Egészségbiztosítási rendszer

Átírás

1 Az egészségügyi rendszer Egészségbiztosítási rendszer Célja: A lakosság minél tovább, minél jobb életminőségben éljen Eszközei: Megelőzés és gyógyítás EKF Biztosítás előre meghatározott esemény bekövetkezése esetén előre meghatározott feltételek szerint előre meghatározott díjfizetés ellenében (kockázat alapú) szolgáltatás finanszírozása, kártérítés, vagy kárenyhítés Egészségbiztosító (nemzeti kockázatközösségen alapuló, nemzeti szolidaritás elvű előre meghatározott esemény - egészségügyi ellátási szükséglet - egészségi állapot változása miatt bekövetkező keresetvesztés pótlása (TP, GYÁP, baleseti TP, GYED, TGYS) előre meghatározott feltételek: az egészségbiztosítási szolgáltatások vásárlására, illetve igénybevételére vonatkozó jogszabályok, szabályozások összessége (pl.: járulékköteles jövedelem) díjfizetés ellenében járulékfizetés: - jövedelem-arányos - normatív (jogosultak) szolgáltatások költségének utólagos megtérítése, megtéríttetése - E. Alapnak - ha indokolatlan volt az igénybevétel - ha az igénybevétel elrendelésére nem volt feljogosítva - ha az igénybevételre 3. fél mulasztása vagy károkozása miatt került sor - más biztosítónak ellátások külföldön történő igénybevételekor - biztosítottnak térítésköteles külföldi ellátás visszatérítése Az egészségügyi rendszerek típusai Bismarcki-modell (szolidaritás, mint alapelv, 1883,Németország) Beveridge-modell (1944, Anglia) USA-modell. Bismarcki modell Biztosítottak közötti szolidaritásra és a munkáltatói hozzájárulásra épül, Vertikális/horizontális szolidaritás (gazdagok-szegények, fiatalok-idősek) Azonos esélyű hozzáférés és jövedelemarányos hozzájárulás. Magyarország a rendszerváltás után, Dánia, Belgium, Norvégia, Japán. 1

2 Beveridge-modell Bismarcki modell Skandinávangolszász modell nemre és anyagi helyzetre való tekintet nélkül mindenkinek joga van a lehető legmagasabb szintű egészségügyi ellátáshoz. Megvalósul a kvázi ingyenes egészségügy. A rendszert tisztán adóból finanszírozzák, szolidaritás elvének maximális érvényesülésével, de teret enged a magánkórházaknak is. Egyesült Királyság, Új-Zéland. Alapelv ekvivalencia szolidaritás Jogosultak köre munkavállalók rászorulók, később mindenki Forrás járulék adó Elosztás módja időben időben és személyek között Jogalap befizetésekkel szerzett állampolgárság Szervezet államigazg-tól elkülönített önkormányzat államigazgatás része USA-modell Megvalósult a magánfinanszírozás magánellátás módszere. Szabad verseny, szabad választás, maximális egyéni felelősség, Nincs társadalombiztosítás, dominálnak az üzleti biztosítók. A modell fő vezérlőelve a hatékonyság. A rendszer működése során sérül a szolidaritás elve. 2

