A palliatív ellátás lehetőségei. Dr Gonda Andrea Onkológiai Tanszék

Átírás

1 A palliatív ellátás lehetőségei Dr Gonda Andrea Onkológiai Tanszék

2 A daganatos betegségek mortalitása Világszerte: 7 millió Magyarországon: M.O-n a halálozás 60% A betegek nagy része palliatív ellátást igényel.

3 Palliatív ellátás WHO definíciója: A palliatív ellátás a beteg hatékony, teljes körű ellátása akkor, amikor a betegség nem reagál a gyógyító célú kezelésekre, és amikor a fájdalom és egyéb tünetek enyhítése, pszichológiai, szociális és spirituális problémák megoldása kiemelkedő jelentőségű feladat. A palliatív ellátás átfogó célja a lehető legmagasabb életminőség biztosítása a beteg és családja számára.

4 Diagnózis Mi a palliáció értelme? A rákbetegek %-a hal meg diagnosztizált betegségében. Ennek értelmében az érintettek jelentős száma palliációt igényel Mikortól-meddig? Aktív Palliatív Halál (Az idő előrehaladtával az aktív-palliatív ellátás mértéke fordítottan arányos)

5 Palliatív orvoslás A palliativ orvoslás, olyan szakellátás, melynek keretében az orvostudomány bármely ágának terápiás megközelítése alkalmazható (gyógyszeres kezelés, sebészet, kemoterápia, sugárkezelés, hormonterápia, immunterápia) azzal a céllal, hogy a terminális betegségben szenvedő ember fizikai és pszichoszociális jólétét biztosítsuk. Célja nem a gyógyítás, hanem az elérhető legjobb életminőség biztosítása. Figyelembe kell venni és szükség esetén a terápiát ki kell terjeszteni a hozzátartozók problémáira, igényeire mind a betegség folyamán, mind a halált követő időszakban.

6 Meghatározás Palliáció: A beteg terminális állapotában már nem az okot, hanem a társuló klinikai tüneteket látjuk el. (pl.: kiszáradás meggátlása, fájdalomcsillapítás, stb.) Szupportáció: Azokat a kísérő történéseket kezeljük, melyeket az oki kezelés mellékhatásaként okoztunk. (pl. Citosztázis okozta hyperemesis szüntetése, CSF alkalmazása, erythropoetinek adása, stb.)

7 Terminális állapot Terminális állapotúnak tekinthető az a beteg, akinek gyógyíthatatlan a betegsége, állapota progrediál, s ez várhatóan fél éven belül a beteg halálához vezet. A betegségen kuratív gyógymódok nem javítanak, de a beteg életminősége palliatív kezelések révén javítható. Terminális állapot bármely betegség azon időszaka, amikor az ismert és alkalmazott gyógyító kezelések ellenére a beteg állapota hanyatlik, a betegség megállíthatatlanul halad előre és hosszabb vagy rövidebb idő alatt a beteg életét követeli.

8 Tünetek előfordulása rákbetegeknél(%) Fájdalom 84 Nehézlégzés 47 Hányinger, hányás 51 Insomnia 51 Depressio 38 Étvágytalanság 71 Székrekedés 47

9 Palliatív kezelés általános elve - Ideálisan egy team végzi a kezelést, az aki végigkísérte a beteget a betegség kezdetétől. Ha ez nem lehetséges, legalább a terminális szakban ne váltogassuk a kezelőcsoportot.

