), albumin 2.9 (29g/ml), kreatinin: 1.2), C. difficile colitist valószínűsítenek, de nem kezelik ? 4

5 Egy bevezető tanulságos eset (I.b) (arra, hogy antibiotikum is lehet veszélyes) - 1. nap: 60 éves férfi beteg területen (!) szerzett tüdőgyulladására kórházban levofloxacint adnak (és otthonába távozik) - 7 nappal később egy másik kórházba jelentkezik, mivel kb. 6-7 kg-ot fogyott ( a hasam még soha nem volt ilyen nagy ), magas a vérnyomása (213/106), láztalan, nincs hasmenése, (fvs-szám: 8.5 (8.5M/ml), albumin 3.1 (31g/ml), kreatinin: 0.9), kezelik a magasvérnyomását és ciprofloxacint adnak, majd 3 nap múlva elbocsájtják - 3 nappal később sűrgősségi osztályra kerül, azaz a kilencedik napon: lázas, hasmenése van, nincs hasi fájdalma (fvs-szám: 27.8 (27.8M/ml), albumin 2.9 (29g/ml), kreatinin: 1.2), C. difficile colitist valószínűsítenek, de nem kezelik nap: C. difficele pozitivitás, kezelés: metronidazol 3 x 500mg nap: hasi fájás, kardiális dekompenzáció, légzési nehézség, stb, kezelés: vankomycin nap: tovább romló állapot (fvs-szám: 30 felett, stb...) nap: fvs-szám: 80,... beteg elhunyt... Egy bevezető tanulságos eset (II.a) (arra, hogy antibiotikum is lehet veszélyes) - Mézga Elemér 68 éves beteg 6x1 Colchicum-dispert 0,5 mg tablettát szed 2 napja. A gyógyszert szakorvosa rendelte. Előző nap azonban elromlott fűtésük, meghűlt, reggelre belázasodott ( C), kínzó izomfájdalma folyamatos, torka is begyulladt, orra folyik. Ma reggel családorvoshoz fordult, aki 2 x 500 mg-os Klacid (klaritromicin) tablettát rendelt számára. A Colchicum-dispert tablettát nem említi családorvosának, mivel a bulbusai alig-alig fájnak, és amúgy is még egy-két napig szedi csak azokat. A gyógyszertárban a gyógyszerésze még emlékszik arra, hogy két nappal korábban mit váltott ki, ill. akkor milyen panaszairól számolt be. Ezért ellenőrzi...????? ? 5

6 Egy bevezető tanulságos eset (II.b) (arra, hogy antibiotikum is lehet veszélyes) - Mézga Elemér 68 éves beteg 6x1 Colchicum-dispert 0,5 mg tablettát szed 2 napja. A gyógyszert szakorvosa rendelte. Előző nap azonban elromlott fűtésük, meghűlt, reggelre belázasodott ( C), kínzó izomfájdalma folyamatos, torka is begyulladt, orra folyik. Ma reggel családorvoshoz fordult, aki 2 x 500 mg-os Klacid (klaritromicin) tablettát rendelt számára. A Colchicum-dispert tablettát nem említi családorvosának, mivel a bulbusai alig-alig fájnak, és amúgy is még egy-két napig szedi csak azokat. A gyógyszertárban a gyógyszerésze még emlékszik arra, hogy két nappal korábban mit váltott ki, ill. akkor milyen panaszairól számolt be. Ezért ellenőrzi a két gyógyszerkölcsönhatását (már a hivatalos alkalmazási előírat is elegendő ebben az esetben). - Ez alapján felhívja (vagy megkéri a beteget, hogy fáradjon vissza és tájékoztassa az orvost arról, hogy milyen más gyógyszert is szed) a családorvost és megbeszélik... (1.) Milyen más antbiotikumra váltanak..., (2.) abbahagyja átmenetileg felfüggeszti- a Colchicum-dispert tabletta szedését... Egy bevezető tanulságos eset (III.a) (arra, hogy antibiotikum is lehet veszélyes) - Dr. László Magos (UK, Wallington), kb. 75 éves. Egy jól operálható, kevésbé rosszindulatú húgyhólyagdaganat műtéten esett át. A kórházból gyógyultan távozott. A műtétet követően rendszeresen jár kontrollvizsgálatokra. Az egyik ilyen után, pár napra, váratlanul belázasodott. Az otthoni antibiotikum kezelésekre (mivel orvos) nem javult állapota. Panaszait telefonon elmondta, ezután behívták. A konzulens orvos őszintén beismerte ekkor, hogy a korábban nála alkalmazott katéter nem volt sterilizálva... (a beteg nagyrabecsüli az orvos őszinteséget). Ezért egy infúziós amikacin antibiotikum kezelést kezdenek és három napon át folyamatos infúzióban adják... - Mi a gond ezzel? Az eset részletes (ön)ismertetése: Orvosi Hetilap, 154(43), , október 27. 6

7 Egy bevezető tanulságos eset (III.b) (arra, hogy antibiotikum is lehet veszélyes) - Dr. László Magos (UK, Wallington), kb. 75 éves. Egy jól operálható, kevésbé rosszindulatú húgyhólyagdaganat műtéten esett át. A kórházból gyógyultan távozott. A műtétet követően rendszeresen jár kontrollvizsgálatokra. Az egyik ilyen után, pár napra, váratlanul belázasodott. Az otthoni antibiotikum kezelésekre (mivel orvos) nem javult állapota. Panaszait telefonon elmondta, ezután behívták. A konzulens orvos őszintén beismerte ekkor, hogy a korábban nála alkalmazott katéter nem volt sterilizálva... (a beteg nagyrabecsüli az orvos őszinteséget). Ezért egy infúziós amikacin antibiotikum kezelést kezdenek és három napon át folyamatos infúzióban adják... - Mi a gond ezzel? - Az aminoglikozidok nephro és ototoxicusak, DE EZ AKKOR KÜLÖNÖ- SEN VESZÉLYES (azaz fokozott a kockázat) amennyiben mint a fenti esetben is- folyamatos infúzióban adják (ez ma ui. = műhiba )!! - Az eset részletes (ön)ismertetése: Orvosi Hetilap, 154(43), , október 27. Pömpike esete ?? (IV.) ( Penicillin allergiás Pömpike? Biztosan semmilyen penicillin-származékot nem szedhet? Mi az, hogy keresztallergia? (mivel lehetne váltani legközelebb) 7

