Jogosultság és jogviszony ellenőrzés gyakorlati tapasztalatai

Átírás

1 Jogosultság és jogviszony ellenőrzés gyakorlati tapasztalatai Dr. Farkasinszki Ildikó Nyilvántartási Főosztály Országos Egészségbiztosítási Pénztár Medicina 2000 Szakellátási Konferencia Balatonfüred szeptember 18.

2 Biztosított, jogosult Biztosított: Pénzbeli (táppénz, gyed, stb.) és természetbeni ellátásokat vehet igénybe Aki: jövedelme után járulékfizetésre kötelezett (pl.: megbízási jogviszony) foglalkoztatott, vagy önfoglalkoztató (pl.: egyéni vállalkozó) biztosítási jogviszonya független attól, hogy teljes- vagy részmunkaidőben dolgozik Jogosult: A szolidaritás elve alapján kizárólag természetbeni ellátásokat vehet igénybe. Aki: saját maga nem fizet járulékot, de valamilyen mögöttes jogviszony alapján járulékfizetés történik (pl.: nyugdíjas, kiskorú, a nappalis hallgató, szociális ellátott) semmilyen jogviszonnyal nem rendelkezik az egészségügyi szolgáltatási járulékot köteles fizetni

3 Jogviszony-ellenőrzés bevezetése (1) a Tbj. szerinti biztosított, ill. jogosult a TAJ-t igazoló okmányt köteles bemutatni április 1-től újabb változás hogy a jogosultságát a TAJ kártya felmutatása mellett a személyazonosító okmányai bemutatásával igazolja. A 35/2007. (III.7.) Korm. Rend alapján az eü. szolgáltató a házi szakápolás, védőnői szolgálat, mentés, iskola egészségügy, mozgó szakorvosi szolgálat közvetlen orvos-beteg találkozást nem igénylő diagnosztika, kórszövettani vizsgálat kivételével - köteles az ellátás előtt ellenőrizni, hogy az OEP nyilvántartása szerint a beteg rendelkezik-e jogosultsággal. 217/2007. (X. 17) Korm. rend január 1-től valamennyi eü. szolg. (patikák, gyógyászati segédeszköz forgalmazók, gyógyfürdők) kötelesek ellenőrizni. Az ellenőrzés elmulasztása esetén szankció: a finanszírozás/támogatás 90%- a folyósítható.

4 Jogviszony-ellenőrzés bevezetése (2) 151/2008 (V.30.) Korm. rendelet egyedi méretvétel alapján készítő gyógyászati segédeszköz forgalmazó is kivétel 14 éven aluli beteg esetében egy intézményben csak legelső alkalommal egy intézményben egy napon nyújtott több ellátás esetén csak egy alkalommal technikai feltételekkel nem rendelkező háziorvosi szolgálat legkésőbb december 31-ig ha az adatkapcsolat hibájából nem tud ellenőrizni és azt legkésőbb a következő munkanapon bejelenti nincs szankció Háziorvosi, házi gyermekorvosi, háziorvosi ügyeleti fogászati alapellátást nyújtó szolgáltató ellátási esetenként 50,- Ft ellenőrzési díjra jogosult.

5 Jogviszony-ellenőrzés bevezetése (3) amennyiben az ellenőrzés szerint a betegnek nincs jogosultsága, erre fel kell hívni a figyelmét, és az OEP által rendszeresített értesítő átadásával tájékoztatni, a jogosultság rendezésének módjáról, - keresse fel a lakóhelye szerint illetékes MEP-et a felkészülés éve volt, de a jogosultsággal nem rendelkező betegnek nincs fizetési kötelezettsége, december 31-ig következmények nélkül rendezhette jogviszonyát, A beteg rendezetlen jogviszonya nem befolyásolja az ellátási kötelezettséget, az ellátás nem tagadható meg, minden ellátásra (pl. támogatott gyógyszer, gyógyászati segédeszköz) térítésmentesen jogosult Eb. tv. 29. (9) a jogviszony megszűnését követően 45 napig passzív jogosultság természetbeni és pénzbeli ellátásokra kivéve ha a megelőző jogviszony rövidebb idejű volt.

6 Jogviszony-ellenőrzés bevezetése (4) A évi CXXI. tv. módosítja a Tbj át: (2) a nem biztosított és egyéb módon sem jogosult belföldi eü. szolgáltatási járulék fizetésére kötelezett a minimálbér alapján április 1-től 9%-os a járulék mértéke, január 1-től egységesen 4350,- Ft (4) ezt a fizetési kötelezettséget az érintett hozzájárulásával más szerv, vagy személy átvállalhatja ezt az APEH felé be kell jelenteni APEH 10 napon belül erről elektronikusan jelent az OEP-nek.