10 A kezelés irányelvei - Egyénre szabott, egyénenként változó kezelés a kívánatos. - A kezelés kezdődjön az észlelt és panaszolt tünetek okainak elmagyarázásával - Magyarázzuk el a kezelést a közeli hozzátartozónak is, így jobban együttműködik velünk, de a beteg kívánsága és érdeke legyen az első. - Ne csak gyógyszerrel gyógyítsunk! Kiegészítő terápiákat is használjunk, pl. gyógytornát, masszázst stb. - Az állandó tüneteket ne szükség szerint, hanem preventíven kezeljük. - Lehetőleg monoterápiát adjunk, de mindenképpen redukáljuk a gyógyszerek mennyiségét

11 Az ellátási feladatok helyszínei intézmény kórház otthoni ápolás nappali szanatórium hospice

12

13 Albert Schweitzer A fájdalom a legszörnyűbb ura az emberiségnek, még magánál a halálnál is rettenetesebb.

14 Shakespeare Mindenki bírja a fájdalmat, kivéve azt, aki érzi.

15 A fájdalom egy aktuális vagy potenciális szöveti károsodással járó kellemetlen sensoros vagy emocionális élmény. A fájdalom minden esetben szubjektív. Minden egyén önmaga tanulja meg a fájdalom szó használatát a kisgyermekkorban bekövetkezett sérülések következményeképpen. A fájdalom fogalma, (IASP 1986)

16 A fájdalom kialakulása A perifériás idegek és a központi idegrendszer komplex kölcsönhatásának eredménye Jelentősen befolyásolják az inger hatására felszabaduló izgató és gátló transzmitterek Fájdalomérző receptorok (nociceptorok) gerincvelő hátsó szarv KIR magasabb régiói agykéreg

17 A fájdalom kialakulása (folyt.) Szövetkárosító ingerek, valamint a szövetekből felszabaduló kémiai anyagok (bradykinin, szerotonin, P-anyag, hisztamin, prosztaglandinok) aktiválják a nociceptorokat Az ingerület a vékony mielinhüvelyes A (éles fájdalom), vagy csupasz C rostokon (sajgó, tompa fájdalom) megy tovább a gerincvelőbe A gerincvelőből különböző pályák viszik tovább az impulzust Neurotranszmitterek: P-anyag, neurokinin A, glutamát

18 A fájdalomimpulzus modulálása Gátló hatás: Interneuronok a gerincvelő hátsó szarvában Agytörzsi leszálló gátló pályák Transzmitterek: endogén ópioidok, szerotonin, GABA, noradrenalin Az ópioidok emellett csökkentik a nociceptorok érzékenységét és befolyásolják a fájdalom tudatosulását

19 Neuroplaszticitás Az izgató és gátló transzmisszió egyensúlyának megbomlása perifériás és centrális szenzitizációt, ennek következményeként eltúlzott fájdalomérzetet okoz (pl. neuropathiás fájdalom) Neuroplaszticitás :nociceptorok érzékenyebbé válása, az ingerületáttevődés facilitációja (prosztaglandinok, citokinek, bradykinin, szerotonin szerepe) Hatására hatékonyabbá válik az ingerület áttevődése a nociceptív pályák átkapcsolási helyein. Az akut fájdalom krónikussá alakulhat

20 Fájdalomcsillapítás A fájdalom az a tünet, amelytől minden rákbeteg fél. A terminális állapotú rákbetegek kb.70-80%-ánál jelenik meg fájdalom, mely fokozatosan rosszabbodik a hátralévő életük folyamán. A fájdalom megfelelő kezelés hatására teljesen megszüntethető, vagy legalábbis elviselhetővé tehető. A kielégítő fájdalomcsillapítás a beteg számára a közel szokásos életvitel folytatását teszi lehetővé

21 A fájdalom előfordulása daganatos betegeknél WHO adatok alapján Metastaticus, előrehaladott, terminális állapotú betegeknél 64% Onkológiai kezelés alatt állóknál 59% Kuratív terápia után 33% A daganatos betegek közel fele nem kap megfelelő fájdalomcsillapítást

22 Daganatos fájdalom A tumor viscerális kiterjedéséből eredő fájdalom Idegplexusok károsodása Csontfájdalom Agyi nyomásfokozódás Paraneoplasticus syndromák Daganatellenes kezelés következményei (herpes zoster, mucositis) Szinkron jelentkező, nem malignus fájdalmak

