KÉRELEM Súlyos mozgáskorlátozott személy közlekedési támogatása ügyében

Átírás

1 Tura Város Polgármesteri Hivatal 2194 Tura, Petfi tér 1. Tel.: KÉRELEM Súlyos mozgáskorlátozott személy közlekedési támogatása ügyében A kérelmez személyére vonatkozó személyi adatok Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, id: év hó nap Lakhely: Tartózkodási hely: TAJ szám: Kérem, hogy a súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeirl szóló többször módosított 164/1995. (XII.27.) Korm. rendelet szerint: megállapítani, kiutalni szíveskedjék. közlekedési támogatást Jelen kérelmemhez egyidej8leg csatolom: a.) a súlyos mozgáskorlátozottság tényét igazoló háziorvosi, házi gyermekorvosi, vagy szakorvosi I. fokú szakvéleményt (amennyiben a korábbi orvosi szakvélemény szerint állapota nem végleges) b.) a saját, valamint a közös háztartásban él családtagok jövedelemigazolását, a tárgyévet megelz év átlagos havi nettó jövedelmérl, c.) közös háztartásban él kiskorú gyermek megléte esetén a születési anyakönyvi kivonatot, vagy az eltartott személyi lapját fénymásolatban, illetve az elhelyezését igazoló bírói, vagy gyámhatósági határozatot, d.) a munkaviszony, vagy tanulói jogviszony fennállására vonatkozó igazolást, e.) nyilatkozatot arról, hogy a kérelmez részesül-e fogyatékossági támogatásban. Tura, kérelmez (törvényes képvisel) aláírása

2 A kérelmezvel közös háztartásban élk felsorolása: 1 Név Anyja neve Rokoni kapcsolat Születési hely Születési id Jövedelemnyilatkozat Jövedelem típusa Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem ( évi jövedelem 1 hónapra jutó átlaga) Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem (adóbevallás 1/12 része) Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítésébl, vagyoni jog átruházásból származó jövedelem Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszer7 ellátás (nyugdíjösszesít alapján) Gyermekek ellátásához, gondozásához kapcsolódó ellátások (GYED, GYES,. Családi pótlék évi szelvény alapján) Kérelmez Közeli hozzátartozók jövedelme Összesen A hivatal tölti ki! Önkormányzati támogatások Munkaügyi szervek által folyósított pénzbeli ellátás Föld bérbeadásából származó jövedelem (1/12-ed része) Egyéb (ösztöndíj, albérleti díj) Összes nettó jövedelem: A közös háztartásban élk egy fre jutó havi nettó átlag jövedelme: Ft (A hivatal tölti ki!): Büntetjogi felelsségem tudatában kijelentem, hogy a fentiekben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a rosszhiszem7en és jogosulatlanul igénybe vett közlekedési kedvezményt köteles vagyok az évi IV. tv (2) bekezdésébe meghatározott kamattal megemelt összegben visszafizetni, valamint öt évig közlekedési kedvezményben nem részesülhetek. Dátum: kérelmez aláírása

3 NY I L A T K O Z A T Fogyatékossági támogatásban részesülök: * IGEN NEM a súlyos mozgáskorlátozott aláírása A súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeirl szóló többször módosított 164/1995. (XII.27.) Korm. rendelet 6. (6) bekezdése szerint nem jogosult közlekedési támogatásra az a súlyos mozgáskorlátozott személy, aki fogyatékossági támogatásban részesül. Jelenleg munkaviszonnyal rendelkezem: * Jelenleg tanulói jogviszonnyal rendelkezem: * IGEN IGEN NEM NEM a súlyos mozgáskorlátozott aláírása A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló évi CXL. törvény 99. (2) bekezdésében foglaltak szerint fellebbezési jogomról lemondok, ha a közlekedési támogatásra irányuló kérelmem kedvezen kerül elbírálásra. Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat, hozzátartozóim személyes adatait a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék. a súlyos mozgáskorlátozott aláírása * A megfelel szövegrészt kérem aláhúzni!