7 A jogviszonyellenőrzés módja (1) On-line jogosultság-ellenőrzési rendszer Finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltatók számára április 1- től Az on-line jogosultság ellenőrzésre két, eltérő megoldás is kialakításra került, melyek közül az eü intézmények kiválaszthatják a számukra kedvezőbbet, vagy akár mindkettőt is alkalmazhatják párhuzamosan. A kétféle megoldás közös jellemzői: szabványos megoldásokon alapul, platformfüggetlen, interneten elérhető, egyszerű és gyors, megbízható és biztonságos. A kidolgozott rendszer lehetővé teszi: az OEP által közzétett fejlesztőkészlet specifikáció alkalmazásával az intézmények meglévő informatikai rendszerei által biztosított automatizmusok továbbá a TAJ, illetve természetes azonosítók manuális bevitelén (kézi adatrögzítésén) alapuló, interneten böngésző programmal elérhető, web szolgáltatást biztosító rendszer

8 A jogviszony-ellenőrzés módja (2) Az egészségügyi szolgáltatók online kapcsolatot alakíthatnak ki az OEP-vel, vagy a VIREPen keresztül ellenőriznek. Feltételei az OEP-nél rendelkezésre állnak.

9 A jogviszony-ellenőrzés módja (3)

10 A jogviszony-ellenőrzés szolgáltatóknál számokban április 1 napjainkig több mint 128 millió lekérdezés Válaszok megoszlása: IGEN: 95% NEM: 5% Az ellenőrzést megkezdett szolgáltatók száma: 6872 db Ebből háziorvosi szolgálat: 6393 db

11 Jogviszony ellenőrzésre kötelezett szolgáltatók száma ellátási formánként 2008 augusztus januári állapot alapján % % % % Háziorvosi, háziorvosi ügyelet ellátása Fogászati ellátás Gondozóintézeti gondozás Járóbeteg szakellátás Laboratóriumi ellátás Aktív fekvőbeteg szakellátás OJOTE Krónikus fekvőbeteg szakellátás Művese kezelés CT, MRI GYSE Gyógyfürdő Patika Virep

12 Szolgáltatói visszavonások száma havonta ellátási formánkként (db) március április május június július augusztus Járóbeteg ellátás Gondozás CT, MRI Aktív fekvőbeteg-ellátás Krónikus fekvőbeteg-ellátás Specifikus fin. Ellátás Összesen

13 Szolgáltatói visszavonások havonta ellátási formánkként (Ft)

14 Jogviszony ellenőrzésért kifizetett összegek országosan Ellátási forma június július augusztus összesen Ft Ft Ft Ft Háziorvosi ellátás , , , ,9 Háziorvosi ügyelet 5 789, , , ,6 Fogászat , , , ,5 Összesen , , , ,0

15 jan. 2. jan. 14. jan. 28. febr. 11. febr. 25. márc. 10. márc. 17. márc. 31. ápr. 14. ápr. 28. máj. 9. máj. 26. jún. 9. jún. 23. júl. 7. júl. 21. aug. 4. aug. 18. szept. 1. szept. 15. Jogviszony adatok alakulása Foglalkoztatottak Nyugdíjasok Kiskorúak Vállalkozók, egyéni járulékot fizetők Munkanélküli ellátások Egyéb ellátottak Tanulók/hallgatók

16 Jogviszonyok számának alakulása Jogcímcsoportok Változás Változás Változás Változás Nyugdíjas GYES-ben, GYET, ápolási díj TB pénzbeli ellátásban részesülő Szociális ellátás Nagykorú hallgató, tanuló Mo-on élő kiskorú magyar állampolgár Szociális intézményben elhelyezett Fogvatartott Szociálisan rászorult Eltartott Eü. szolg. járulékot fizetők Egészségügyi szolgáltatásra megállapodást kötő külföldi Munkaviszonyban, munkaviszony jellegű jogviszonyban álló Munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony Álláskeresési támogatásban részesülő Egyéni és társas vállalkozó Biztosított mezőgazdasági őstermelő Összesen

17 Április Május Június Július Augusztus Szeptember Október November December január február március április 2008.május június 2008.július 2008.augusztus Egészségügyi járulékfizetők számának alakulása összesen között

18 Április Május Június Július Augusztus Szeptember Október November December január február március április 2008.május június 2008.július 2008.augusztus Jogviszonyok alakulása között

19 A jogviszony rendezéssel kapcsolatos eljárások száma összesen között Jogviszony rendezéssel kapcsolatos ügyfelek száma telefonon személye sen Ügyfelek Ebből száma piros összesen lámpát kapott, postán ezért jelentkezi zöldre állítva k Az összes ügyfélből okirati bizonyítási eljárás során Okirati eljárás összesen hiánypótlás elutasítva Nincs jogv, APEH T1011 kiadva től Nem okirati eljárás keretében Időközben rendeződ ött Nem okirati eljárás összesen Megindított eljárás összesen Összesen:

20 Köszönöm megtisztelő figyelmüket!