23 A fájdalom tipusai I. 1., Nociceptív fájdalom -szomatikus: Jól körülhatárolt izmok, fasciák,csontok fájdalma -visceralis: rosszul lokalizált, távolra sugárzik vegetatív idegrendszer által jól ellátott területekről (pleura, pancreas, stb.) 2., Neuropatiás fájdalom idegek nyomásából, vagy sérüléséből adódó fájdalmak

24 A fájdalom tipusai II. Áttöréses fájdalom nem külön entitás, csak időbeli megjelenése különbözteti meg!

25

26 Akut, daganatos eredetű fájdalmak A kezeléssel összefüggő, vagy attól független ok Pl. tályogok (pararectalis) Patológiás csontörések Ízületi fájdalmak

27 Krónikus fájdalmak 3-6 hónapja fennálló fájdalom Nemcsak terminális állapotban lehet Maga a terápia is okozhatja (pl. platina kezelés, sugárterápia)

28 A fájdalom mértékének meghatározása Meghatározása fontos a terápia megkezdése előtt Validált módszerek Vizuális analog skála (VAS) Verbális skála (VRS) Numerikus skála (NRS) (enyhe <4, kp 5,6, erős>7) A kognitív funkciók károsodásánál a beteg viselkedésének, reakcióinak megfigyelése javasolt

29 A fájdalomcsillapítás alapelvei I. Dame Cicely Saunders: A daganatos betegek fájdalmának csillapítása történjen: óra szerint (azaz nem szükség szerint) szájon át a fájdalom típusának megfelelően WHO ajánlás (1986) NCCN irányelvek

30 A fájdalomcsillapítás alapelvei II. Fontos a beteg széleskörű tájékoztatása, együttműködésének elnyerése Egyszerű, a beteg által biztonságosan alkalmazható készítmények használatát preferáljuk Per os analgetikumok előnyben (kivéve ismétlődő hányás, ileus, dysphagia, zavartság) Áttöréses fájdalom esetére legyen megfelelő készítmény otthon Egyénre szabott terápia

31 A fájdalomcsillapítás lehetőségei I. Gyógyszeres kezelés NSAID Gyenge / erős ópiátok Adjuváns szerek Sugárkezelés Sebészi kezelés Kemoterápia Pszichoterápia hipnózis relaxációs gyakorlatok magatartásterápia Fizikai módszerek fizikoterápia (pl. lokális melegítés ill. hűtés, masszázs) transzkután elektromos stimuláció (TENS)

32 A fájdalomcsillapítás lehetőségei II. Aneszteziológiai módszerek trigger-pont injekció ideiglenes vagy tartós idegblokád (pl. intercostalis lidocain vagy alkohol infiltráció) autonóm idegrendszeri blokád (pl. ganglion coeliacum, stellatum, szimpatikus plexus blokád) subarachnoidealis neurolitikus blokád (pl. sacralis neurolízis) tartós epidurális/intrathecalis gyógyszeradagolás - Idegsebészeti módszerek ablatív eljárások (pl. thalamotomia) idegstimulációs módszerek (pl. gerincvelő, thalamus vagy motoros kéreg stimuláció

33 A lépcsőzetes fájdalomcsillapítás modellje III. lépcső erős opioid nem opioid adjuváns gyógyszerek fájdalom perzisztál II. lépcső gyenge opioid + nem opioid adjuváns gyógyszerek fájdalom perzisztál I. lépcső nem opioid adjuváns gyógyszerek

34 A fájdalomcsillapítás alapgyógyszerei nem ópiát paracetamol, metamizol, acetylsalycilsav, gyenge ópiát codein, dihydrocodein, tramadol, erős ópiát morfin, fentanyl, hydromorphon, oxycodon, methadon, buprenorphin adjuvánsok antidepresszáns (TCA) amitriptylin, imipramin, clomipramin antikonvulzívum carbamazepin, valproát, gabapentin, pregabalin, clonazepam neuroleptikum haloperidol, chlorpromazin, levomepromazin anxiolitikum alprazolam, diazepam, hydroxyzin kortikoszteroid dexamethason, methylprednisolon