3 Magyar egészségügyi rendszer első eü. törvény 2 vh. között a lakosság kb. 20%-a biztosított, 50-nél több biztosító működik re alakul át teljesen az eü. rendszer: Megszűnik a magánszolgáltatás Extenzív, tervutasításos Népegészségügy Területi ellátási elv Falusi lakosság Kisiparosok kiszorulnak! Alacsony bérek-hálapénz Szocialista egészségügy Szociális medicina- milyenek az egészségmutatók/életkilátások Ausztriához viszonyítva? 1972: a mezőgazd. dolg.+ a kisiparosok is állampolgári jogon kapják az eü. ellátást. Megnő a biztosítottak száma Ellátórendszer ezzel nem tud lépést tartani. Maradékelv érvényesítése a központi elosztáskor Az egészségügyi reform Magyarországon Az állam és az önkormányzatok szerepének törvényi tisztázása az egészségügy működtetésében A kórházak új vezetési rendszere Betegbiztosítás társadalombiztosítási alapon Törvény az Országos Egészségbiztosítási Pénztárról Háziorvosi rendszer új finanszírozással --- fejkvóta! Teljesítményfinanszírozás a járó- és a fekvőbeteg szakellátásban Német pontrendszer Homogén Betegség Csoportok (DRGs) Ápolási nap alapú finanszírozás a krónikus betegellátásban Induló privatizáció (gyógyszertárak, háziorvosok) Az egészségügyi reform Magyarországon Egészségügyi törvény Néhány technikai módosítás a finanszírozási rendszerben Adminisztratív ágyszámcsökkentés a kórházi szektorban törvény útján Az egészségbiztosítás átalakítása: megszűnő önkormányzatiság állami felügyelet Rezidens rendszer a pályakezdő orvosok számára állami forrásokból Irányított betegellátási kísérlet (a lakosság 5%-a körében) Népegészségügyi Program a prevenció erősítéséért Rendszerváltás Magánpraxis, eü. vállalkozások, gyógyszergyárak privatizációja. (kb. 16%) Bismarcki szolidaritáselv- DE Potyautasok, Nincsenek egyértelmű terápiás protokollok, nincs jól definiált ellátási csomag, Az emberek nem tekintik biztosítónak a TB-t. Problémás a járulékok beszedése ingyenes és legmagasabb szintű eü. szolg. nem alkotmányos, állampolgári jog. 3

4 Finanszírozás átalakulása Milyen alapelvek mentén szervezhető meg a finanszírozás? FEJKVÓTA KÖLTSÉGVETÉS ESET ÁPOLÁSI NAP FEE FOR SERVICE A magyar egészségügyi rendszer alapjellemzői Osztott felelősség és feladatrendszer az állam, az önkormányzatok és az Egészségbiztosítás között Társadalombiztosítás: önálló egészségbiztosítási alap APEH által gyűjtött járulék, önálló gazdálkodás a lakosság egészét lefedi, gyakorlatilag teljes körű ellátást nyújt, a kiegészítő vagy alternatív biztosítások szerepe marginális kétszintű, a háziorvosra épülő ellátórendszer vegyes tulajdonforma, az önkormányzati és állami tulajdon dominanciájával dualisztikus finanszírozás invesztíció : tulajdonos működési költség : é á Egészségbiztosítási ellátottak Az egészségügy főbb szereplői Szakmai irányítás tulajdonosok finanszírozó szakmai felügyelet szakmai érdekvédelem szakmai szervezetek munkavállalói érdekképviseletek Egészségügyi Minisztérium állam, önkormányzat, beruházó működési költség: OEP invesztíció: tulajdonos ÁNTSz Magyar Orvosi Kamara, szakmai kollégiumok MOTESZ, MKSZ, EGVE, stb. reprezentatív szakszervezetek Beteg-egyesületek, Nemzeti Egészségügyi Tanács (NET) 4

