Ózd Város Jegyzőjének

Átírás

1 Közlekedési kedvezmények iránti kérelem Ózd Város Jegyzőjének Név, leánykori név is: Születési helye, ideje: Állampolgárság: Anyja neve: Bejelentett lakóhelye: Bejelentett tartózkodási cím: Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ): Képviselőjének neve: Lakcíme: kérem, hogy a súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeiről szóló módosított 164/1995. (XII. 27.) Korm. sz. rendelet 2. szerinti I. a) szerzési támogatást b) átalakítási támogatást c) közlekedési támogatást megállapítani szíveskedjék. II. Kérem, hogy a szerzési támogatásra való jogosultságot megállapító határozatot meghosszabbítani szíveskedjék. Jelen kérelemhez csatolom: a) a súlyos mozgáskorlátozottság tényét igazoló szakvéleményt, b) saját, valamint a velem egy háztartásban élő közeli hozzátartozóm jövdelemigazolását, c) a súlyos mozgáskorlátozott gyermek gyógykezelésére vonatkozó igazolást* d) a súlyos mozgáskorlátozott vagy a szállítást végző személy érvényes vezetői engedélyének másolatát* e) a szállítást végző személy szállítást vállaló nyilatkozatát (mellékelve)* f) arra vonatkozó nyilatkozatot, hogy a kérelem benyújtását megelőző 7 éven belül saját vagy más személy súlyos mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesült gépkocsiszerzési támogatásban, gépjármű-behozatali vámmentességben, valamint átalakítási támogatásban (mellékelve)* g) nyilatkozatot arról, hogy egyedülálló (mellékelve)* h) az eltartott kiskorú születési anyakönyvi kivonatát vagy személyi lapját bemutatásra, a bírói ítélet vagy gyámhatósági határozat fénymásolatát i) keresőtevékenységről munkáltatói igazolást vagy adóbevallást, tanulói jogviszony (csak nappali tagozatos) fennállásáról az oktatási intézmény igazolását j) nyilatkozatát, hogy részesül-e fogyatékossági támogatásban (mellékelve) Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat, gyermekem személyes adatait a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék. Ózd, 20 kérelmező/törvényes képviselő aláírása *Csak gépkocsi-szerzési és -átalakítási támogatás esetén.

2 Nyilatkozatok I. Közlekedési támogatás iránti kérelem esetén kell kitölteni! Fogyatékossági támogatásban részesülök:* IGEN NEM... II. Közlekedési, szerzési, átalakítási támogatás iránti kérelem esetén kell kitölteni! -jelenleg munkaviszonnyal rendelkezem:* IGEN NEM -jelenleg tanulói jogviszonnyal rendelkezem:* IGEN NEM... III. (Csak gépkocsi-szerzési támogatási kérelem esetén kell kitölteni!) Alulírott Ózd, szám alatti lakos nyilatkozom, hogy... súlyos mozgáskorlátozot házastársam, kiskorú gyermekem, legalább egy éve közös háztartásban élő szülőm, nagykorú gyermekem, testvérem* személygépkocsival történő szállítását vállalom súlyos mozgáskorlátozott bejelentett lakóhelye lakóhely bejelentés ideje szem. ig./lakcímkártya alapján szállítást vállaló személy aláírása bejelentett lakóhelye lakóhely bejelentés ideje szem. ig./lakcímkártya alapján IV. (Csak gépkocsi-szerzési/átalakítási támogatási kérelem esetén kell kitölteni!) Alulírott nyilatkozom, hogy a gépkocsi-szerzési támogatás iránti kérelmem benyújtását megelőző 7 éven belül saját vagy más személy mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesültem gépkocsi-szerzési támogatásban, gépjármű-behozatali vámmentességben, valamint átalakítási támogatásban.... V. (Csak gépkocsi-szerzési támogatási kérelem esetén kell kitölteni!) Alulírott nyilatkozom, hogy a gépkocsi-szerzési támogatást egyedülállóként kívánom igénybe venni. (hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él Ózd,..... * megfelelőt kérjük aláhúzni

3 J ö v e d e l e m n y i l a t k o z a t A/ Személyi adatok 1. Az ellátást igénylő neve: Szül. hely, idő: Leánykori neve: Az ellátást igénylő bejelentett lakóhelyének címe: Az ellátást igénylő tartózkodási helyének címe: Az igénylővel egy háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: A 4. pontban szereplő közeli hozzátartozók: a. Név: b. Név: c. Név: d. Név: e. Név:

4 f. Név: g. Név: h. Név: i. Név:

5 J ö v e d e l m i a d a t o k B/ A jövedelmek típusai kérelmező jövedelme közeli hozzátartozók a) b) c) d) e) f) g) h) Összesen: 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingó, ingatlan vagyontárgyak értékesítéséből vagyoni értékű jog átruházásából származó jöv. 4. Nyugellátás, baleseti nyugell., egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. Önkorm. és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ell. (munkanélküli jár., rendsz. szoc. és nevelési segély, jöv. pótló támogatások stb.) 6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYES, GYET, GYED, családi pótlék, tartásdíj.) 7. Föld bérbeadásából szár. jövedelem 8. Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jöv., kis összegű kifizetések stb.) 9. Összes bruttó jövedelem 10. SZJA v. előleg összege 11. Egészségbizt. és nyugdíjjáradék összege 12. Munkavállalói járadék össz. 13. A család havi nettó jövedelme összesen: ( ) Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem:... Ft/hó

6 Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a Nyilatkozatban közöl adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a Nyilatkozatban közölt adatok valódiságát a Szociális igazgatásról és ellátásokról szóló évi III. tv. 10. paragrafus (2.) bekezdése alapján az önkormányzat a fővárosi, a megyei APEH útján ellenőrizheti. Ó z d, az ellátást igénylő, vagy törvényes képviselőjének aláírása cselekvőképes hozzátartozók aláírása Kitöltési utasítás 1. Bejelentett lakóhely címeként a személyi igazolványban szereplő lakóhely, ill. több lakóhely esetén az állandó lakóhely címét kell feltüntetni. 2. Közeli hozzátartozó a házastárs, az élettárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbe fogadott, a mostoha és nevelt gyermek, az örökbe fogadó, a mostoha és a nevelő szülő. 3. Az egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni. 4. Jövedelemtípusonként a tárgyévet megelőző év havi átlagos nettó jövedelmét kell szerepeltetni. 5. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek esetén a kérelem benyújtását megelőző évre vonatkozó személyi jövedelemadó bevallás azonos megnevezésű rovatában szereplő összeg 12-vel osztott részét kell beírni. 6. A jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást vagy annak fénymásolatát (nyugdíjszelvény, munkáltatói igazolás, szerződés stb.) a jövedelemnyilatkozathoz csatolni kell. 7. Az egy főre jutó nettó családi jövedelem a havi családi összjövedelem osztva a közeli hozzátartozók számával. 8. A jövedelemnyilatkozatot a kérelmező mellett az érintett közeli hozzátartozónak is alá kell írnia. Ha az ellátást igénylő vagy annak közeli hozzátartozója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra.