Az egészségügyi rendszerek jellemzői. Az egészségügy finanszírozása

Átírás

1 Az egészségügyi rendszerek jellemzői Az egészségügy finanszírozása Merész Gergő SE-EMK január Egyáltalán mi az egészségügyi rendszer? Az egészségügyi rendszer a társadalom által egy bizonyos populáció egészségügyi problémáira adott szervezett válasza (Frenk 1997) Definíció szerint minden országnak van valamilyen egészségügyi rendszere (mindenhol van legalább egy sámán vagy gyógyító) De a sámántól a teljes lefedettséggel rendelkező egészségbiztosítási rendszerig hosszú volt az út 1

2 Egészségbiztosítási / -finanszírozási rendszerek alapmodelljei Bismarck-féle Németország, 1883 Cél a munkaerő egészségesen tartása, politikai célok (pl. elejét venni a szakszervezetek tevékenységének) járulék-fizetés a munkabér arányában, ami biztosítottságot keletkeztet a lakosság döntő hányada biztosított, de köze nem volt a teljes populáció lefedéséhez Beveridge-féle Nagy-Britannia, 1946, William Beveridge szociálpolitikus Cél: a társadalom minden tagja számára azonos hozzáférést biztosítani az egészségügyi ellátáshoz Adóbevételekből finanszírozott, amit a teljes populáció fizet állampolgári jogon jár, a teljes lefedettséget célozta A rendszerek közeledése A bismarcki rendszereknél hagyományosan nehéz a kiadások korlátozása (az állam által), az egyenlőség megvalósítása, de több, az igényeknek jobban megfelelő szolgáltatást nyújtanak. A reformok iránya: pénztárak közötti kockázatközösség, a nem biztosítottakról való gondoskodás, finanszírozási korlátozások, hatékonyság fokozása A beveridge-i típusú rendszerek jobban uralják a kiadásokat, de a választási lehetőségek korlátozottak, és várakozásra kényszerítettek. A reformok iránya: a merevség enyhül, piaci eljárásokat vezetnek be. Érdeklődőknek: Joseph Kutzin: Bismarck vs. Beveridge: is there increasing convergence between health financing systems? OECD, Paris,

3 Egészségbiztosítás Magyarországon I ben fogadták el az első betegbiztosítási törvényt (előtte: bányatársaságok társládái, önsegélyező pénztárak) A II. világháborúig a bismarcki modellt követte (foglalkozás alapján megkülönböztetett társadalmi csoportok biztosítása) Betegségbiztosítás, majd biztosítás balesetre és halálesetre A betegbiztosítás fokozatosan terjedt ki az egyes ágazatokra, de még 1938-ben is csak a népesség 31%-a volt biztosított (1906: 3.3%) A népesség jelentős hányada a mezőgazdaságban dolgozik, őket nehéz követni (ekkor még teljesen egyénileg gazdálkodnak) Érdeklődőknek: Igazné Prónai Borbála: A kötelező társadalombiztosítás kialakulása, fejlődése Magyarországon. PhD értekezés. PPKE-TDI, Budapest, Egészségbiztosítás Magyarországon II. Az 1930-as években gazdasági válság, majd a II. világháború jelentősen fékezte a biztosítási rendszer kiterjesztését 1950-ben összevonták az ágazati biztosítókat, és üzemeltetését az egységesített szakszervezeti apparátusra bízták. SZTK=Szakszervezetek Társadalombiztosítási Központja A társadalombiztosítás fokozatos kiterjesztése, állampolgári joggá válása 1972-től az egészségügyi ellátás állami feladat: a központi költségvetés finanszírozza július 1-től az egészségügyi ellátás állampolgári jogon jár (1992-től újra csak a biztosítottaknak) 1984-ben az irányítás a szakszervezetektől az államhoz kerül Érdeklődőknek: Igazné Prónai Borbála: A kötelező társadalombiztosítás kialakulása, fejlődése Magyarországon. PhD értekezés. PPKE-TDI, Budapest,

4 Egészségbiztosítás Magyarországon III től az egészségügyi ellátás finanszírozása ismét a társadalombiztosítás részévé válik 1993-től önálló Egészségbiztosítási Alap és Országos Egészségbiztosítási Pénztár Kezdetben önkormányzati irányítás, majd ismét állami irányítás Kísérletek az egészségbiztosítás átalakítására; külföldiek, tanulók, egyéb szűkebb társadalmi csoportok biztosítási viszonyának rendezése; Érdeklődőknek: Igazné Prónai Borbála: A kötelező társadalombiztosítás kialakulása, fejlődése Magyarországon. PhD értekezés. PPKE-TDI, Budapest, Miből és hogyan finanszírozódnak az egészségügyi rendszerek A forrásteremtés kérdése az egészségügyben 4