5 Kormány Költségvetés KAMARÁK MOK, GYOK Egészségügyi Minisztérium egyéb minisztériumok KAMARÁK MOK, GYOK Egészségügyi Minisztérium egyéb minisztériumok Intézményfenntartó NGO ÁNTSz Helyi önkormányzatok K ö z i g a z g a t á s Intézményfenntartó NGO ÁNTSz Helyi önkormányzatok APEH K ö z i g a z g a t á s NGO intézmények önkormányzati intézmények Egészségügyi szolgáltatók állami intézmények biztosítottak Egészségbiztosítás NGO intézmények önkormányzati intézmények Egészségügyi szolgáltatók állami intézmények biztosítottak Egészségbiztosítás magyar egészségügy szereplői, kapcsolatrendszerük A magyar egészségügy finanszírozási rendszere A magyar egészségügy forrásai Egészségbiztosítás gyógyító szolgálatok működési költségei Állam népegészségügyi feladatok, (kiemelt) fejlesztések, beruházások, állampolgári jogon járó egészségügyi ellátások Tulajdonos invesztíció (létesítés, pótlás) Állampolgár járulékfizetés, önrész-vállalás biztosítási szolgáltatásoknál, készpénzfizetés a biztosításon kívül eső szolgáltatásokért. Munkáltató járulékfizetés, foglalkozás egészségügy költségei A magyar egészségügyi é szolgáltatások finanszírozási rendszere alapellátás (háziorvosi rendszer) korkorrigált fejkvóta kiegészítések területi pótlék, az orvos szakképesítése, kiegészítő tevékenységek járóbeteg szakellátás tételes elszámolás (pontrendszer alapú tevékenységfinanszírozás) alapja: WHO (ICPM - OENO) klasszifikáció, német pontrendszer adaptált értékei fekvőbeteg ellátás aktív ágyak homogén betegségcsoportok krónikus ágyak differenciált ápolási nap közti reformok Önkormányzati tulajdon:orvosi rendelők, szakrendelők, kórházak. Kollegiális kórházvezetés, ÁNTSZ, MOK Betegjogi törvény. Egészségügy Magyarországon Legfontosabb kérdések Legmodernebb diagnosztika/terápia, Személyi feltételek/fluktuáció/bérek, Műszerezettség/gyógyszerellátás, Kórházi ágyak/ambuláns betegellátás, Prevenció szerepe, Minőségi ellenőrzés, Média szerepe, Hálapénz 5

6 Hálapénz? Örök hálánk? Hálapénz vagy paraszolvencia? Paraszolvencia lehet Egy másfajta felosztás. A betegtől kapott paraszolvencia (ráutaló magatartás?) Elvárt, az orvos által kért paraszolvencia Előny nélkül adott: Hálapénz, Borravaló, Hátrány elkerülése miatt adott paraszolvencia Előnyért adott: Más kárára előny, Más eü. állapotát nem károsító (hotelszolgáltatás, Eltérő szakmai tartalom Orvosválasztás) A beteg előnytől esik el, ha nem fizet Nem kap ellátást -olyat sem, ami térítésmentesen jár. A hálapénz egészségpolitikai jelentősége Mikor tekinthető egészségpolitikai problémának a hálapénz? befolyásolja-e a rendszer teljesítményét? rontja-e a hatékonyságot? vagy a hozzáférés esélyegyenlőségét? 6

7 Örök hálánk? TÁRKI Hálapénz-kutatás Becslések szerint milliárd forint között költ a lakosság évente hálapénzre. Nem változott a hálapénz a szülészek/sebészek körében. (lényegében kötelező a hálapénz) Belgyógyász/gyerekorvosok (a betegek ¾-e ad hálapénzt) A háziorvosoknak adott hálapénz kismértékben nő (betegek ¼-e ad ) Kik szoktak a leggyakrabban hálapénzt adni? Legnagyobb eséllyel a nők, a 60 éven felüliek és a budapestiek fizetnek. Nem a legnagyobb jövedelműek adják a legtöbb hálapénzt! Miért adunk? Hiányában nem kapunk megfelelő szintű ellátást (55%) Valóban hálásak vagyunk (25%) E két ok keveredése (21%) A hálapénz jelenség megítélése Jogellenes 45% Helytelen 43% ugyanakkor az emberek 40%-a szerint a hálapénz nem tekinthető megvesztegetésnek és csak 27%-uk vélekedik úgy, hogy csak az előre adott hálapénz korrupció. 77% szerint a hálapénz egyfajta szolidaritás az egészségügyi dolgozók irányába. Konzekvenciák Uniós monitoring-jelentések kizárólag Mo. esetében hívják fel a figyelmet a hálapénz jelentőségére. A lakosság kevésbé a korrupció részének, inkább bevett jelenségnek tekinti. Az emberek negatívan ítélik meg, de amikor orvoshoz kerülnek, mégis fizetnek 1999-hez képest kis mértékben nő a kifizetett hálapénz. 7