8 Linda58 esete (V.) ( ).így kezdődött, az antibiotikumokkal, 3 héten át, 2 féle antibiotikum. Aztán először hajfestés után a nyakam lett pulykavörös, semmitől nem múlt. Aztán az acryl körömfestéstől kiütések karomon, lábamon, később már Isten tudja mitől, mindenütt, talpamon, tenyeremen Egy vagyont költöttem allergológusokra, szteroidokra, mentem egyik orvostól a másikig, a hajam lenőtt, az élethez sem volt már kedvem.. minden esetre annyit, hogy a pecsétviaszgomba - gyógynövényboltban kapható - tuti jó Orvostól azt is hallottam, hogy lehet, az antibiotikum ennyi ideig nem tudott kiürülni a szervezetemből.. Egy bevezető tanulságos eset (V.a) Egy 12 éves fiúnak amoxicillin rendszeres szedése mellett a negyedik - ötödik napon a képen látható kiütései jöttek elő. Mi okozhatta? Mit kell tenni? 8

9 Egy bevezető tanulságos eset (V.b) Ez az ún késői típusú* (IgG, IgM) allergiás (de nem igazi penicillinallergia!) reakció, az ún morbilliform rash, kezeltek 6-9%-nál fordul elő (béta-laktám gyűrű bomlása során képződő vegyületek váltják ki). Gyermekeknél gyakoribb. Rendszerint 2-3 napon belül a gyógyszerszedése mellett (!) is magától, tünetmentesen elmúlik! *Szemben az azonnali Ig E mediálta azonnali anaphylaxiás penicillinallergia : 0,004 0,015% Mi a gond a kép alapján (szakmai hiba)?(milye van és/vagy lehet R.Rékának?) 9

10 Oka: MRSA- fertőzés (ezt említik a cikkekben húsevő baktériumként!) MRSA: Methicillin-Rezisztens Staphylococcus aureus Kolonizációs rezisztencia: orrnyálkáhártya! Terápia: vankomycin, teicoplanin (glikopeptid-antibiot.) Többnyire a kórokozó: Streptococcus pyogenes Infekció: többnyire tünetmentes egyén garat, torok váladékával, direkt úton, pl. bőrre, sebre (csepp-fertőzés) Antibiotikumokról általánosságban (Amit tudni kell, illetve amire részben emlékezni kell a korábban tanultakból, az esetek és a továbbiak megértéséhez és azok helytálló értelmezéséhez...) 10

11 Antibiotikum gyógyszerutilizáció üzenete... Járóbetegellátás: kb DDD / 1000 fő / nap Fekvőbeteg: 2-3 DDD / 1000 fő / nap Összesen: kb DDD / 1000 fő / nap (hazánkban) Országon belül jelentős nyugat - keleti gradiens figyelhető meg (1960-as évektől azonos tendencia)! Nyugat-Európa: kb DDD / 1000 fő / nap Eltérés okai??? [Csak néhányat említve: higénés / gazdasági helyzet; kórházi infrastruktúra; gyógyszer-hozzáférés (?); általános kultuláris állapot ; beteg-együttműködés, stb.] RACIONÁLIS ANTIBIOTIKUM TERÁPIA Biztosan: Hatékony Nem biztosan: Olcsó EREDMÉNYES ANTIBIOTIKUM TERÁPIA szervezet immunstátusa Antibakteriális aktivitás / hatás alap és társbetegségek farmakon in-vivo értékesülése megfelelő farmakon koncentráció az infekció helyén megfelelő beviteli forma biztosítása 11

12 SEJTFAL SZINTÉZIS CITOPLAZMA MEMBRÁN PERMEÁBILITÁS BETA-LAKTÁMOK GLIKOPEPTIDEK FOSZFOMICIN POLIPEPTID ANTIBIOTIKUMOK POLIÉNEK FEHÉRJESZINTÉZIS NUKLEINSAVSZINTÉZIS DNS KETTŐS SPIRÁL TETRACIKLINEK CHLORAMPHENICOL MAKROLIDEK AMINOGLIKOZIDOK LINKOZAMIDOK SZULFONAMIDOK GIRÁZ-GÁTLÓK RIFAMPICIN FLUCITOZIN G + G - Streptococcus mutans E. coli Gram-festési eljárás, baktériumok csoportosítására. Hans Christian Gram ( ) dán kutató dolgozta ki 1884-ben. A bak-tériumokat két csoportra oszthatók aszerint, hogy egy bizonyos festési eljárással lilára festhetőke vagy sem: - Gram-pozitív baktériumok kékre/lilára színeződnek - Gram-negatív baktériumok rózsaszín/piros színűre. Az elszíneződés a sejtfal szerkezetétől függ. 12

13 GRAM-POZITÍV ÉS GRAM-NEGATÍV BAKTÉRIUMOK TOKJÁNAK, SEJTFALÁNAK ÉS SEJTHÁRTYÁJÁNAK A FELÉPÍTÉSE Gram-pozitív baktériumok Gram-negatív baktériumok Melyikben könnyebb eljutni az antibiotikumoknak a penicillin kötő fehérjékhez (PBP)? Antibiotikumok hatástani megértéséhez alapvető: PK & PD - Antotibiotikum fő-csoportok? - Hogyan kell adagolni, adni? - Miért úgy kell adni / szedni (dózisban és időben)? - Vajon mindig előnyös, ha nagy dózisban adjuk? - Mikor (melyik) lehet MIC alatt? - Milyen módon lehet toxikus szérumszintet elkerülni? - Mikor lehet kihasználni terápiásan az ún posztantibiotikus hatást (mi is az)? 13

14 FARMAKOKINETIKAI / FARMAKODINÁMIÁS SZEMLÉLET: PK / PD CC C max / MIC C max AUIC = AUC24 MIC90 t 1/2 AUC 24 T>MIC MIC AUC AUC24 MIC MIC90 AUIC C min PAE 12 óra 24 óra = görbe alatti terület (area under curve) = AUC 24 órára vonatkoztatva = minimális gátló koncentráció = a vizsgált baktériumok 90 %-ának fejlődését gátolja = AUC / MIC AUIC24 = AUC24 / MIC PAE = postantibiotikus hatás Cmax / MIC : antibiotikum csúcskoncentráció és a baktérium MIC-ének hányadosa T>MIC : időtartam ameddig az antibiotikum szérumkoncentrációja meghaladja a baktérium MIC-ét mg / ml 10 Koncentráció-függő hatás I.(8-10x) III. (toxicitás) II. 0.1 MIC 24 óra 48 óra Antibakteriális hatás: gyors, dózis-függő Hatásmód: gátolják a baktérium fehérjeszintézisét pk/pd elv: C max / MIC : legalább 8-10 x Dozírozási alapelv: a MIC-et sokszorosan meghaladó csúcskoncentrációt kell biztosítani, ill. a minimum koncentrációt a megadott kritikus érték alá kell csökkenteni Adagolás: naponta egyszer (legfeljebb kétszer) Szérumszint: betegenként jelentősen eltér! Kiválasztás: glomeruláris filtrációval, azaz a kiürítés meghatározója a kreatinin clearance (időskorban és veseelégtelenségben csökken!) Aminoglikozidok: TOBRAMYCIN (Brulamycin), GENTAMICIN (Gentamicin), NETILMICIN (Netromycin), AMIKACIN (Amikin, Likacin), STREPTOMYCIN (Streptomycin) 14