4 Tura Város Polgármesteri Hivatal 2194 Tura, Petfi tér 1. Tel.: KÉRELEM Súlyos mozgáskorlátozott személy személygépkocsi átalakítási támogatása ügyében A kérelmez személyére vonatkozó személyi adatok Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, id: év hó nap Lakhely: Tartózkodási hely: TAJ szám: Kérem, hogy a súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeirl szóló többször módosított 164/1995. (XII.27.) Korm. rendelet szerint: megállapítani, kiutalni szíveskedjék. Személygépkocsi átalakítási támogatást Jelen kérelmemhez egyidej8leg csatolom: a.) a súlyos mozgáskorlátozottság tényét igazoló háziorvosi, házi gyermekorvosi, vagy szakorvosi I. fokú szakvéleményt (amennyiben a korábbi orvosi szakvélemény szerint állapota nem végleges) b.) a saját, valamint a közös háztartásban él családtagok jövedelemigazolását, a tárgyévet megelz év átlagos havi nettó jövedelmérl, c.) a saját, illetve a szállítást végz személy ( szül, házastárs, illetve a kérelmezvel legalább egy éve közös háztartásban él élettárs, nagykorú gyermek, testvér ) érvényes vezeti engedélyének fénymásolatát, d.) nyilatkozatot arról, hogy a jelen kérelem benyújtását megelz 7 éve belül saját, vagy más személy mozgáskorlátozottságára, vagy súlyos mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesült átalakítási támogatásban, e.) igazolást a saját, illetve a házastárs ( élettárs ),a gyermek munka-, vagy tanulói jogviszony fennállásáról, valamint a rendszeres gyógykezelésrl. Tura, kérelmez (törvényes képvisel) aláírása

5 A kérelmezvel közös háztartásban élk felsorolása: 1 Név Anyja neve Rokoni kapcsolat Születési hely Születési id Jövedelemnyilatkozat Jövedelem típusa Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem ( évi jövedelem 1 hónapra jutó átlaga) Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem (adóbevallás 1/12 része) Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítésébl, vagyoni jog átruházásból származó jövedelem Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszer7 ellátás (nyugdíjösszesít alapján) Gyermekek ellátásához, gondozásához kapcsolódó ellátások (GYED, GYES,. Családi pótlék évi szelvény alapján) Kérelmez Közeli hozzátartozók jövedelme Összesen A hivatal tölti ki! Önkormányzati támogatások Munkaügyi szervek által folyósított pénzbeli ellátás Föld bérbeadásából származó jövedelem (1/12-ed része) Egyéb (ösztöndíj, albérleti díj) Összes nettó jövedelem: A közös háztartásban élk egy fre jutó havi nettó átlag jövedelme: Ft (A hivatal tölti ki!): Büntetjogi felelsségem tudatában kijelentem, hogy a fentiekben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a rosszhiszem7en és jogosulatlanul igénybe vett közlekedési kedvezményt köteles vagyok az évi IV. tv (2) bekezdésébe meghatározott kamattal megemelt összegben visszafizetni, valamint öt évig közlekedési kedvezményben nem részesülhetek. Dátum: kérelmez aláírása

6 NY I L A T K O Z A T Súlyos mozgáskorlátozott személy tölti ki! Alulírott Tura,.. szám alatti lakos büntetjogi felelségem tudatában kijelentem, hogy a jelen kérelmem benyújtását megelz 7 éven belül saját vagy más személy mozgáskorlátozottságára, vagy súlyos mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesültem gépjárm7vásárlási, - szerzési, - átalakítási támogatásban, illetve gépjárm7 behozatali vámmentességben. aláírás A szállítást végz személy tölti ki! Alulírott Tura,.. szám alatti lakos büntetjogi felelségem tudatában kijelentem, hogy.szám alatti lakos súlyos mozgáskorlátozottal. éve közös háztartásban élek és a személygépkocsival történ szállítását vállalom, a jelen kérelem benyújtását megelz 7 éven belül saját vagy más személy mozgáskorlátozottságára, vagy súlyos mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesültem gépjárm7vásárlási, - szerzési, - átalakítási támogatásban, illetve gépjárm7 behozatali vámmentességben. aláírás A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló évi CXL. törvény 99. (2) bekezdésében foglaltak szerint fellebbezési jogomról lemondok, ha a közlekedési támogatásra irányuló kérelmem kedvezen kerül elbírálásra. Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat, hozzátartozóim személyes adatait a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék. a súlyos mozgáskorlátozott aláírása