35 Az NSAID terápia nehézségei és kockázati tényezői gastrointestinális (dyspepsia, fekély, perforáció) vese-mellékhatások (GFR, tubulopathia) thrombocyta aggregatio gátlás máj-mellékhatások szív-érrendszeri mellékhatások (AMI, stroke, hypertensio, stb.) egyéb szervek (bőr, csontvelő, idegrendszeri)

36 Az ópioid analgetikumok hatásmechanizmusa Ópioid receptorokon (µ, к, δ) kötődve fejtik ki hatásukat Hatásuk lehet: teljes agonista parciális agonista antagonista Endogén ligandumaik peptidek (enkefalinok, dynorfinok, endorfinok)

37 Az ópioidok hatásmechanizmusa (folyt.) Az opioidok receptorai megtalálhatók a nociceptív pályák átkapcsolási helyein, ahol gátolják a transzmitterek felszabadulását, az ingerület áttevődését, a nociceptív ingerület szállítását Az agytörzsi leszálló moduláló pályák aktiválása Csökkentik a nociceptorok érzékenységét a szövetekben Befolyásolják a fájdalom tudatosulását

38 Ópioid fájdalomcsillapítók Fájdalomcsillapító hatásuk elsősorban a µ receptorok stimulálásával valósul meg Ezek a receptorok a mellékhatásokért is felelősek (légzőközpont depressziója, fizikai dependencia, eufória)

39 OPIOIDOK FELOSZTÁSA OPIOIDOK (MORFINSZERŰ HATÁSÚ GYÓGYSZEREK) GYENGE OPIOIDOK (TRAMADOL, CODEIN) ERŐS OPIOIDOK (MORFIN, FENTANYL, METHADON) Hatás Hatás Dózis Dózis

40 Gyenge opioidok codein dihydrocodein retard tramadol Mellékhatások: székrekedés hányinger szédülés

41 Erős opioidok I. morfin Morphinum HCL inj Sevredol M-Eslon caps MST Continus hydromorphon Palladone SR Jurnista

42 Erős opioidok II. Fentanyl Durogesic Fentanyl Hexal Matrifen Dolforin Fentanyl inj. methadon Depridol tbl oxycodon Oxycontin inj. buprenorphin Transtec

43 Opioidok relatív hatáserőssége a morfinhoz viszonyítva Név tramadol 1/10 codein 1/10 dihydrocodein 1/6 MORFIN 1 oxycodon 2 hydromorphon 7,5 buprenorphin 70 fentanyl Relatív hatáserősség

44 Az erős ópioidok mellékhatásai Székrekedés Hányinger, hányás Szedáció Hallucinációk, zavartság Hypotensio Myoclonusok Verejtékezés Viszketés bronchusgörcs

45 Székrekedés ellenes szerek Az obstipáció kezelése a várható élettartamtól függ, A lényeg, hogy bélperisztaltika legyen, maga a széklet megjelenése előrehaladott esetben nem fontos Nincs ideális hashajtó (Tisasen, hiperosmoralis folyadékok /Mannisol/, teák, lekvárok)

46 Hányinger, hányás Fajták: acut hányás: A kezelés első 24 órájában Késleltetett hányás: A citosztázis 2-7 napja között Anticipátoros hányás: feltételes reflexek, a kezelés megkezdése előtt. Kezelés: nyugtatók, HT-3 receptor gátlók, neurokinin receptor gátlók, szorongásgátlók, szteroidok

47 A folyadékháztartás egyensúlya A beteg hidráltságának megállapítása Fontos a bevitt folyadék mérése (folyadéklap, napló) Vizeletmérés is indokolt lehet (pl. sokat hányó betegnél)

48 Folyadék igény A napi 1,5-2 l folyadék felvételére a terminális állapotú betegek jelentős része nem képes Amennyiben különösebb rizikófaktor nincs jelen, akkor napi ml folyadékfelvétel hosszú távon is elégséges Az agónia szakban ez tovább csökkenthető akár a napi 1-3dl folyadékbevitelre