15 mg / ml Béta-laktámok adagolása: idő-függő I. II. 1 III. MIC óra 48 óra Antibakteriális hatás: lassú, idő-függő Hatásmód: gátolják a baktérium sejtfalának szintézisét pk/pd elv: T>MIC : 40-80%-ot haladja meg! [AUIC 24 / MIC ekkor = cc. 120] Dozírozási alapelv: antibiotikum szintet tartósan a MIC felett kell tartani, naponta többszöri adagolással Kiválasztás: glomeruláris filtrációval és tubuláris aktív kiválasztással mg / ml 100 Idő- és koncentráció-függő adagolás I. (15-20 X) 0.1 II. (MIC felett) MIC óra 48 óra Antibakteriális hatás: idő- és koncentráció függő Hatásmód: gátolják a DNS-giráz enzimjének működését és ezzel a baktériumok DNS szintézisét pk/pd elv: AUIC / MIC : klinikailag eredményes, ha között van! Dozírozási alapelv: MIC-et sokszorosan meghaladó csúcskoncentráció és a MIC-et még meghaladó minimum koncentráció Kiválasztás: vesén át Flurokinolonok: OFLOXACIN( Tarivid, Zanocin), CIPROFLOXACIN( Ciprobay, Ciprinol, Cifran), PEFLOXACIN (Péflacin, Abaktal), NORFLOXACIN (Nolicin), LEVOFLOXACIN (Tavanic), GREPAFLOXACIN (Vorzan), MOXIFLOXACIN (Avelox), ((TROVAFLOXACIN!)) 15

16 Makrolidok per os adagolása mg / ml 10 kb. 2-3 óra roxythromycin MIC erythromycin josamycin 0.01 Antibakteriális hatás: idő- és koncentráció függő 22 óra Hatásmód: akadályozzák a baktérium fehérje szintézisét pk/pd elv: T>MIC (azythromycin esetében: AUIC / MIC) Adagolás: naponta 1-4 alkalommal Kiválasztás: vizelettel kb %-ban, időskorban és vesebetegeknél nem kell dózist csökkenteni Makrolidok: ERYTHROMYCIN (Erythran, Eryc, Ilosone, Erythrotrop, Servitrocin, Meromycin), JOSAMYCIN (Wilprafen), ROXYTHROMYCIN (Rulid, Renicin), CLARITHROMYCIN (Klacid, Fromilid), AZYTHROMYCIN (Sumamed), DIRITHROMYCIN (Dynabac) Posztantibiotikus hatás GRAM-NEGATÍV BAKTÉRIUMOK E.coli n.a K.pneumoniae n.a n.a Ps. aeruginosa n.a óra β-laktám antibiotikumok Aminoglikozidok Fluorokinolonok Makrolidek Staph. aureus Strep. pneumoniae 0-3 n.a n.a 4 Ent. faecalis n.a óra GRAM-POZITÍV BAKTÉRIUMOK 16

17 PK / PD szemlélet érvényesítése a patogén kórokozó(k) eradikációjára Time > MIC AUC 24 / MIC Peak / MIC (non-concentration-dependent) (concentration-dependent) MIC MIC MIC Penicillins Cephalosporins Macrolides Quinolones Aminoglycosides Azithromycin 25 (gram-positive) 125 (gram-negative) Aminoglycosides Craig W. Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Parameters: Rationale for Antibacterial Dosing of Mice and Men. Clin. Infect. Dis. 1998; 26:1-12. Az antibiotikum terápia alapelvei antibiotikum beteg baktérium rezisztencia! 1.Széles v. szűk spektrum 2.Bakteriosztatikus v. bactericid 3.Per os v. parenterális 4.Penetrációs képesség alapbetegség gyógyszer allergia terhesség, gyerekkor 17

18 Antibiotikum terápia típusai CÉLZOTT TERÁPIA kórokozó direkt, vagy indirekt kimutatását követően, ismert antibiotikum-érzékenység alapján EMPIRIKUS TERÁPIA tünetek, ill. szokások alapján (előnyös: epidemiológiai adatok ismerete, pl. S. pyogenes mikrobiológiai diagnózis nélkül a klinikai kép és/vagy aspecifikus laboratóriumi és/vagy radiológiai jelek alapján a legvalószínübb kórokozónak megfelelően ANTIBIOTIKUM PROFILAXIS célja : indokolt esetben az infekció megelőzése műtéti eljárásoknál prevencióként Fertőzés forrásai I. 1. Beteg kezelése kapcsán szóródó (terjesztett): pl. S. aureus; S epidermidis saját kolonizáló flóra fertőz 2. Egészségügyi személyzet betegektől szerzett nosocomiális patogének ők maguk hordozók (és tenyésztők): pl. Streptococcus pyogenes 3. Szellőztető berendezés, légkondícionáló bekerülő és ott kolonizálódó kórokozók terjesztése : pl. legionellosis 4. Vízellátó rendszer Elsősorban pangó vizes rendszerben: pl. melegvíz, zuhanyrózsa 18

19 5. Egyebek falak, padozat, berendezési tárgyak felszíne orvosi eszközök oldatok (pl. kontamilálódott infúziós oldat, lipidtartalmú tápoldat) vér és vérkészítmények (hepatitis B, C; prionok) implantátumok Fertőzés forrásai II. Kórokozók terjedési módja KONTAKT FERTŐZÉS (közvetlen kontaktus, cseppfertőzés, faeco-orális) LÉGÚTI FERTŐZÉS (ha < 5 µm-nél akkor tartósan a levegőben kering ) VÉR ÉS VÉRKÉSZÍTMÉNYEK (hepatitis vírusok, HIV, cytomegalovírus, prion) 19

20 Nosocomiális infekciók nosocomiális infekcióknak nevezzük a kórházakban tágabban az eü. ellátás során fellépő infekciókat kórházba kerültek kb. 5 %-nál további szövődményt, betegséget; ezzel jelentős költségnövekedést okoz különösen a kórházi, súlyos alapbetegségben szenvedő betegeket veszélyezteti gyakrabban: 39% húgyúti infekció; 18% tüdőgyulladás; 17% posztoperatív sebinfekció; 7% bacteriaemiák / sepsis Antibiotikum-profilaxis alapelve Műtéti területen a beavatkozás alatt és utána minimum 3 órán keresztül hatékony antibiotikum-koncentráció biztosítása! Világosan el kell különíteni a terápiás alkalmazástól! Csak akkor, ha infekció NEM áll fent! BL