8 Mi a magyar egészségügy problémája? A probléma nem igazán az, hogy rövid a takaró, hanem az, hogy keresztben van. Problémák 3. Az egészségügyi kiadások növekedése: a lakosság elöregedése, a fokozódó fogyasztói elvárások, a technika-technológia fejlődése. Igényekhez képest szűkös források: csökkenő járulék(adó)bevételek, a közkiadások mérséklésére nehezedő gazdasági nyomás. Az egészségügy legfontosabb költségnövelő tényezői 4. Az élettartam meghosszabbodása, ezzel a társadalom korfájának átalakulása; a társadalom elöregedése, a gazdaságilag aktívak és passzívak arányának eltolódása 5. Az egyes betegségek élettel összeegyeztethetővé tétele, ezzel a betegséggel, a fogyatékkal élők arányának növekedése; Az orvostudomány, orvostechnika további ugrásszerű fejlődése várható (gén- és egyéb biotechnológiák). a technológiai fejlődés, a jó prevenció, életmód fejlődése, környezeti káros hatások csökkenése miatt javítják az életminőséget, de növelik a költségeket. Az egészségügy költségnövelő tényezői Szükségletek növekedése (várható élettartam növekedése, korösszetétel változása) Igények növekedése: egyre több betegség válik kezelhetővé. + medikalizáció orvostudomány/technika fejlődése - következmény: a technikailag lehetséges gazdaságilag megengedhető konfliktusa Elöregedő társadalomfenntartható finanszírozás? 8

9 Egy főre jutó átlagos éves egészségügyi kiadás: összes kassza (2003) Igények növekedése 1. Az idősödő népesség egyre több betegséget mutat fel (kieső aktív prevenciós politika hiányában még hatványozottabban). 2. Az elszegényedés, a gazdasági problémák a legfontosabb betegséget okozó faktorok, ezek idős korban összeadódnak. Hogyan lehetne az egészségügyi finanszírozásban megteremteni az egyensúlyt? Az egyensúly megteremtésének eszközei Bevételi oldal (források) növelése: Járulék növelés/ kiszélesítés állami hozzájárulás növelése co-payment (lakossági térítés) Kiadási oldal csökkentése: kapacitás-csökkentés, szolgáltatási csomag csökkentés, támogatási rendszer átalakítása. Az egyensúly megteremtésének eszközei A szolgáltatatók forrásfelhasználásának javítása: Technikai hatékonyság növelése (pazarlás ) Szerkezetváltás, prioritásjavítás. Az egészségügyi ellátás alapelvei Fenntarthatóság, Hozzáférés, Minőség. Az egészségügyi ellátás alapelvei egy adott teherbíróképességű gazdaságban, csak egymás rovására maximalizálhatók. 9