49 Folyadék igény folyt. Ha csak módunk van rá per os folyadékpótlásra törekedjünk. Csökken a beteg szájszárazsága, ami fontos a szájüregi fertőzések megelőzésében Kedvező hatású a beteg és gondozója közötti kapcsolat erősítésében A választott folyadék a beteg igényétől függ

50 Parenterális folyadék bevitel Infúziók adásakor is törekedni kell a kiegészítő orális bevitel fenntartására és a beteg lehetséges mobilizálására A tumoros betegek ödémakészsége gyakran fokozott (hypalbuminaemia, NSAID-ok használata, vénakompressziós állapotok) Volumen-terhelhetőségük kisebb Az agonális szakban adott infúzió a beteg haláltusáját kifejezetten megnehezítheti Alkalmazott infúziók: Ringer-laktát, Ringer-glukóz, otthon Ringer-laktát vagy Salsol-A

51 A sóháztartás zavarai Sok esetben tünetmentesek Tüneteit néha nem könnyű elkülöníteni a daganatos betegséghez társuló egyéb tünetektől A terminális állapotú beteg rutin laboratóriumi vizsgálata nem igazán indokolt Célzott vizsgálatok kellenek bizonyos tünetek esetén: Aluszékonyság, letargia, zavartság, izomgyengeség, izomgörcsök, bélrenyheség, terápia rezisztens hányás Ezek hátterében felvetődhetnek ion-eltérések, rendellenes veseműködés

52 Metabolikus zavarok ellátása Diabetes A terminális állapotú betegek esetében az anyagcsere kisiklások elkerülése a cél Fontos a régi diabeteses betegek újbóli oktatása A betegség progressziójával párhuzamosan a terápia újbóli beállítása Biztonságos vércukor értékre kell törekedni (8-12mmol/l közötti éhomi szint), a pp cukor pedig 16-18mmol/l körüli) Súlyos érszövődmények esetén az élettanihoz közelebb eső VC értékre törekszünk

53 Kezelési lehetőségek ha a beteg élettartama rövid, és nincs jelen súlyos fokú érszövődmény, a diétás szigornak nincs értelme Egyéni mérlegelés!!

54 Étvágytalanság (anorexia) Jelentősége A terminális tumoros betegek kb 70%-át érinti, a betegség előrehaladtával ez az arány tovább nő. Okai Az étvágytalanság lehet a daganatos betegség közvetlen következménye (anorexia-cachexia szindróma), de számos esetben más, társuló tényezők velejárója, melyeken gondos anamnézisfelvételt követően, megfelelő kezeléssel lehet többé-kevésbé javítani.

55 Az anorexia másodlagos okai Korai teltségérzet Hányinger, hányás, mely általában bizonyos fokú étvágytalansággal is jár. Megváltozott ízérzés, fokozott szagérzékenység Székrekedés, bélelzáródás Stomatitis bűzösen váladékozó sebek jelenléte Szisztémás infekciók Gyengeség Fájdalom Elektrolit eltérések (hyponatraemia, hypercalcaemia, uraemia) Gyógyszerek Szorongás, depresszió, rejtett szuicid szándék

56 Az anorexia kezelése A reverzibilis okok lehetőség szerinti megszüntetése igen fontos. A korai teltséggel küszködő betegek étvágyán prokinetikum észrevehetően javít, bár ezt ritkán követi testsúlynövekedés. Metoclopramid 3x10mg adagban javasolt Étvágyjavítók (steroid, progesztagének) Diétás tanácsok Tápszerek

57 A közelgő halál tünetei Extrém gyengeség Ágyhozkötöttség Táplálék-és folyadékfelvétel visszautasítása Nyelési nehezítettség Aluszékonyság Koncentrálási problémák Zavartság Az elhunyt hozzátartozókkal való beszélgetés Nyugtalanság Fokozódó fájdalmak