21 Antibiotikum-profilaxisnál a hatóanyag választás szempontjai hatékonyság a várható kórokozókkal szemben lehető legszűkebb spektrum terápiában kevésbé vagy nem használt kívánt helyen magas szöveti koncentrációt biztosítson egy dózissal biztosítható legyen a kívánt időtartamra a szükséges koncentráció egyszerű adagolhatóság nem toxikus, nem allergizál mellékhatása, kölcsönhatása kevés olcsó Antibiotikum-alkalmazás módja Műtét előtt 2 órán belül (anaesthesia indítása) Egy dózisban (ritkán több: pl. nyitott szívműtét) Preferált: intravénás ( biztosabb ) 3 óránál hosszabb műtét: ismétlés! Fontos: SEMMILYEN MEGISMERT PREVEN- CIÓT NEM HELYETTESÍT! BL

22 Adagolás Antibiotikum-váltás Kombináció Szekvenciális antibiotikum terápia A szekvenciális antibiotikus terápia alapelve, hogy a parenteralis (és/vagy empirikus) antibiotikum kezelésről a beteg javulásával (általában óra múlva), állapotától függően orális (és/vagy célzott) terápiára lehet áttérni. Négy különböző úton történhet: 1. "STREAMLINING" - SZŰKÍTŐ TERÁPIA Célzottan, a kitenyészett kórokozó érzékenységének megfelelő legszűkebb spektrumú oralis antibiotikummal folytatják a kezelést. 2. "SEQUENTIAL" - KÖVETŐ TERÁPIA A parenteralis készítménnyel azonos oralis formára történik az átváltás, a betegek által még tolerált dózisban, mely egyenlő hatáserősségű az intravenással. Feltétele: legyen parenteralis és azonos oralis gyógyszer egyaránt. A gyakorlatban lényegesebbek az aminopenicillinek, egyes macrolidok (clarithromycin) metronidazol, clindamycin, fluoroquinolonok, de van még lehetőség a trimethoprim/ sulphamethoxazol esetében is. 3. "SWITCH" - ÁTKAPCSOLÓ TERÁPIA A parenteralisan alkalmazott antibiotikumtól különböző csoportokba tartozó, de azonos antibacterialis spektrumú és jó biológiai elérhetőségű oralis antibiotikumokra történik az áttérés. A gyakorlatban legtöbbször az iv. ceftriaxonról, cefotaximról a per os cefiximre való átváltás lehetséges. 4. "STEP-DOWN" - BEFEJEZŐ TERÁPIA A parenteralis antibiotikummal azonos vagy eltérő típusú, de oralisan adva csak alacsonyabb biológiai elérhetőségű antibiotikum adását jelenti. Az alkalmazás csak megfelelő feltételek esetén lehetséges: a beteg állapota már javult és stabil. BL

23 Antibiotikum kombinációs terápiáról (többnyire nem!) Szinergista hatás: Sumetrolim: TMP + SMX Synercid: quinupristin + dalfopristin penicillin + gentamycin ß-laktám + aminoglokozid (Gr-; P. aeruginosa) Rezisztencia kiküszöbölése: ß-laktám + enzim inhibitor Polimikróbás fertőzés Nem ajánlott: ß-laktám + bakteriosztatikus szer!! Az aktívan szaporodó baktériumokra hat A baktériumok szaporodását gátolja Antibiotikum mellékhatásainak megítélése, tanácsadás alapja 23

24 Antibiotikumok gyakoribb mellékhatásai Aminoglikozidok: Nephro-, ototoxicitás Cefalosporinok: Gasztrointesztinális (GI), túlérzékenységi reakciók (allergiás bőrreakciók), központi idegrendszeri zavarok (KI), alkoholintolerancia (cefoperazon, cefamandol) Clindamycin: GI, morbilliform bőrkiütések, májfunkciós zavarok Kinolonok / Fluorokinolonok: GI (hányás, hasmenés, stb.), KI zavarok (szédülés, fejfájás, alvászavar, stb.), fényérzékenység Makrolidek: GI mellékhatások, allergiás reakciók, májfunkciós zavarok Metronidazol: GI, neurotoxicitás, alkoholintolarencia Antibiotikumok gyakoribb mellékhatásai II. Penicillinek: Túlérzékenységi reakciók (allergia), hasmenés, akut interstíciális nephritis (meticillin, oxacillin, amoxicillin), hepatotoxicitás (oxacillin), KI Tetraciklinek: GI intolarencia, szájzúgi és hüvelyi candidiasis, fényérzékenység, zsíros májdegeneráció, csontfejlődési zavarok, fogak elszíneződése Trimethoprim- Sulfamethoxazol: GI intolarencia, túlérzékenységi reakciók (bőrkiütések, stb.), kristályképződés a vesetubulusokban, vérképzőszervi elváltozások Glikopeptidek: Túlérzékenységi reakciók, nephro- és ototoxicitás Carbapenemek: Görcsrohamok, allergiás reakciók, KI, GI 24

25 Antibiotikum kezelés mellékhatásaként jelentkező pseudomembranosus colitis Nagyobb gyakorisággal okozhatja: Clindamycin, ampicillin, cefalosporinok, protonpumpa-gátlók, fluorokinolonok orális és parenterális gyógyszerforma egyaránt. Ritkábban: Amoxicillin, Erythromycin, Gentamicin, Linkomycin, Tetracyclin Oka: Anaerob flóra visszaszorítása és a Clostridium difficile előretörése és toxin termelése. A bélfal ezen antibiotikumok hatására válik alkalmassá a C. difficile vegetatív formáinak szaporodására, amivel együtt jár a hasmenésért, vastagbélgyulladásért felelős A toxin felszabadulása. Terápia: Metronidazol (3-4 x 5 g) per os, vagy: Vancomycin (4 x 0.5 g) (Utóbbi évek új felismerése: Egészséges donortól széklettranszplantáció!!) Pseudomembranous colitis (álhártyás kolitisz) 25

26 Antibiotikum rezisztencia oka, értelmezése 26

27 Antibiotikum rezisztens infekciók az USA-ban: kb haláleset / év (ez azt jelentheti, hogy hazánkban kb. : /év) Alapvetés: Antibiotikum rezisztencia gének már azt megelőzően a génkészletben voltak, hogy kb. 50 éve az emberiség elkezdte iparszerűen előállítani és széles körben alkalmazni az antibiotikumokat! 27

