Közlekedési kedvezmények iránti kérelem

Átírás

1 Elızmény száma: Közlekedési kedvezmények iránti kérelem Név: (Nıknél leánykori név is!) Születési helye: Születési idı: év hó nap Bejelentett lakóhelye: Tartózkodási helye: utca házszám em. ajtó helység utca sz. em. ajtó szám alatti lakos kérem, hogy a súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeirıl szóló, módosított 164/1995. (XII. 27.) korm.-rendelet 2. szerinti I-IV. kedvezményekbıl az alábbiakat megállapítani szíveskedjen. I. Személygépkocsi-szerzési támogatás formái: TÁMOGATÁSI FORMÁK (A megfelelı rész aláhúzandó!) a) szerzési támogatás- gépjármő vezetéséré alkalmas - (személygépkocsi, segédmotoros kerékpárnak minısülı három-, vagy négykerekő jármő, kerekes szék belföldi forgalomban történı vásárlásra!) b) VÁM- és általános forgalmi adó kedvezmény (személygépkocsi, segédmotoros kerékpárnak minısülı három-, vagy négykerekő jármő, kerekes szék külföldrıl történı beszerzéséhez). II. Személygépkocsi-átalakítási támogatás III. Közlekedési támogatás Kérem fordítson!

2 5. KÉRELMEZİVEL KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN ÉLŐK ADATAI Név, leánykori név is Családi állapota Születési idı TAJ-szám Anyja neve Munkahely neve, címe, foglalkozása Nyugdíjas eseten nyugdíjtörzsszám Igazolások [munkahely, intézmény] Kérelmezı... év... hó... nap év... hó... nap Az igazolás rovatba az adott személy munkahelyének, vagy az oktatási, nevelési intézményének kell leigazolni az elmúlt 12 hónapra esı nettó jövedelmet, vagy a tanulói, hallgatói jogviszonyt, ill. az osztály, tanulócsoport számát és a tanulmányok várható befejezésének idıpontját.

3 Nyilatkozatok 1. Kijelentem, hogy egyedül álló vagyok.* (164/1995. XII. 27.) korm. sz. rend. 1. (3) bek. f) 2. Kijelentem, hogy családfenntartó vagyak [saját háztartásomban kiskorút tartok el], amit igazolni tudok. 3. Kijelentem, hogy hadirokkant vagyok, hadirokkant igazolványom száma: 4. Kijelentem, hogy fogyatékossági támogatásban nem részesülök. Csak szerzési és átalakítási támogatás esetén kell kitölteni! A) Kérem, hogy a /200 számú 200 hó napon kelt szerzési támogatásra való jogosultságot megállapító határozatot szíveskedjék felülvizsgálni. Kijelentem, hogy a jelen kérelem benyújtását megelızı 7 éven belül sem magam, sem házastársam, élettársam, vagy gyermekem nem részesült gépjármő-vásárlási, -szerzési, -átalakítási támogatásban, illetve gépjármő-behozatali vámmentességben. Jelenleg tulajdonunkban lévı személygépkocsi típusa:. gyártási éve:.

4 B) (Szállítást végzı személy tölti ki!) utca szám em. ajtó alatti lakos vállalom a házastársam, élettársam, gyermekem szállítását. szállítást végzı aláírása C) Kinyilatkozom, hogy a jármővezetéstıl eltiltó jogerıs bírói ítélet, vagy szabálysértési határozat hatálya alatt nem állok., 200_. hó nap. D) Kinyilatkozom, hogy a személygépkocsi-szerzési támogatás összegét segédmotoros rokkantkocsi, vagy kerekes szék vásárlására kívánom felhasználni., 200_. hó nap. * * * Alulírott kijelentem, hogy a kérelemben feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat, hozzátartozóim személyes adatait a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék., 200. hó nap. kérelmezı házastárs aláírása A családban élı nagykorú személyek aláírása:

5 I. fokú orvosi szakvélemény Nyilvántartási sz.: Név: Szül. év, hó, nap: Lakcím: szám alatti kérelmezı szakorvosi vizsgálatát a következık szerint végeztük el: Diagnózis: (latin és magyar megfelelıje) Állapot leírása: /magyar nyelven/ 1. Jobb felsı végtag: Bal felsı végtag: Jobb alsó végtag: Bal alsó végtag: Törzs, gerincoszlop: Vázizomzat:... Alkalmazott segédeszközök:... Közlekedıképesség minısítése /vizsgálat és szubjektív megítélés alapján/.* Életvitelszerően ágyhoz kötött fekvıbeteg, és szállítása csak mentıjármővel biztosítható: igen - nem a) járás: képtelen (3) súlyosan nehezített (2) nehéz (l) normál (0) b) terhelhetıség: képtelen (3) súlyosan nehezített (2) nehéz (l) normál (0) c) jármő haszn.: (tömegközlek.) képtelen (3) súlyosan nehezített (2) nehéz (l) normál (0) Érvényes gépjármővezetıi engedéllyel: * rendelkezik nem rendelkezik Állapota: végleges változhat, következı évben felülvizsgálandó Állapota fennáll: év hó óta. Dátum: P. H. a munkahely azonosító bélyegzıje háziorvos /szakorvos/ Alulírott hozzájárulok, hogy adataimat (gyermekem adatait) a szakvélemény kiállítása, illetve annak véleményezése céljából kezeljék. kérelmezı Figyelem: Ezen orvosi szakvéleményben szereplı adatok helyességéért a módosított 164/1995. (XII. 27.) Korm. rendelet 20.. (5) - (7) bekezdései alapján a kiállító felel. * A megfelelı válasz aláhúzandó P. H.