58 Klinikai jelek Tachicardia Hypotensio Hűvös, cyanotikus végtagok Márványos bőr Csökkent vizelet mennyiség Incontinentia Hangos és mély légzés, dyspnoe

59 Üzenet Az utolsó órákban végzett ápolás ugyanolyan fontos, mint a betegség bármely időszakában végzett kezelés Nemcsak a beteget, hanem a hozzátartozókat is ápolni kell

60 A haldoklás fázisának tevékenységei Minden fölösleges beavatkozás (vérvétel, vizsgálat, a beteg fölösleges forgatása stb.) kerülendő Gondos, szerető ápolás szükséges A testi higiéne fenntartása A gyógyszerelést redukálni kell

61 A végső órák gyógyszerei 1, parenteralis fájdalomcsillapítás (morfin pumpa, vagy sc. inj) 2, antiemetikumok parenteralisan (metoclopramid, haloperidol) 3, furosemid im. vagy iv szükség szerint 4, atropin sc vagy iv szükség szerint

62 A végső órák beavatkozásai Táplálás, folyadékbevitel csak addig, amíg a beteg jelzi, hogy éhes és tud nyelni Lehetőleg kerüljük az infúziók adását (ha kell, akkor is napi max 500ml)

63 Kommunikáció az utolsó órákban Őszinte, nyílt, empatikus kommunikáció Családtagok jelenléte kiemelt fontosságú Mindenről tájékoztatni a hozzátartozókat Bátorítás a búcsúra

64 Hospice Magyarországon 1991 óta létezik a terminális állapotban levő elsősorban daganatos betegeket ellátó hospice rendszer Magyarországon A legutóbbi években teremtődött meg a feltétele annak, hogy lehetővé váljon a hospice integrálása az egészségügyi rendszerbe, és ez által megvalósulhasson az európai szintű palliatív ellátás. Szakmai irányelvek kidolgozása megtörtént

65 Otthoni hospice ellátás Definícó: Az otthoni hospice ellátás a terminális állapotú betegek és az őket ellátó családtagok otthonában nyújtott komplex egészségügyi, pszichés, szociális és spirituális gondozása

66 Epidemiológiai adatok A hazánkban működő hospice szolgáltatók évente átlagosan 2000 beteget látnak el. Az ellátottak 99%-a valamilyen rákos betegségben szenved.

67 Hospice ellátásban résztvevők I, kötelező alapteam hospice orvos hospice ápoló koordinátor szociális munkás gyógytornász mentálhigiénés szakember

68 Hospice ellátásban résztvevők (folyt.) II, Ajánlott kiegészítő tagok szakkonzultánsok foglalkoztató-és egyéb terapeuták dietetikus kiképzett önkéntes segítők

69 A hospice teamben dolgozókkal kapcsolatos általános követelmények Mentális érzékenység Jó kommunikációs készség Etikus magatartás A hospice elveinek elfogadása Elkötelezettség Közösségi szellemiség Eredményes konfliktuskezelés

70 Nem ajánlott a haldokló betegekkel való munka azoknak, akik Egy éven belül vesztették el közeli hozzátartozójukat Rákbetegek Pszichés problémákkal küzdenek

71 Betegfelvétel az otthoni hospice ellátásban Szakorvosi javaslat alapján az elrendeléstől számított 24 órán belül dokumentáltan történik A koordinátor és az orvos együtt jelentkezik a betegnél A beteg otthonában történő látogatások összetételét és tartalmát, időtartamát és gyakoriságát a beteg általános és aktuális állapota, szükségletei és igényei határozzák meg

72 Az otthonápolásban végzett feladatok Napi tevékenységben nyújtott segítség Tanácsadás Közvetlen ellátás

73 Leggyakoribb feladatok Roboráló infúziók adása Decubitus ellátás Táplálkozási tanácsadás Lelki gondozás, kommunikáció

74 Köszönöm a figyelmet!