28 I. Természetes (faji) rezisztencia Eredendően meglévő ellenállóképesség az antibiotikummal szemben (genetikailag meghatározott, kromoszómális). II. Baktériumok antibiotikumokkal szembeni rezisztenciája I. Másodlagos (szerzett) rezisztencia Kezelés alatt alakul ki, szelekció és/vagy plazmid átvitel révén. a.) A baktérium az antibiotikumot inaktiváló enzimet termel (pl. béta-laktamáz). b.) Megváltozik a baktérium permeábilitása (pl. tetracyclin). c.) Megváltozik a penicillinkötő fehérjék struktúrája. d.) Alternatív anyagcsere út alakul ki (pl. szulfonamidok). e.) Antibiotikum aktív kipumpálása (pl. tetracyclin). Baktériumok antibiotikumokkal szembeni rezisztenciája II. III. IV. Mutációs rezisztencia: Nincs kapcsolatban az antibiotikum kezeléssel. A mutáció révén keletkezett baktériumok elszaporodnak. Átvihető rezisztencia: Az extrakromoszómálisan elhelyezkedő génanyag egyik baktériumtörzsből a másikra ún. rezisztenciatranszfer faktorok révén konjugációval kerül át. Például így kerül át a polirezisztencia a salmonellákról, shigellákról szulfonamidokra, tetracyclinekre eredetileg érzékeny E. coli törzsekre. Az átvitel megtörténhet a bélcsatornában, nyálkahártyákon, bőrön. 28

29 Agrárkultúra elősegíti a patogén mikróbák és/vagy rezisztencia gének terjesztését Állattartó telepek mérete nő Nagy volumenű vágóhelyek és forgalmazás Nagy tömegű hulladék Európában kb. 1 kg emberi fogyasztásra szánt hús előállításához kb. 100mg antibiotikumot használnak fel. Óriási mennyiségű antibiotikum jut a környezetünkbe. Körülbelül szor több antibiotikumot használ a mezőgazdaság mint a humán egészségügy! EU-ban 1 kg emberi fogyasztásra alkalmas hús előállítására kb. 100 mg antibiotikumot használ(nak)... 29

30 Antibiotikumok az állattenyésztésben... Több forog kockán mint a szték! Napi híreinkből... 30

31 Antibiotikum: Rx vagy/és OTC (esetleg: free market, free online market ) A tüneti szerek propagálása még rontja is a helyzetet, elősegítve a felső légúti fertőzéseink terjesztését. A nátha és torokfájás elleni gyógyszereket azzal az ígérettel árulják, hogy munkánkat a betegség ellenére is el tudjuk látni. A tájékozatlan áldozatnak mutatnak egy bedagadt fejjel, fülig náthásan, rekedten. Majd a hirdetett szer beszedése után, amint dolgozik, bevásárol, stb. terjeszti a betegséget. (P.W. Ewald: Járványok kora, 2000.) 31

32 Veszélyeztetett betegcsoportok Antibiotikumok alkalmazása terhességben, tanácsadás alapja Antibiotikumok (terhességi)várandóssági osztályozása a FDA (Food and Drug Administration) kategóriáknak megfelelően Kategória A B C D X Leírás Kontrollált humán vizsgálatok alapján nincs foetalis kockázat Nincs adat humán foetalis kockázatról; állatokon foetalis kockázat lehetséges A veszély nem zárható ki. Humán foetalis kockázat nem ismert, az állatkísérletek vagy pozitívak vagy hiányoznak Human foetalis kockázatot észleltek; a potenciális előnyök döntik el az alkalmazását, ha nincs biztonságosabb alternatív szer A humán foetalis kockázat meghaladja az előnyöket; terhességben alkalmazásuk kontraindikált Példák béta-laktámok és bétalaktamáz gátlók, cephalosporinok, monobaktámok, erythromycin, azithromycin, nalidixinsav clindamycin, metronidazol, sulfonamidok, amphotericin B carbapenemek, gentamycin, clarithromycin, fluorokinolonok, trimethoprim, vancomycin aminoglykozidok, tetracyclinek, streptomycin 32

33 Terhességi gyógyszerkategóriák: FDA kategóriák Ausztrál: (ADEC) finomítása (B1, B2, B3) A: Biztonságos B: Nem ismert kockázat C: Lehetséges kockázat D: Kockázatos X: Nem alkalmazható! Terhesség alatt általában adhatók: CEFALOSPORINOK ERYTHROMYCIN-BÁZIS (MAKROLIDEK) PENICILLINEK BÉTA-LAKTAMÁZ GÁTLÓK Terhesség alatt többnyire kontraindikáltak: FLUOROKINOLONOK TETRACIKLINEK AMINOGLIKOZIDOK 33

34 Csak az embrionális periódusban kontraindikáltak: METRONIDAZOL CLINDAMYCIN NITROFURANTOIN NALIDIXSAV Terhesség utolsó 4 hetében kontraindikáltak: SZULFONAMIDOK (trimethoprimet nem!) NITROFURANTOIN Szoptatás alatt kontraindikáltak: SZULFONAMIDOK FLUOROKINOLONOK NITROFURANTOIN TETRACIKLINEK 34

35 Problémamegoldó jellegű ismeretek az antimikróbás készítmények terápiás alkalmazása során 3. Botz Lajos PÉCSI TUDOMÁNYEGYETEM Orvostudományi és Egészségtudományi Koordinációs Központ Általános Orvostudományi Kar & Klinikai Központ Gyógyszerészeti Intézet Pécs, Honvéd u. 3. Betegtanácsadás: általában adható tanácsok 1.) Gyógyszer helyes megnevezése 2.) Alkalmazandó adag, bevétel időpontja, pontos körülményei 3.) Kezelés várható időtartama 4.) Hatás várható ideje 5.) Esetleg speciális utasítások, óvatossági és tiltó szabályok 6.) Mellékhatások, kellemetlenségek a gyógyszer alkalmazásával kapcsolatban 7.) Adagolási hiba esetén követendő teendők 8.) Beteg személyiségének megfelelő kérdések 35