5 Egészségbiztosítás folyamatosan aktuális dilemmái Egy vagy több biztosító legyen? Egy biztosító: hatékonyabb gazdálkodás, fajlagosan alacsonyabb működési költség? Több biztosító: verseny miatt hatékonyabb működés és nagyobb elégedettség, vagy cherry picking? Magán vagy társadalombiztosítás? Alap, kiegészítő, vagy teljes körű a biztosítás egyáltalán? Önkéntes legyen, vagy kötelező biztosítás? Magánbiztosítás = egészségtudatosabb biztosítás, alacsonyabb moral hazard? Társadalombiztosítás = nagyobb fokú szolidaritás? Forrásteremtés, finanszírozás A forrásteremtés lehetőségei: Adók (nem kizárólag jövedelemadó), Járulékok (jövedelemhez kapcsolódóan), Az ellátottak közvetlen hozzájárulásai A finanszírozás lehet Egycsatornás (finanszírozó entitáson keresztül) Többcsatornás (központi költségvetés, önkormányzati költségvetés, társadalombiztosítás) 5

6 Egészségügyi rendszer biztosítási jellemzői az Európai Unióban A magyar egészségbiztosítás fő vonásai Minden aktív keresőre kiterjedő járulékfizetési kötelezettség Mind a munkáltató, mind a munkavállaló fizeti a járulékot -> de: 2012-től a munkáltató adót fizet!!! A nyugdíjasok, munkanélküliek, szociális ellátásban és családi pótlékban részesülők, szociálisan rászorulók stb. után központilag történik a járulékfizetés A nem rászoruló eltartottak után a családnak kell járulékot fizetni A szolidaritás és a méltányosság széles körben érvényesül Egy társadalombiztosító (több kisebb magánbiztosító és egészségpénztár), szektor-semleges finanszírozás biztosított 6

7 A háromszereplős egészségbiztosítási piac sematikus ábrája vevő páciens (fogyasztó) szolgáltatás közvetlen fizetés Egészségügyi eladó szolgáltató (vállalat) jogosultság járulék, adó költségvetés, díj térítés igénylése Finanszírozó (pl. biztosító) A társadalombiztosítás jellemzői Kötelező a társadalom döntő többségére Jövedelemfüggő járulékok egységes vagy változó mértékkel Megosztva vagy egységesen fizeti a munkáltató, munkavállaló vagy más szervezet Egy alapban vagy többszörös alapokban kezelik Az alaphoz tartozás elrendelt vagy választható A járulék megfizetése függhet alsó vagy felső jövedelemhatártól 7

8 Társadalombiztosítás további jellemzői Jogosultság: járulékfizetésen alapul (Németország) állampolgárságon, letelepedésen alapul (Franciaország) a keresők járulékot fizetnek, de járulékot nem fizetők helyett fizet az állam (adókból direkt támogatás vagy szociálpolitika), szülő vagy valamilyen alap (pl. munkanélküli, nyugdíj) Lehet önkéntes befizetésekkel is jogosultságot szerezni Csak a természetbeni ellátásokra Potyautas jelenség Társadalombiztosítási járulék jellemzői Kötelezőek és nem rizikófüggők Az állami költségvetéstől általában külön kezelik Gyűjtheti állam vagy harmadik fél (biztosító) Jövedelem százalékában meghatározottak elvileg jövedelemre vetítve egységes a százalékérték, de lehet jövedelemfüggő is országosan egységes mérték: Magyarország, Hollandia biztosító függő: Németország foglalkozás függő: Ausztria 8

9 Társadalombiztosítási járulék jellemzői Mértékét megállapíthatja: jogszabály: Magyarország, Franciaország, Hollandia biztosítók szövetsége: Luxembourg egyes biztosítók külön is: Németország Felső és alsó jövedelemhatár megállapított: Ausztria, Németország, Luxembourg Általában a munkáltatók és munkavállalók is fizetnek járulékot, ennek belső arányai országonként és időben is változnak Egészségbiztosítási piac Magyarországon Üzleti biztosítók Elsősorban készpénz-ellátást adnak betegség esetére Néhány biztosító finanszíroz magán-ellátást Kiegészítő biztosítások Co-payment térítés Minőségi ellátás (pl. külön szoba) Veszélyes sportok? Ápolásbiztosítás? Kölcsönös egészségbiztosító-pénztárak Prevenció, Egészséges-életmód, wellness Készpénz-ellátás Munkáltatói egészségbiztosítás adómentessége 2012-től! 9

