Kérelmezővel egy háztartásban élő közeli hozzátartozók adatai:

Átírás

1 Szolnok Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala Szociális Támogatások Osztálya Települési gyógyszertámogatás megállapítása iránti KÉRELEM Kérelmező személyi adatai: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Családi állapota:... Születési helye, ideje:...,... év... hó... nap Szem. ig. alapján bejelentett lakóhelyének címe:... Szem. ig. alapján tartózkodási helyének címe:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: Telefonszáma:... Pénzintézeti számlaszám, amelyre a támogatás folyósítást kérem:... A támogatás utalását a következő címre kérem:... (Akkor kell megadni, ha eltér a bejelentett lakó- vagy tartózkodási hely címétől!) Kérelmezővel egy háztartásban élő közeli hozzátartozók adatai: A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók száma: fő Közeli hozzátartozó neve (születési neve) Családi kapcsolat megnevezése Születési helye, év, hónap, nap Anyja neve TAJ száma

2 Jövedelemnyilatkozat (forintban) A jövedelem típusa Kérelmező A családban élő közeli hozzátartozók Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem, közfoglalkoztatásból származó jövedelem: Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelem Összes jövedelem Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem:... Ft/hó/fő. Alanyi, normatív, illetve méltányossági jogcímen megállapított közgyógyellátásban* részesülök, nem részesülök. A Hivatal tölti ki! A gyógyszertár, vagy a gyógyászati ellátást illetve egyéb szolgáltatást nyújtó személy, szervezet által készített kimutatás alapján leigazolt havi gyógyszerköltség:.. Ft *a megfelelő rész aláhúzandó

3 Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a nyilatkozatokban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a nyilatkozatokban közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 10. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv a NAV útján ellenőrizheti, valamint más hatóságok rendszerében egyeztetheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatok szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához és nyilvántartásához. Hozzájárulok, hogy a hivatal a jövedelmek igazolása hiányában a folyósító szervtől (járási hivataltól, munkaügyi kirendeltségtől, nyugdíjfolyósító szervtől) adatot kérjen. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatok közlése esetén a támogatás megszüntetésre kerül, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli. Kijelentem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeit érintő lényeges tények, körülmények megváltozásáról 15 napon belül értesítem az ellátást megállapító szervet. Szolnok, kérelmező vagy törvényes képviselőjének cselekvőképes hozzátartozók aláírása aláírása

4 Tájékoztató Települési gyógyszertámogatásra jogosult az a szolnoki lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személy, akinek a havi rendszeres gyógyszerköltség mértéke az Ft-ot eléri és az egy főre jutó havi nettó családi jövedelme nem haladja meg az Ft-ot, egyedülélő esetén Ftot és közgyógyellátási igazolvánnyal nem rendelkezik. A kérelem elbírálásához csatolni illetve bemutatni szükséges a kérelmező és vele egy lakásban élő közeli hozzátartozója részéről: Érvényes személyi igazolványt, lakcímet igazoló hatósági igazolványt, jövedelemigazolásokat a kérelem benyújtását megelőző hónapról az alábbiak szerint: o aktív kereső esetén: hivatalos nettó jövedelemről szóló munkáltatói igazolást, o vállalkozó esetén: a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi, elismert költségekkel és befizetési kötelezettséggel csökkentett átlagáról szóló Nemzeti Adó-és Vámhivatal által kiállított igazolást, valamint nyilatkozatot, o nyugellátásban részesülő személy esetén: a Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Kormányhivatal Családtámogatási és Társadalombiztosítási Főosztály éves értesítését a nyugellátás összegéről, a nyugellátás postai kifizető szelvényét (vagy folyószámla kivonatot), esetleges évközbeni, visszamenőleges nyugdíjemelés összegét tartalmazó nyugdíjszelvényt vagy folyószámla kivonatot, méltányossági nyugdíjemelésről szóló értesítést, özvegyi nyugdíj megszüntetéséről szóló határozatot, o jövedelemmel nem rendelkező esetén: a Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Kormányhivatal Szolnoki Járási Hivatal Foglalkoztatási Osztálya (Szolnok, Ady E. u. 9.) igazolását arról, hogy nevezett munkanélküli ellátásban nem részesül, o munkanélküli ellátásban részesülő esetén: a folyósított ellátást megállapító határozatot, az ellátás összegét igazoló postai kifizető szelvényt vagy folyószámla kivonatot, megszüntetés esetén a megszüntető határozatot, o táppénzes állomány esetén: hivatalos munkáltatói igazolást, vagy a Jász-Nagykun- Szolnok Megyei Kormányhivatal Családtámogatási és Társadalombiztosítási Főosztály Egészségbiztosítási Osztály 1. (Szolnok, Ady E. u. 9.) által kiadott igazolást a táppénz összegéről, o o a folyósító szerv igazolását a GYED-ről, gyermektartásdíj esetén kifizetési szelvényt vagy folyószámla kivonatot, valamint a bírósági végzést és a végrehajtásra vonatkozó jegyzőkönyvet, o 18. életévét betöltött, nappali tagozaton tanulmányait folytató esetében iskolalátogatási igazolást vagy hallgatói jogviszony igazolást, a gyógyszertár vagy a gyógyászati ellátást vagy egyéb szolgáltatást nyújtó személy, szervezet által leigazolt havi gyógyszerköltségről készült kimutatást. a gyógyszertár, illetve a kimutatása a rendszeres gyógyszerköltségről A kérelem benyújtásának helye: Szolnok Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala Szociális Támogatások Osztálya Szolnok, Kossuth tér 1. földszint Telefon: 56/ , 56/ , 56/ , 56/ , 56/ Ügyfélfogadási idő: hétfőn óráig, szerdán 8-16 óráig, pénteken 8-12 óráig.