36 BETEGTANÁCSADÁS Miért kell a betegnek tanácsot adni? GPP (Good Pharmaceutical Practice): a gyógyszertárak alapvető tevékenysége a lakosság gyógyszerekkel és egészségügyi ellátáshoz tartozó termékekkel való biztonságos minőségi ellátása és az ezekkel kapcsolatos megfelelő informálás és tanácsadás a betegek részére, valamint az alkalmazott szerek hatásának megfigyelése, követése. Egészségügyről szóló törvény (CLIV/1997. tv.): A beteg jogosult a számára egyéniesített formában megadott teljes körű tájékoztatásra. a betegnek joga van arra, hogy számára érthető módon kapjon tájékoztatást. Gyógyszertörvény (2005. évi XCV. tv.): 24. (2) Az orvosi rendelés nélkül a fogyasztó igénye alapján beszerezhető gyógyszer kiadása során (a továbbiakban: öngyógyszerezés) a gyógyszerész köteles gondos tájékoztatást adni Miről kell(ene) meggyőződni? ISMERT-E A BETEG ELŐTT: 1. Hogyan és mikor kell bevenni a gyógyszereit? 2. Hogyan kell azokat használni? 3. Milyen hosszú ideig kell szedni? 4. Mit kell tenni, ha valamilyen rendellenességet tapasztal? 5. Hogyan ismerheti fel a mellékhatásokat és hogyan minimalizálhatja azok valószínűségét? 6. Milyen életmód és étkezési változások szükségesek a gyógyszerterápia alatt? (M.M. Moody: Counselling, in: Pharmaceutical Practice, ed. A.J.Winfield, R.M.E., Richards, London, 1998.) 36

37 Antibiotikumok, gyógyszerészi feladatok I. SEGÍTENI az optimális gyógyszerválasztást és az individualizált dózisok beállítását beteg tájékoztatása a HELYES ALKALMAZÁS- RÓL, BEVÉTELI KÖRÜLMÉNYEKRŐL, KEZELÉS TARTAMÁRÓL, EGYÜTT NEM SZEDHETŐ EGYÉB GYÓGYSZEREKRŐL NEM KÍVÁNATOS HATÁS JELENTKEZÉSE esetén a szükséges lépések megtételére javaslat: gyógyszer szedésének felfüggesztése, rendelő orvos tájékoztatása, lehetséges helyettesítésre vonatkozó informálás, mellékhatásjelentése Antibiotikumok, gyógyszerészi feladatok II. légúti fertőzések esetén helytálló javaslat, tanácsadás, betegirányítás visszatérő húgyúti infekció esetén az infekciók jelentőségének felismerése, megfelelő tájékoztatás higiénés szabályok betartására figyelmeztetés (kiemelten bőrfertőzések esetén) 37

38 Antibiotikum - Infektológia Kvíz kérdések (Jól tudjuk-e a témakör alapismereteit?) 1a. Kérdés (?): Melyik gyógyszercsoportok jelentenek terápiásan valódi "oki-terápiát"? fungicidek ACE-gátlók Statinok NSAIDs Paraszimpatolitikumok Ca-csatorna blokkoló SSRI antibiotikumok TCA-k 38

39 1b. Kérdés (?): Melyik gyógyszercsoportok jelentenek terápiásan valódi "oki-terápiát"? fungicidek ACE-gátlók Statinok NSAIDs Paraszimpatolitikumok Ca-csatorna blokkoló SSRI antibiotikumok TCA-k 2a. Kérdés (?): Melyik gyógyszercsoport hatóanyagait rendelik betegeknek legyakrabban mint "ál- v. pseudoplacebot"? fungicidek ACE-gátlók Statinok NSAIDs Paraszimpatolitikumok Ca-csatorna blokkoló SSRI antibiotikumok TCA-k 39

40 2b. Kérdés (?): Melyik gyógyszercsoport hatóanyagait rendelik betegeknek legyakrabban mint "ál- v. pseudoplacebot"? fungicidek ACE-gátlók Statinok NSAIDs Paraszimpatolitikumok Ca-csatorna blokkoló SSRI antibiotikumok TCA-k 3a. Kérdés (?): Melyik az antibiotikumcsoport melyiknél a hatóanyag koncentráció akár több órára is a MIC alatt lehet, anélkül, hogy a hatásosság csökkenne ("koncentrációfüggő")? Szulfonamidok Tetraciklinek Aminiglokozidok Béta-laktámok Fluorokinolonok Makrolidok 40

41 3b. Kérdés (?): Melyik az antibiotikumcsoport melyiknél a hatóanyag koncentráció akár több órára is a MIC alatt lehet, anélkül, hogy a hatásosság csökkenne ("koncentrációfüggő")? Szulfonamidok Tetraciklinek Aminiglokozidok Béta-laktámok Fluorokinolonok Makrolidok 4a. Kérdés (?): Melyik az antibiotikumcsoport melyiknél a hatóanyag koncentrációt elsősorban és folyamatosan a MIC felett kell tartani (idő-függő)? Szulfonamidok Tetraciklinek Aminiglokozidok Béta-laktámok Fluorokinolonok Makrolidok 41

42 4b. Kérdés (?): Melyik az antibiotikumcsoport melyiknél a hatóanyag koncentrációt elsősorban és folyamatosan a MIC felett kell tartani (idő-függő)? Szulfonamidok Tetraciklinek Aminiglokozidok Béta-laktámok Fluorokinolonok Makrolidok 5a. Kérdés (?): Melyik az antibiotikumcsoport melyiknél az ún posztantibiotikus hatást terápiásan is eredményesen használhatjuk ki? Szulfonamidok Tetraciklinek Aminiglokozidok Béta-laktámok Fluorokinolonok Makrolidok 42

43 5b. Kérdés (?): Melyik az antibiotikumcsoport melyiknél az ún posztantibiotikus hatást terápiásan is eredményesen használhatjuk ki? Szulfonamidok Tetraciklinek Aminiglokozidok Béta-laktámok Fluorokinolonok Makrolidok 6a. Kérdés (?): Mi a szekvencilis antibiotikum terápia fő terápiás indokoltsága?... 43

44 6b. Kérdés (?): Mi a szekvencilis antibiotikum terápia fő terápiás indokoltsága? A szekvenciális antibiotikus terápia alapelve, hogy a parenteralis antibiotikum kezelésről a beteg javulásával (általában óra múlva), állapotától függően oralis terápiára lehet áttérni. 7a. Kérdés (?): Melyik antibioikum kombinációnak lehet hatástani, terápiás indokoltsága? TMP + SMX penicillin + gentamycin beta-laktám + aminoglokozid beta-laktám + enzim-inhibitor 44

45 7b. Kérdés (?): Melyik antibioikum kombinációnak lehet hatástani, terápiás indokoltsága? TMP + SMX penicillin +gentamycin beta-laktám + aminoglokozid beta-laktám + enziminhibitor 8a. Kérdés (?): Az antibiotikumok rezisztenciájáért felelős gének döntően az antibiotikumok széleskörű alkalmazása során "jöttek létre? Nem igaz, mert az antibiotikum rezisztencia gének már használatukat megelőzően is a mikróbák génkészletében voltak. Igaz, mert az antibiotikumok széleskörű indokolatlan alkalmazása olyan szelekciós nyomást jelentett, amely a rezisztencia gének gyors kialakuláshoz és terjedéséhez vezetett 45