10 Kik az egészségügyi rendszer szereplői? És hogyan strukturálódnak? A magyar egészségügy főbb szereplői szakmai irányítás tulajdonosok finanszírozó szakmai felügyelet szakmai érdekvédelem szakmai szervezetek munkavállalói érdekképviseletek ellátottak Egészségügyi Minisztérium, GyEMSZI Állam (ÁEEK), önkormányzat, magántulajdonos működési költség: OEP invesztíció: tulajdonos ÁNTSz, OGYÉI, OBDK Kamarák (Orvosi, Szakdolgozói) szakmai kollégiumok, MOTESZ, MKSZ, EGVE, stb. Szakszervezetek Beteg-egyesületek 10

11 Az egészségügyi alap- és szakellátás rendszere 2012-ig Speciális kórházi ellátás Teljes körű kórházi ellátás Alapvető korházi ellátás, Járóbeteg szakellátás Alapellátás (házi orvosi, házi gyermekorvosi, fogorvosi, védőnői ellátás Regionális, országos Megye Kistérség, város Lakókörnyezet 2012-től: Térségi szervezés Minőségi és méretgazdasági szempontok 1-1,5 M lakos 8 térség Centralizáció és decentralizáció (szubszidiaritás elve mentén) Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet 11

12 A térségi egészségszervezés területi beosztása Milyen technikákkal finanszírozzuk az egészségügyet? 12

13 Felosztó-kirovó rendszer 1. Folyó kiadásait folyó bevételeiből fedezi, 2. Nincs benne tőke, általában nem rendelkezik pénztőkével, 3. Kiadásokhoz igazítja bevételeit, vagy bevételeihez a kiadásait, 4. Alapvetően interperszonális, személyek közötti újraelosztást végez, 5. Az aktív generációk befizetéséből fedezi az inaktívak kifizetéseit, valamint az aktívak ideiglenes munkaképtelenségének időszakainak jövedelempótlását. Finanszírozási technikák Finanszírozási rendszerek Fix előirányzatú (Input) Teljesítményelvű (Output) Kapacitásfinanszírozás Feladatfinanszírozás Bázis-finanszírozás Normatív finanszírozás Tételes finanszírozás Fejkvóta Díjtételrendszer Fix Lebegő HBCS (DRG), AHBCS 13

14 Alapfogalmak I. Alapdíj: a teljesítmény egy egységére eső forintérték Kihirdetett díj (jogszabályban, vagy közleményben) Az adott hónapban a szakfeladatra (a kasszában) rendelkezésre álló havi előirányzatnak és a jelentett teljesítménynek a hányadosa szerinti díj ( lebegő pontértékes rendszer) Teljesítménydíj: az alapdíj és a teljesítmény szorzata Alapfogalmak II. Fixdíj: a jogszabályban meghatározott összegű havi díjazás Területi ellátási kötelezettség: a lekötött kapacitással rendelkező egészségügyi szolgáltatónak az a kötelezettsége, hogy a meghatározott ellátási területen élő, a kötelező egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira jogosultak számára egészségügyi szakellátásokat nyújtson 14

15 Alapfogalmak III. (HBCS) Homogén betegségcsoport: az azonos teljesítményértékű korházi esetek orvosi szempontból is összetartozó csoportja Szakmai homogenitás: a csoport orvosi szempontból pontosan meghatározható, összetartozó eseteket jelent Gazdasági homogenitás: az egyes csoportokhoz tartozó eseteknél a teljesítmény (szakmai igényesség, költség) nem túl nagy szórással azonos értékű Alapfogalmak IV. (teljesítményvolumen korlát) Szolgáltatásvolumen: önálló elszámolási tételként elszámolható, külön jogszabályban meghatározott szolgáltatási egységek mennyisége Teljesítményvolumen: önálló elszámolási tételként elszámolható, külön jogszabályban meghatározott szolgáltatási egységek teljesítményértékeinek mennyisége 15

