K É R E L E M. közlekedési támogatás megállapításához. Kérelmez neve: Leánykori név: Anyja neve: Születési helye: id : TAJ száma:

Átírás

1 K É R E L E M közlekedési támogatás megállapításához Kérelmez neve: Leánykori név: Anyja neve: Születési helye: id : TAJ száma: T u r a, út szám alatti lakos kérem, hogy részemre közlekedési támogatást szíveskedjen megállapítani. Kérelmemhez egyidejleg csatolom: - A súlyos mozgáskorlátozottság tényét igazoló I. fokú orvosi szakvéleményt, (új igényl, és ha az el z évben benyújtott szakvélemény szerint az igényl állapota nem végleges) - Jövedelemnyilatkozatomat, - A saját, valamint családom elmúlt évi havi átlagos nettó jövedelmének igazolását, - A mozgássérült munkaviszonya, munkaviszony jelleg/ egyéb jogviszonya, tanulói, hallgatói jogviszonya fennállására vonatkozó igazolást. Nyilatkozom, hogy fogyatékossági támogatásban részesülök nem részesülök Kijelentem, hogy a nyilatkozatban foglaltak a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kedvezmény jogtalan igénybevétele esetén köteles vagyok azt Polgári Törvénykönyvr l szóló évi IV. törvény /2/ bekezdésében meghatározott kamattal megemelt összegben visszafizetni. Hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat (gyermekem, /gyermekeim/ hozzátartozóm személyes adatait) a jogosultság megállapítása céljából felhasználják, kezeljék. T u r a, hó nap. mozgáskorlátozott, illet leg törvényes képvisel je

2 Jövedelemnyilatkozat a kérelmez$ és családja elmúlt év havi átlagos nettó jövedelmér$l Az ellátást igényl neve: Lakcíme: T u r a, út szám Az igényl vel egy háztartásban él közeli hozzátartozók száma: A közeli hozzátartozók neve: a./ b./ c./ d./ e./ f./ g./ h./ A jövedelem típusai Kérelmez jövedelme Közeli hozzátartozók jövedelme Ft-ban a./ b./ c./ d./ e./ f./ g./ Összesen 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó havi nettó jövedelem és táppénz. 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem. 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséb l, vagyoni érték/ jog átruházásából származó jövedelem. 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszer/ ellátások. 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, családi pótlék, gyermektartás díj stb.) 6.Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szociális és nevelési segély, jövedelempótló támogatás stb.) 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem. 8. Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kisösszeg/ kifizetések stb.) 9. Összesen nettó jövedelem Egy f re jutó havi családi nettó jövedelem: Ft/hó.

3 Büntet jogi felel ségem tudatában kijelentem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok valódiságát a Szociális Igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 10.. (2) bekezdése alapján az önkormányzat a f városi, a megyei APEH útján ellen rizheti. T u r a, hó nap aláírás

4 N Y I L A T K O Z A T Alulírott Leánykori név: Anyja neve: Születési hely: id : TAJ szám: T u r a, út szám alatti lakos büntet jogi felel sségem tudatában nyilatkozom, hogy a velem éve közös háztartásban él (házastársam, gyermekem) szám alatti lakos rendszeres szállítását vállalom. Nyilatkozom továbbá, hogy a járm/vezetést l szabálysértési határozat hatálya alatt nem állok. eltiltó bírói ítélet, vagy T u r a, hó nap

5 KÉRELEM ÉS NYILATKOZAT Személygépkocsi szerzési, átalakítási támogatás* megállapításához aláírás Kérelmez neve:... Tura,. Születési hely: id :... Anyja neve: TAJ-száma:... Kérem, hogy részemre személygépkocsi szerzési, átalakítási, kerekesszék vásárlási* támogatást szíveskedjenek megállapítani. A kérelem indoklása:** A kérelmemhez csatolom: 1./ A súlyos mozgáskorlátozottság tényét igazoló I. fokú orvosi szakvéleményt, (új igényl esetén, vagy ha az el z évben leadott szakvélemény szerint az igényl állapota nem végleges) 2./ Jövedelemnyilatkozatomat, 3./ A saját, valamint családom elmúlt évi havi átlagos nettó jövedelmének igazolását, 4./ A munkaviszony, a tanulói jogviszony fennállása, valamint a gyógykezelésre vonatkozó igazolást, 5./ Érvényes vezet i engedélyem fénymásolatát, 6./ A szállítást végz személy szállítást vállaló nyilatkozatát, 7./ A gépjárm/vezet i alkalmasságomat tanúsító szakvéleményt, 8./ Nyilatkozatomat arról, hogy egyedülálló vagyok. Nyilatkozom, hogy jelen kérelmem benyújtását megel z hét éven belül saját, vagy más személy mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesültem gépjárm/-vásárlási, szerzési-átalakítási támogatásban, valamint gépjárm/-behozatali vámkedvezményben. Nyilatkozom továbbá, hogy járm/vezetést l eltiltó bírói ítélet, vagy szabálysértési hatóság hatálya alatt nem állok. Kijelentem, hogy nyilatkozataimban foglaltak a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kedvezmény jogtalan igénybevétele esetén köteles vagyok a Polgári Törvénykönyvr l szóló évi IV. törvény (2) bekezdésében meghatározott kamattal megemelt összegben visszafizetni. Hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat (gyermekem, /gyermekeim/ hozzátartozóm személyes adatait) a jogosultság megállapítása céljából felhasználják, kezeljék. Tura, * A megfelel rész aláhúzandó!.... mozgáskorlátozott, illet leg törvényes képvisel je

6 ** Indokolni kell, hogy milyen célra, milyen rendszerességgel, mekkora távolságok megtételéhez van szüksége személygépkocsi használatára. N Y I L A T K O Z A T Alulírott Leánykori név: Anyja neve: Születési hely: id : TAJ szám: Tura, szám alatti lakos büntet jogi felel sségem tudatában kijelentem, hogy egyedül élek. T u r a, hó nap. aláírás