46 8b. Kérdés (?): Az antibiotikumok rezisztenciájáért felelős gének döntően az antibiotikumok széleskörű alkalmazása során "jöttek létre? Nem igaz, mert az antibiotikum rezisztencia gének már használatukat megelőzően is a mikróbák génkészletében voltak. Igaz, mert az antibiotikumok széleskörű indokolatlan alkalmazása olyan szelekciós nyomást jelentett, amely a rezisztencia gének gyors kialakuláshoz és terjedéséhez vezetett 9a. Kérdés (?): Az antibiotikum reisztencia mára súlyos problémává vált. Ennek kiváltásában elsődleges szerepet játszott... túlzóan széleskörű, nem kellő kontrollal alkalmazott mezőgazdasági felhasználásuk túlzóan széleskörű, nem kellő kontrollal alkalmazott humán gyógyászati felhasználásuk mindkettő 46

47 9b. Kérdés (?): Az antibiotikum reisztencia mára súlyos problémává vált. Ennek kiváltásában elsődleges szerepet játszott... túlzóan széleskörű, nem kellő kontrollal alkalmazott mezőgazdasági felhasználásuk túlzóan széleskörű, nem kellő kontrollal alkalmazott humán gyógyászati felhasználásuk mindkettő 10a. Kérdés (?): Mi az úgynevezett nosocomiális infekció teljeskörű, helytálló meghatározása? a.) az egészségügyi ellátás során -azzal összefüggésben- fellépő infekciók b.) kizárólag a kezelő személyzet által okozott infekciók c.) környezeti hatásokra, ápolás során kialakuló infekciók d.) antibiotikum kezelés által kiváltott kolonizációs infekció 47

48 10b. Kérdés (?): Mi az úgynevezett nosocomiális infekció teljeskörű, helytálló meghatározása? a.) az egészségügyi ellátás során -azzal összefüggésben- fellépő infekciók b.) kizárólag a kezelő személyzet által okozott infekciók c.) környezeti hatásokra, ápolás során kialakuló infekciók d.) antibiotikum kezelés által kiváltott kolonizációs infekció 11a. Kérdés (?): Melyik az antibiotikum-profilaxis hatóanyagválasztása tekintetében HELYTELEN állítás! a.) hatékony legyen a várható kórokozókkal szemben b.) terápiában (empírikus és célzott) széleskörűen alkalmazott hatónyag legyen c.) a kívánt helyen magas szöveti koncentrációt érjen el d.) lehetőleg egyszeri adagolással lehessen biztosítani a szükséges szöveti koncentrációt 48

49 11b. Kérdés (?): Melyik az antibiotikum-profilaxis hatóanyagválasztása tekintetében HELYTELEN állítás! a.) hatékony legyen a várható kórokozókkal szemben b.) terápiában (empírikus és célzott) széles-körűen alkalmazott hatónyag legyen c.) a kívánt helyen magas szöveti koncentrációt érjen el d.) lehetőleg egyszeri adagolással lehessen biztosítani a szükséges szöveti koncentrációt 12a. Kérdés (?): Melyik antibiotikumot alkalmazzák leggyakrabban antibiotikum-profilaxisra? a.) amikacin b.) ampicillin c.) cefazolin d.) vankomycin 49

50 12b. Kérdés (?): Melyik antibiotikumot alkalmazzák leggyakrabban antibiotikum-profilaxisra? a.) amikacin b.) ampicillin c.) cefazolin d.) vankomycin 13a. Kérdés (?): Melyik állítás helytelen a sebinfekciók jellemzésére? 1. Válasz (!): a.) Sebinfekció kialakulása függ a bekerült csíraszámtól. b.) Sebinfekció kialakulása függ a mikroorganizmusok virulenciájától. c.) Sebinfekció kialakulása függ az alkalmazott antibiotikum-profilaxistól d.) Sebinfekció kialakulása független a bekerült csíraszámtól és a mikrobák virulenciájától, ha jól választott antibiotikum-profilaxisban részesült a beteg. 50

51 13b. Kérdés (?): Melyik állítás helytelen a sebinfekciók jellemzésére? 1. Válasz (!): a.) Sebinfekció kialakulása függ a bekerült csíraszámtól. b.) Sebinfekció kialakulása függ a mikroorganizmusok virulenciájától. c.) Sebinfekció kialakulása függ az alkalmazott antibiotikum-profilaxistól d.) Sebinfekció kialakulása független a bekerült csíraszámtól és a mikrobák virulenciájától, ha jól választott antibiotikum-profilaxisban részesült a beteg. 14a. Kérdés (?): Antibiotikumok leggyakoribb mellékhatásai? nephro- és ototoxicitás GI fényérzékenység alkoholintolarencia hasmenés túlérzékenységi rekaciók fogak elszíneződése KI görcsrohamok bőrkiütések 51

52 14b. Kérdés (?): Antibiotikumok leggyakoribb mellékhatásai? nephro- és ototoxicitás GI fényérzékenység alkoholintolarencia hasmenés túlérzékenységi rekaciók fogak elszíneződése KI görcsrohamok bőrkiütések 15a. Kérdés (?): Az ún álhártyás kolitiszt (pseudomembranosus colitis) gyakrabban kiváltó hatóanyagok? clindamycin ampicillin protonpumpagátlók fluorokinolonok makrolidok aminoglikozidok karbapenemek 52

53 15b. Kérdés (?): Az álhártyás kolitist (pseudomembranosus colitis) gyakrabban kiváltó hatóanyagok? clindamycin ampicillin protonpumpagátlók fluorokinolonok makrolidok aminoglikozidok karbapenemek 16a. Kérdés (?): Melyik hatóanyagok tartoznak az ún. D" terhességi/várandós kategóriába? béta-laktámok cephalosporinok gentamycin vancomycin amphotericin-b aminoglikozidok tetracyclinek streptomycin 53

54 16b. Kérdés (?): Melyik hatóanyagok tartoznak az ún. D" terhességi/várandós kategóriába? béta-laktámok cephalosporinok gentamycin vancomycin amphotericin-b aminoglikozidok tetracyclinek streptomycin 17a. Kérdés (?): Melyik hatóanyagok kontraindikáltak elsősorban várandósság alatt? fluorokinolonok tetracyclinek aminoglikozidok béta-laktámok makrolidok 54

55 17b. Kérdés (?): Melyik hatóanyagok kontraindikáltak elsősorban várandósság alatt? fluorokinolonok tetracyclinek aminoglikozidok béta-laktámok makrolidok Antibiotikum - Infektológia Tanulságos esetek 55