10 Finanszírozhatóság (fenntarthatóság) Finanszírozhatóság Hozzáférés (equity) Minőség/ innovatibilitás Hozzáférés (equity) Minőség/ innovatibilitás a tengelyek A Kormány 1033/2008. (V. 22.) Korm. határozat I. Finanszírozhatóság 1. A kötelező egészségbiztosítási rendszer alapvető fejlesztési céljaként határozza meg: Hozzáférés (equity) Minőség/ innovatibilitás a) az egészségügyi ellátórendszert jellemző területi egyenlőtlenségek fokozatos felszámolását, b) az egészségügyi szolgáltatók felelős és rugalmasabb gazdálkodási feltételeinek kialakítását, /2008. (V. 22.) Korm. határozat II. Szükségesnek tartja a kötelező egészségbiztosítás biztosítói szerepének megerősítéséhez: a)az egészségbiztosítási forrásokkal való gazdálkodás és szolgáltatás-vásárlás felelősségének és szabadságának kiterjesztését, b)az egészségügyi szolgáltatók tevékenységének és az Egészségbiztosítási Alapból származó források felhasználásának fokozott ellenőrzését, és az ehhez szükséges informatikai rendszerek megteremtését, 1033/2008. (V. 22.) Korm. határozat III. c.) a területi egyenlőtlenségek fokozatos csökkentését szolgáló, a népegészségügyi prioritásokat figyelembe vevő finanszírozási rendszer kialakítását, d.) a szektorsemleges finanszírozás továbbfejlesztését, e.) az egészségügyi szolgáltatások mennyiségi és minőségi mutatóinak nyilvánosságra hozatalát. 10

11 1033/2008. (V. 22.) Korm. határozat IV. Feladatok: 1.) biztosítói szerep megerősítése 2.) a finanszírozási rendszer fokozatos átalakítása 3.) a kötelező egészségbiztosítás szervezeti korszerűsítése, átalakítása A kezdeti kiugrást követően a betegterhek konszolidálódnak Biztosítói szerep megerősítése Jogviszonyok számának alakulása április október - jogviszony-ellenőrzés folyamatos feladata mellett a biztosítottak nyilvántartásának megbízhatóvá és teljes körűvé tétele érdekében a bejelentési rendszer felülvizsgálata, - informatikai fejlesztés a jogviszonyadatok és az APEH járulékbevallási adatainak összefuttatására, - ellenőrzés erősítése (az egészségügyi ellátás mely szintjén legegyszerűbb és legcélszerűbb a jogviszony ellenőrzése) - további cél: nyilvántartási rendszer létrehozása (jogviszony/ járulékbevallás/ járulékbefizetés) 4 350,- Ft-os egészségügyi szolgáltatási járulékot fizetők számának alakulása április október Elsődleges szempontok: Biztosítói szerep megerősítése - a biztosított megkapta-e azt az egészségbiztosítási ellátást, amely őt biztosítotti (jogosulti) jogállásában megilleti, - az egészségügyi szolgáltató maradéktalanul teljesítette-e a szerződésben foglalt kötelezettségeit, - a szolgáltató nem terjeszkedett-e túl a szerződésben foglalt feladatain, - a szolgáltató ténylegesen elvégzett teljesítményt jelentett-e. Szankciók: - többletkifizetés visszatéríttetése, - eszközként a szolgáltatás minőségének biztosítására = a szolgáltató tevékenységének szakmai felülvizsgálata = a szolgáltató ellátást nyújtó személyzete továbbképzési kezdeményezésének joga = közfinanszírozásból való átmeneti vagy végleges kizárás 11