5 Háziorvosi igazolás a települési gyógyszertámogatáshoz I. A kérelmező személyes adatai Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... II/1. Havi rendszerességgel rendelt gyógyszerek: Gyógyszer megnevezése Gyógyszerforma Hatóanyag megnevezése A hatóanyag napi mennyisége Napi adagolás Megjegyzés A táblázatban valamennyi, a kérelmező által szedett, tb-támogatásba befogadott gyógyszert fel kell tüntetni. II/2. Gyógyászati segédeszközök és orvosi rehabilitáció céljából havonta rendszeresen rendelt gyógyító ellátások: Formája, megnevezése Rendelésének, ill. alkalmazásának gyakorisága (havi mennyisége)

6 III. Háziorvosra (intézményi orvosra) vonatkozó adatok, a háziorvos nyilatkozata A háziorvos neve:... Rendelő/munkahely neve, címe:... Telefonszáma:... Kijelentem, hogy az igazolásban feltüntetett gyógyító ellátásra vonatkozó szükséglet kizárólag a települési gyógyszertámogatást igénylő személy orvosi dokumentációjában igazolt kezelése alapján került megállapításra. Dátum:... P. H.... háziorvos aláírása Szolnok Megyei Jogú Város Közgyűlésének a települési támogatásokról szóló 2/2015. (II.27.) önkormányzatai rendelete alapján a település gyógyszertámogatás vonatkozásában gyógyszerköltség: a társadalombiztosítás által támogatott gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök, protetikai és fogszabályozó eszközök, illetve azok javításának, kölcsönzésének költsége, valamint a járóbeteg szakellátás keretében gyógyfürdőben nyújtott fizioterápiás kezelés költsége is.

7 KIMUTATÁS a gyógyszertár, vagy a gyógyászati ellátást vagy egyéb szolgáltatást nyújtó személy, szervezet által leigazolt havi gyógyszerköltségről a települési gyógyszertámogatás megállapításához... (háziorvos neve) által kiadott háziorvosi igazolás alapján... (név),... (születési hely, idő)... (anyja neve)... szám alatti lakos havi rendszeres gyógyszerköltsége *..-Ft. Szolnok,.. PH... aláírás *Szolnok Megyei Jogú Város Közgyűlésének a települési támogatásokról szóló 2/2015. (II.27.) önkormányzatai rendelete alapján a település gyógyszertámogatás vonatkozásában gyógyszerköltség: a társadalombiztosítás által támogatott gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök, protetikai és fogszabályozó eszközök, illetve azok javításának, kölcsönzésének költsége, valamint a járóbeteg szakellátás keretében gyógyfürdőben nyújtott fizioterápiás kezelés költsége is.