16 Finanszírozási technikák Magyarországon Alapellátás: fejkvóta Előnyök: alacsony adminisztrációs költségek nagyobb figyelem irányul a megelőzésre kisebb a kínálat indukálta kereslet (SID) a szolgáltatási díj esetéhez képest magasabb minőségű szolgáltatás a fix fizetéshez képest Hátrányok: Az orvos érdeke a "betegek" számának növelésére praxisában.** Csökkenhet az 1 praxisba tartozóra jutó szolgáltatások mennyisége A betegeket a szakorvosokhoz irányítják át, amely a házi orvosok "kapuőri" szerepét gyengíti. A költségesebb kórházi ellátást kevésbé indokolt esetben is igénybe veszik. Új finanszírozási elem: minőségi elemek és teljesítményalapú finanszírozás ** Csökkenti ezt a hatást a degresszió. Háziorvosi ellátás finanszírozása I. Fix (a körzet létszáma szerint változó) összeg a területi ellátási kötelezettségért Kiegészítő összegek, illetve szorzók a rendelő jellege, a település típusa, lakosságszáma, az egyéni, vagy praxisközösség szerint) Fejkvóta ( kártyapénz ) a háziorvoshoz bejelentkezett betegek száma alapján, a fejkvóta szorzója az életkortól függ. (Ma már érvényességi időhöz és prevenciós vizsgálatokhoz kötött.) 16

17 A betegségcsoportok fő jellemzői Súlyszám Határnapok: 1, Alsó 2, Normatív 3, Felső bevétel Alsó határnap Felső határnap ápolási idő Teljesítményvolumen-korlát (TVK) A TVK lényege: az egyes szolgáltatók által finanszírozási korlátozás nélkül végezhető teljesítmény előzetes meghatározása A korlátozás alapja: a bázis időszaki teljesítmény, amely egyes jogszabályban meghatározott tényezőkkel (pl. új kapacitások befogadása, szüneteltetés) korrigálandó Korábban a TVK 70 százalékáig előre meghatározott alapdíjon, százalékáig lebegő pontértéken történt a finanszírozás. Jelenleg az OEP a TVK 100 százalékáig előre meghirdetett súlyszám-érték szerint finanszíroz.* *(100% felett: járóbeteg-szakellátás esetén +10%-ig 30%-os, 10-20% között 20%- os, fekvőbeteg-szakellátás esetén +4%-ig 25%-os alapdíjjal számolja el az OEP.) 17

18 Finanszírozási technikák Magyarországon (folyt.) Járóbeteg szakellátás pontérték tételes elszámolás (fee-forservice) Előnyök: gazdaságosság, költségtudatosság növelése szabad orvosválasztás lehetővé tétele erőforrások igényeknek megfelelő elosztása szektorsemlegesség Hátrányok: A nyújtott szolgáltatások számának, kiterjedtségének, komplexitásának növeléséhez vezet, amely a kiadások emelkedését okozza. Túlkezelés (egy személyre és egy esetre számítva) A minőség javítása nem érdeke a szolgáltatónak. Finanszírozási technikák Magyarországon (folyt.) Aktív fekvőbeteg szakellátás: homogén betegségcsoportok (HBCS) Előnyök: Gazdaságosság növelése Költségtudatosság növelése Hátrányok: A szolgáltató érdeke az esetek számának növelése Csökken az egy esetre jutó szolgáltatások száma, alulkezelés lehetősége Kedvezőtlenül hat a komfort szintjére, a minőségre, az erőforrások fejlesztését célzó beruházásokra Kevésbé súlyos esetek lefölözése (továbbküldés problémája) Maximális térítés érdekében kódolás - diagnóziscsúszás (DRG creep) volumenkorlát 18

19 Finanszírozási technikák Magyarországon (folyt.) Krónikus fekvőbeteg szakellátás per diem (kórházban töltött napok száma alapján) A bennfekvési idő hossza nőhet. Közegészségügyi szolgáltatások, iskolaorvos fix költségvetési keret Előny: A megelőzésre fordított figyelmet fokozhatja. Hátrány: A minőség javítására nem ösztönöz. Az egészségügyi kiadás főbb számai 19

20 Teljes egészségügyi kiadás, 2010 Egészségbiztosítási Alap bevételeinek megoszlása

21 E. Alap bevételi forrásai (nominálértéken) Egészségbiztosítási járulékbevételek egyenértéke a keresetek százalékában és a járulékfizetők száma,

22 E. Alap kiadásai, 2013 E. Alap kiadásai (nyugellátás nélkül) E. Alap céltartalék kiadásai Egyéb kiadások Vagyongazdálkodás kiadásai Működésre fordított kiadások Pénzbeli ellátások Természetbeni ellátások