12 Finanszírozási rendszer átalakítása a) a szükségletbecslésen alapuló fejkvóta alapján működő új forrásallokáció kidolgozása Nagy időigényű háttérmunka: - a lakosság egészségügyi kockázatainak, ezekhez kapcsolódó szükségleteknek számbavétele után - kockázatok / szükségletek régiós szintű kiegyenlítésének kidolgozása Finanszírozási rendszer átalakítása b) a tényleges költségeken alapuló finanszírozási díjparaméterek rendszeres karbantartásával az igazságos, az elismerten szükséges ráfordításokkal arányos finanszírozási díjak meghatározása. - költségfelmérés intézményi mintán ( ráfordítás-adatgyűjtés ) intézményi adatgyűjtés biztosítói ellenőrzés, elemzés valós költségekből és az egyes eljárások költségeinek egymáshoz viszonyított arányaiból finanszírozási díjparaméterek megállapítása - távlat: valós ráfordítások és szakmai, finanszírozási protokollok összekapcsolása a megfelelő díjképzésben Finanszírozási rendszer átalakítása c) teljesítményvolumen szabályozásának átalakítása - differenciált szabályozás, amely biztosítja = a vásárolt teljesítmények mennyiségének = az ellátott lakosság számának és = a finanszírozott intézmények által ellátott feladatok összhangját. Biztosítói szerep megerősítése Az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló évi CXXX. törvény módosítása I. Évente szeptember 1-ig javaslat készítése a régiónkénti kapacitás felosztás módosítására (RET, ÁNTSZ részére) Az eljárások során figyelembe kell venni: - az adott régió megbetegedési és halálozási mutatóit, - az ellátandó lakosság számát, - az egy ágyra jutó betegforgalmi adatokat szakterületenként, - az egy esetre jutó ápolási időt szakterületenként, - a külön jogszabály szerinti esetösszetételi indexet (CMI) szakterületenként, - az ágykihasználtsági mutatókat szakterületenként, -a sürgős és nem sürgős esetek arányát, Biztosítói szerep megerősítése - szakterületenként az elvégzett beavatkozások arányát, - a továbbküldött betegek arányát, - az átvett betegek arányát, - a külön jogszabály szerinti TVK-teljesítés arányát, a védett TVKteljesítés arányát, a védett TVK arányát a teljes TVK-hoz képest, - a külön jogszabály szerinti járóbeteg-szakellátásban szakterületenként az egy órában átlagosan ellátható esetszámot, - a progresszivitásban betöltött szerepet, - a területen kívülről ellátott betegek arányát, - az elérhetőség szempontjából a helyi tömegközlekedési viszonyokat. Minőség értékelése az egészségügyi ellátásban szolgáltatás strukturális feltételei (ÁNTSZ, minimum-feltétel rendszer) szolgáltatás tartalma: szakmai irányelvek alkalmazása szakmai folyamatok szabályozottsága ellátási folyamatok szervezése ellátás biztonsága, képessége (felszereltség) szerződések teljesítése, jelentési gyakorlat (tartalom, időszerűség) adatminőség finanszírozási protokollnak való megfelelőség szolgáltatás formája betegjog, emóció 12

13 Elektronikus egészségbiztosítási kártya Létszám Cél: - biztosítottak, ellátásra jogosultak azonosítása és elektronikus eljárások kezdeményezése az egészségügyi rendszerben Feltétel: - elfogadó és alkalmazási rendszerek kiépítése -EU megfelelőség Létszám Létszám Létszám Az egészségügyre fordított pénz A járulékfizetőknek súlyos teher A rendszerben dolgozók többségének nem biztosít tisztességes megélhetést A betegek színvonalas ellátásához nem elég 13

14 Kitörési lehetőségek 1 Bevételek növelése: járulékok növelése, járulékfizetők körének növelése, járulékalap növelése (GDP növelése), co-payment Kitörési lehetőségek 2 Kiadások csökkentése Ellátás szűkítése (várólisták) Hatékonyabb működés kevesebb kórház hatékonyabb betegellátás szigorúbb közbeszerzés Esetszám csökkentés (vizitdíj, irányított betegellátás) Az egészségügy felépítése Egészségügyi kormányzati Kormányzat intézmények (Eü.M., ÁNTSZ, OVSZ, OMSZ) Fekvőbeteg ellátás Országos intézetek Egyetemi klinikák A tulajdonost mi terheli? Ellátási kötelezettség Az esetleges működési veszteség fedezése Beruházások, felújítások Kormányzat Városi kórházak Önkormányzatok Megyei kórházak Kormányzat Állami kórházak Kormányzat Önkormányzatok Járóbeteg ellátás - Rendelőintézetek Alapellátás háziorvosok, fogorvosok Az egészségügy finanszírozása 1 Több mint 10 éve már teljesítményfinanszírozás Finanszírozó az OEP (zárt kasszákból) fixdíjak (gondozás, védőnők, iskolaeü. stb.) fogászati pontszám járó pontszám fekvő HBCS súlyszámok krónikus napidíj Az egészségügy finanszírozása 2 Előnye: hatékonyabb gazdálkodásra kényszeríti az intézményeket Hibái: nincs piaci árszabályozás, nem ráfordítás-arányos, önkényes súlyszámok, pontszámok bevételnövelésre ösztönöz (ami legegyszerűbben kreatív kódolással érhető el) Jelenleg visszalépés a TVK 14