7 Tura Város Polgármesteri Hivatal 2194 Tura, Petfi tér 1. Tel.: KÉRELEM Súlyos mozgáskorlátozott személy személygépkocsi szerzési támogatása ügyében A kérelmez személyére vonatkozó személyi adatok Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, id: év hó nap Lakhely: Tartózkodási hely: TAJ szám: Kérem, hogy a súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeirl szóló többször módosított 164/1995. (XII.27.) Korm. rendelet szerint: - személygépkocsi szerzési támogatást megállapítani - illetve a. számú, szerzési támogatásra való jogosultságot megállapító határozat érvényességi idejét meghosszabbítani, szíveskedjék. Jelen kérelmemhez egyidej8leg csatolom: a.) a súlyos mozgáskorlátozottság tényét igazoló háziorvosi, házi gyermekorvosi, vagy szakorvosi I. fokú szakvéleményt (amennyiben a korábbi orvosi szakvélemény szerint állapota nem végleges) b.) a saját, valamint a közös háztartásban él családtagok jövedelemigazolását, a tárgyévet megelz év átlagos havi nettó jövedelmérl, c.) a saját, illetve a szállítást végz személy ( szül, házastárs, illetve a kérelmezvel legalább egy éve közös háztartásban él élettársa, nagykorú gyermek, testvér ) érvényes vezeti engedélyének fénymásolatát, valamint írásbeli nyilatkozatát arról, hogy a kérelmez szállítását vállalja, d.) a súlyos mozgáskorlátozott személy, illetve a szállítást végz személy nyilatkozatát arról, hogy a jelen kérelem benyújtását megelz 7 éve belül saját, vagy más személy mozgáskorlátozottságára, vagy súlyos mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesült gépjárm7 vásárlási, vagy szerzési támogatásban, valamint gépjárm7 -behozatali vámmentességben, e.) egyedülálló súlyos mozgáskorlátozottság esetén nyilatkozatot arról, hogy a kérelmez egyedülálló, f.) igazolást a saját, illetve a házastárs ( élettárs ), a gyermek munka-, vagy tanulói jogviszony fennállásáról, valamint a rendszeres gyógykezelésrl. Szerzési támogatásra való jogosultság állapítható meg annak a személynek, aki a vele közös háztartásban él, a 3. életévét betöltött súlyos mozgáskorlátozott kiskorú gyermeke személygépkocsival történ szállítását írásbeli nyilatkozatban vállalja, ha a szállítás a gyermek rendszeres intézményi ellátása, gyógykezelése, vagy a tanulmányai végzése miatt indokolt. Ha a szerzési támogatást kerekesszék vásárlására használják fel, mellékelni kell a megyei rehabilitációs forvos javaslatát. Tura, kérelmez (törvényes képvisel) aláírása

8 A kérelmezvel közös háztartásban élk felsorolása: 1 Név Anyja neve Rokoni kapcsolat Születési hely Születési id Jövedelemnyilatkozat Jövedelem típusa Kérelmez Közeli hozzátartozók jövedelme Összesen A hivatal tölti ki! Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem ( évi jövedelem 1 hónapra jutó átlaga) Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem (adóbevallás 1/12 része) Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítésébl, vagyoni jog átruházásból származó jövedelem Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszer7 ellátás (nyugdíjösszesít alapján) Gyermekek ellátásához, gondozásához kapcsolódó ellátások (GYED, GYES,. Családi pótlék évi szelvény alapján) Önkormányzati támogatások Munkaügyi szervek által folyósított pénzbeli ellátás Föld bérbeadásából származó jövedelem (1/12-ed része) Egyéb (ösztöndíj, albérleti díj) Összes nettó jövedelem: A közös háztartásban élk egy fre jutó havi nettó átlag jövedelme: (A hivatal tölti ki!): Ft Büntetjogi felelsségem tudatában kijelentem, hogy a fentiekben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a rosszhiszem7en és jogosulatlanul igénybe vett közlekedési kedvezményt köteles vagyok az évi IV. tv (2) bekezdésébe meghatározott kamattal megemelt összegben visszafizetni, valamint öt évig közlekedési kedvezményben nem részesülhetek. Dátum: kérelmez aláírása

9 NY I L A T K O Z A T Súlyos mozgáskorlátozott személy tölti ki! Alulírott Tura,.. szám alatti lakos büntetjogi felelségem tudatában kijelentem, hogy a jelen kérelmem benyújtását megelz 7 éven belül saját vagy más személy mozgáskorlátozottságára, vagy súlyos mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesültem gépjárm7vásárlási, - szerzési, - átalakítási támogatásban, illetve gépjárm7 behozatali vámmentességben. Egyedülálló vagyok: F IGEN F NEM aláírás A szállítást végz személy tölti ki! Alulírott Tura,.. szám alatti lakos büntetjogi felelségem tudatában kijelentem, hogy.szám alatti lakos súlyos mozgáskorlátozottal. éve közös háztartásban élek és a személygépkocsival történ szállítását vállalom, a jelen kérelem benyújtását megelz 7 éven belül saját vagy más személy mozgáskorlátozottságára, vagy súlyos mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesültem gépjárm7vásárlási, - szerzési, - átalakítási támogatásban, illetve gépjárm7 behozatali vámmentességben. aláírás A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló évi CXL. törvény 99. (2) bekezdésében foglaltak szerint fellebbezési jogomról lemondok, ha a közlekedési támogatásra irányuló kérelmem kedvezen kerül elbírálásra. Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat, hozzátartozóim személyes adatait a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék. aláírás