56 (A.1) Mintaeset - 0: 57 éves nő beteg családorvosa tüdőgyulladásra gyanújával kórházba küldi, ahol az irány diagnózis igazolódik. Levofloxacint kap (per os) és otthonába távozik. - 5 nappal később az SBO-on jelentkezik, mivel kb. 3-4 kg-ot fogyott, kellemetlen folyamatos puffadtság érzése van, fejfájása is van, láztalan, széklete rendben, gyógyszereit rendben szedte/szedi. A felvételes orvos vérnyomását magasnak találja [180/105; fvs-szám: 8.5 (8.5M/ml), albumin 3.1 (31g/ml)], kreatinin: 0.9). Magasvérnyomását kezelik, gyorsan rendeződik, majd ciprofloxacint adnak és harmadik napon rendben elbocsájtják - 2 nappal mentővel sűrgősségi osztályra kerül: lázas, hasmenése van, nincs hasi fájdalma [fvs-szám: 27.8 (27.8M/ml), albumin 2.9 (29g/ml), kreatinin: 1.2)],.?.?.?. colitist valószínűsítenek, de ennek kezelését nem indítják el (A.2) Mintaeset - 0: 57 éves nő beteg családorvosa tüdőgyulladás gyanújával kórházba küldi, ahol az irány diagnózis igazolódik. Levofloxacint kap (per os) és otthonába távozik. - 5 nappal később az SBO-on jelentkezik, mivel kb. 3-4 kg-ot fogyott, kellemetlen folyamatos puffadtság érzése van, fejfájása is van, láztalan, széklete rendben, gyógyszereit rendben szedte/szedi. A felvételes orvos vérnyomását magasnak találja (180/105; fvs-szám: 8.5 (8.5M/ml), albumin 3.1 (31g/ml), kreatinin: 0.9). Magasvérnyomását kezelik, gyorsan rendeződik, ciprofloxacint is adnak és harmadik napon rendben elbocsájtják - 2 nappal mentővel sűrgősségi osztályra kerül: lázas, hasmenése van, nincs hasi fájdalma [fvs-szám: 27.8 (27.8M/ml), albumin 2.9 (29g/ml), kreatinin: 1.2], C. difficile colitist valószínűsítenek, de ennek kezelését nem indítják el nap: C. difficele pozitivitás, kezelés: metronidazol 3x500mg nap: hasi fájás, kardiális dekompenzáció, légzési nehézség, stb, kezelés: vankomycin nap: tovább romló állapot (fvs-szám: 30 felett, stb...) nap: fvs-szám: 80,... beteg elhuny 56

57 (B.1) Mintaeset - 45 éves férfi a gyógyszertárban egy doboz Imodiumot kér. Arca kipirult, láthatóan hőemelkedése vagy láza van (purulens orváladék, stb.). Siet, kapkod, ideges. - Kinek viszi?, Szed-e esetleg más gyógyszert? kérdésre elmondja, hogy magának kéri az Imodiumot, évek óta gyomorégésére Losec (omeprezole) kapszulát szed, naponta egyet v. kettőt. Kb. 4-5 napja meghűlt, elment a családorvoshoz Cipro (ciprofloxacin) tablettát kapott, előírás szerint szedi, harmadik naptól lázas, előző napon pedig hasmenés lépett fel (4-5 alkalom), ma reggelre már görcsös, nyákos hasmenése lett, úgyérzi mintha hasa felfúvódott volna. Ezért kéri most hasmenésére az Imodiumot. - Mit tanácsoljon a gyógyszerész? (B.2) Mintaeset - 45 éves férfi a gyógyszertárban egy doboz Imodiumot kér. Arca kipirult, láthatóan hőemelkedése vagy láza van (purulens orváladék, stb.). Siet, kapkod, ideges. - Kinek viszi?, Szed-e esetleg más gyógyszert? kérdésre elmondja, hogy magának kéri az Imodiumot, évek óta gyomorégésére Losec (omeprezole) kapszulát szed, napont egyet v. kettőt. Kb. 4-5 napja meghűlt, elment a családorvoshoz Cipro (ciprofloxacin) tablettát kapott, előírás szerint szedi, harmadik naptól lázas, előző napon pedig hasmenés lépett fel (4-5 alkalom), ma reggelre már görcsös, nyákos hasmenése lett, úgyérzi mintha hasa felfúvódott volna. Ezért kéri most hasmenésére az Imodiumot. - Mit tanácsoljon a gyógyszerész? - Mivel több tényező is az álhártyás kolitisz veszélyére hívja fel a figyelmet (protonpumpagátló, hasmenés, fluorokinolon), ezért orvoshoz kell irányítani. Imodiumról addig is le kell beszélni. Inkább egyéb hasfogót (pl. Smecta, stb.) szedjen, továbbá feltétlenül folyadékpótlásról gondoskodjon és diétázzon! 57

58 (C.1) tanulságos eset... - Gyógyszertárba betérő 38 éves férfi hasfogót ( Imodiumnál jobbat ) kér kínzó hasmenésére, elmondja semmilyen gyógyszert nem szed, de most... (egészségesnek tartja magát) - Kérdésre elmondja, hogy tegnapelőtt este grill-csirkét fogyasztott egy üzletközpontban - Másnap reggel a hasmenés jelentkezését követően, anyósa tanácsára Imodium kapszulát vett be (összesen eddig ötöt) - Továbbra is hasmenése van, nyákos, hasa görcsöl, mára már hőemelkedése is van - Mit tanácsol? (C.2) tanulságos eset... - Gyógyszertárba betérő 38 éves férfi hasfogót ( Imodiumnál jobbat ) kér hasmenésére, elmondja semmilyen gyógyszert nem szed, de most... - Kérdésre elmondja, hogy tegnapelőtt este grill-csirkét fogyasztott egy üzletközpontban. - Másnap reggel a hasmenés jelentkezését követően, anyósa tanácsára Imodium kapszulát vett be ( összesen eddgi ötöt) - Továbbra is hasmenése van, nyákos, hasa görcsöl, már hőemekedése is van - Mit tanácsol? - Feltehetően a grill -csirke váltotta ki (amennyiben más elfogyasztott élelmiszer ezt nem indokolja), ún. campylobacteriosis (C. jejuni v. coli). Az összes hasmenés kb. negyedét ezek a mikróbák váltják ki. Nyáron és ősszel gyakoribb. Többnyire spontán is jól gyógyul (erre amúgy egészséges, jó kondícióban lévő betegnél lehet számítani). - Tanács: diéta, folyadékpótlás (Normaflor), élőflórás termékek (kefír), amennyiben kb. 24 órán belül nem javul, akkor forduljon orvoshoz (antibiotikum). [Imodium? Hagyja el! Szén-kapszula v. Bolus Adstringens tabl., Smecta-por (diosmectite) + valamilyen probiotikum) - ((Fokozott óvatosság: diabetes, onkológiai kórképben szevedő betegnél.)) 58