15 2006-ban a költségvetési hozzájárulás és az E-alap hiánya elérte az 500 milliárd forintot Közel annyit költünk gyógyszertámogatásra, mint az aktív kórházi ellátásra Forrás: OEP Forrás: OEP A gyógyszertámogatás összege nyolc év alatt megháromszorozódott Ha semmi sem változna, 8 év alatt ismét háromszorosára nőne Forrás: OEP Forrás: OEP Magas az aktív kórházi ágyak száma A német és a magyar egészségügy számokban 15

16 Ahol nagyobb a tapasztalat, jobb a gyógyulás esélye Egyensúlyban lehet-e az egészségbiztosítási kassza? A szívinfarktust és a szélütést követő 30 napos halálozási ráta a különböző esetszámú kórházakban Ahol az ellátott infarktusok száma Ahol az ellátott agyvérzések száma Halálozási ráta ,8% 18,0 % ,2% Halálozási ráta ,3 % 14,2% 11,7 % forrás: ESKI forrás: PM Melyek lehetnek a legfőbb alapelvek az átalakításkor? Szolidaritás Fenn kell maradnia a nemzeti kockázatközösségnek Senki nem maradhat megfelelő ellátás nélkül Nem alakulhatnak ki szegényeket, illetve gazdagokat biztosító társaságok, az ellátás minden biztosítottnak egyenlő mértékben jár. Verseny A biztosítottak választhatnak a versenyző biztosítók között, mert ez vezet az általuk kínált szolgáltatások minőségének javulásához. A biztosítók választhatnak a szolgáltatók között, mert ezzel érhetik el a minőség javulását és a költséghatékonyságot. Biztonság Fokozatos átmenet Politikától független stabil rendszer Erős Egészségbiztosítási Felügyelet Választási lehetőségek Állami, illetve önkormányzati egészségügyi ellátórendszer adó alapú rendszerek: alapvetően az önkormányzati rendszerhez kötődő egészségügyi rendszer, vagy állami egészségügyi szolgálat Egy biztosítós rendszer (ez valójában állami e. rendszer) Csak a volt szocialista országokban Több biztosítós rendszer regionális állami monopóliumokkal A biztosított nem választhat, megsokszorozott bürokrácia Több biztosítós rendszer csak a kiegészítő biztosításban A verseny csak a kiegészítő biztosítások szintjén valósul meg, így annak előnyeit csak a tehetősebbek élvezhetik, míg a rászorultabbak csak a kötelező ellátáshoz jutnak hozzá. Ez a rendszer nem szolidáris, hanem gazdagpárti Biztosítási alapon működő több biztosítós rendszer a nemzeti kockázatközösséget megőrizve, a kötelező társadalombiztosításban állami és magánbiztosítók versenyeznek, amelyek közül a biztosítottak szabadon választhatnak Több biztosítós rendszer működik Európa nagy részén Önkormányzati rendszer Skandináviában, állami ellátás Nagy-Britanniában Dél-Európára a kevert modellek jellemzők Egy biztosítós rendszer kizárólag volt szocialista országokban van Földrajzi kitekintés Miért nem jó az egy biztosítós modell? Az egybiztosítós modellben valójában nincs verseny, nincs meg az a hajtóerő, ami kikényszeríthetné a folyamatos minőségjavítást az intézményektől. Nem lehet megszüntetni a politikai befolyást. Az egy biztosítóért ugyanúgy a kormány vállalja a felelősséget, mint ma az OEP-ért. Ezekből következően nem garantálható sem a jobb minőségű, sem a gazdaságosabb ellátás. 16