10 I. fokú orvosi szakvélemény N é v:... Szül. év, hó, nap:... Lakcím: szám alatti kérelmez szakorvosi vizsgálatát a következk szerint végeztük el: Diagnózis:.../latin és magyar megfelelje/ Állapot leírása: /magyar nyelven/ 1. Jobb fels végtag: Bal fels végtag: Jobb alsó végtag: Bal alsó végtag: Törzs, gerincoszlop: Vázizomzat:... Alkalmazott segédeszközök:... Közlekedképesség minsítése /vizsgálat és szubjektív megítélés alapján/.* Életvitelszer7en ágyhoz kötött fekvbeteg, és szállítása csak mentjárm7vel biztosítható: igen nem a./ járás: képtelen/3/ súlyosan nehezített/2/ nehéz /l/ normál/0/ b./ terhelhetség képtelen/3/ súlyosan nehezített/2/ nehéz/1/ normál/0/ c./ járm7 haszn.: képtelen/3/ súlyosan nehezített2/ nehéz/1/ normál/0/ /tömegközl./ Érvényes gépjárm7vezeti engedéllyel: * rendelkezik nem rendelkezik Állapota: * végleges változhat, következ évben felülvizsgálandó Állapota fennáll:...év...hó óta. Tura, ph. háziorvos /szakorvos/.... a munkahely azonosító bélyegzje Alulírott hozzájárulok, hogy adataimat /gyermekem adatait/ a szakvélemény kiállítása, illetve annak véleményezése céljából kezeljék.... kérelmez Figyelem: Ezen orvosi szakvéleményben szerepl adatok helyességéért a módosított 164/1995. (XII. 27.) Korm. rendelet 20.. (5) - (7) bekezdései alapján a kiállító felel.

11 I G A Z O L Á S (Tanulói jogviszonyról) Igazolom, hogy... Tura,...sz. alatti lakos intézményünkben 6 hónapot meghaladó - nevelésben, gondozásban, oktatásban - vesz részt. Megfelel részt kérjük szíveskedjék aláhúzni. Kelt:... p.h.... intézményvezet aláírása Tanulói jogviszony: Tanulói jogviszonyban álló: korai fejlesztésben és gondozásban részesül, a képzési kötelezettségét teljesít, a bölcsde gondozottja, a közoktatási intézmény neveltje vagy tanulója, a felsoktatási intézmény hallgatója, illetleg az, aki e képzésekben részt venni nem tud, de állami, önkormányzati, alapítványi vagy magán rehabilitációs intézménybe rendszeresen bejár és képzésben vagy rehabilitációs, illetleg szinten tartó foglalkozáson részt vesz - feltéve, hogy nevelése, gondozása, oktatása a hat hónapot meghaladja -, továbbá az átképzésben részesül munkanélküli I G A Z O L Á S (/Munkaviszonyról) Igazolom, hogy... Tura,...sz. alatti lakos...év...hó...naptól munkaviszonyban áll. Kelt... p.h.... munkáltató Munkaviszony: a magyar jog hatálya alá tartozó munkaviszony, a közszolgálati, a közalkalmazotti jogviszony, a bíró és az igazságügyi alkalmazott, illetleg az ügyész és az ügyészségi alkalmazott szolgálati jogviszonya, a fegyveres erk és rendvédelmi szervek hivatásos állományú tagjainak szolgálati viszonya, a biztosított bedolgozói jogviszony, a hivatásos nevelszüli jogviszony, a szövetkezeti tag munkaviszonya, az országgy7lési vagy helyi önkormányzati képviseli jogviszony, valamint a polgármesteri foglalkoztatási jogviszony. A munkaviszonyban állóval esik egy tekintet alá az a súlyos mozgáskorlátozott személy is, aki a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetérl szóló évi LXXX. törvény 4. -ának b) és d) pontja szerinti egyéni vagy társas vállalkozó, valamint az, aki a foglalkoztatás elsegítésérl és a munkanélküliek ellátásáról szóló évi IV. törvény alapján munkanélküli járadékban, illetve keresetpótló juttatásban részesül.