17 kompromisszumos javaslat Vegyes modell, mely megoldást kínál valamennyi felvetett problémára Valódi szolidaritás és minőségjavító verseny - többletfizetés nélkül S Z O L I D A R I T Á S V E R S E N Y A vegyes modell ábrája Lakosság Egységes Nemzeti Kockázatközösség Alap (ENKA) Választható Állami Biztosító (OEP) Szolgáltató Választható Magán Biztosító 1. Járulék Választható Magán Biztosító 2. A biztosítók választanak az intézmények között Választható Magán Biztosító 3. Szolgáltató Szolgáltató Szolgáltató A biztosítottak szabadon választanak a biztosítók között Szolidaritás A magyar kormányzat számára alapvető kihívás: J Á R U L É K F E J K V Ó T A Idős, beteg, szegény nyugdíjas néni (Állam fizeti) Fiatal, egészséges, gazdag férfi Egységes Nemzeti Kockázatközösség Alap (ENKA) Állami Biztosító Magánbiztosító Magánbiztosító A biztosítóknak nem érdekük csak a fiatal és gazdag biztosítottak kiválasztása, mert nem járnak velük jobban. Csökkenteni a magyar népesség életesélyeiben az EU átlagától, jobb helyzetű országaitól való elmaradást, Prioritást adni ennek a célnak az egészségügyi rendszer és az egészségbiztosítási rendszer átalakításában. A magyar népesség egészségi állapota rosszabb mint a gazdasági fejlettségünk alapján várható A magyar népesség egészségi állapota rosszabb mint az egészségügyre fordított kiadások alapján várható Forrás: OECD Health at a Glance 2003 Forrás: OECD Health at a Glance

18 Az USA üzleti biztosításon alapuló rendszerénél számos más egészségügyi rendszer eredményesebb A kellő időben nyújtott megfelelő terápiával potenciálisan megelőzhető halálokokból eredő 75 éves kor előtti halálozás (100 ezer lakosra) * Countries age-standardized death rates, ages 0 74; includes ischemic heart disease. Érdekeltek-e a minőség javításában a versenyző üzleti biztosítók? a megelőzés megtérülése kétséges a biztosító számára nem érdekelt a krónikus betegségek magas színvonalú menedzselésében több biztosítóval szerződött kórház esetében a biztosító nem érdekelt a befektetésekben (potyautas probléma) a háziorvosoknál - több biztosító eltérő szempontjai és szerződései mellett - nem alakulhat ki hatékony ellátásszervezés Forrás: Commonwealth Fund National Scorecard on U.S. Health System Performance, Az üzleti biztosításon alapuló rendszer (USA) kevésbé képes a kiadások korlátozására Összhangban áll-e a versenyző biztosítók modell a kórházhálózat modernizálására választott stratégiával? Lehetséges helyzetek: 8-10 biztosító versenyez az ügyfélért, de a páciens csak ugyanabba a kórházba tud menni (Miben lesz verseny?) A biztosító nem köt szerződést (bizonyos ellátásokra) azzal a kórházzal, amit a beteg választana (Hogyan érvényesül a fogyasztói igények jobb kielégítése?) Forrás: OECD Health Data 2006 (Adatok: 2004) A finanszírozók terheinek megoszlása Források Egészségügyi minisztérium: A kompromisszumos vegyes modell Győrffy Zsuzsa: Az egészségügyi rendszer működésének alapelvei Dr. Molnár Andrea Winkler Sándor: Stratégiai és operatív kontrolling az egészségügyben Dr. Orosz Éva: Panacea nincs alternatíva van Dr. Rendek Vilma: A biztosító feladatainak átalakulása az átalakuló egészségügyben 18