KÉRELEM Önkormányzati bérlakás igényléséhez

Átírás

1 KÉRELEM Önkormányzati bérlakás igényléséhez Az igényelt lakás jellege: szociális, átmeneti, garzon, szolgálati Kérelem jellege: új kérelem meghosszabbítás Kérelmező adatai: Név: Leánykori név:... Szül.hely, idő:.. anyja neve:.. Családi állapota: Állandó lakcím:. Tartózkodási hely:..... Jelenlegi lakcímén milyen minőségben tartózkodik: Telefonszám:. Munkáltató megnevezése, címe: Foglalkozás:. A kérelmezővel együtt költözők adatai 1./ Név:... Lánykori név:... Szül.hely:... Szül.idő:...év...hó...nap Anyja neve:...rokoni kapcs:... 2./ Név:... Lánykori név:... Szül.hely:... Szül.idő:...év...hó...nap Anyja neve:... Rokoni kapcs:... 3./ Név:... Lánykori név:... Szül.hely:... Szül.idő:...év...hó...nap Anyja neve:... Rokoni kapcs:... 4./ Név:... Lánykori név:... Szül.hely:... Szül.idő:...év...hó...nap Anyja neve:...rokoni kapcs:...

2 Önkormányzati lakáshoz jutás esetén a bérleti idő letelte után lakásproblémámat az alábbiak szerint kívánom megoldani: Meghosszabbítás esetén: - mióta rendelkezik bérleti jogviszonnyal: Jelenlegi élet és lakáskörülmények: I. számú melléklet a Gyula Város Önkormányzatának 18/2012. (III.30.) önkormányzati rendelet 3. (2) bekezdéséhez N Y I L A T K O Z A T Alulírott (születési név: születési hely, idő:.. ) Gyula,. szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy jelenleg rendelkezem/nem rendelkezem védendő fogyasztói jogosultsággal. Kijelentem továbbá, hogy a benyújtott lakáskérelem pozitív elbírálása esetén hozzájárulok az előrefizetős mérőóra felszereléséhez. Gyula, aláírás Adataimban történt változást 15 napon belül kötelességem bejelenteni a családgondozónál, a Szociálpolitikai és Gazdaságfejlesztési Osztály 13. számú irodájában, valamint a Gyulai Közüzemi Kft. irodájában is. Gyula, év..hónap..nap kérelmező aláírása

3 NYILATKOZATOK A kérelmező és a vele együtt költözők vagyona Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:. város/község. út/utca. hsz. alapterülete:. m 2, tulajdoni hányad:., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:* Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község. út/utca. hsz. alapterülete:. m 2, tulajdoni hányad:.., a szerzés ideje: év Becsült forgalmi érték:* Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):. címe: város/község. út/utca.. hsz. alapterülete:. m 2, tulajdoni hányad:.., a szerzés ideje:. év Becsült forgalmi érték:*.. Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:. címe: város/község. út/utca.. hsz. alapterülete:. m 2, tulajdoni hányad:.., a szerzés ideje:. év Becsült forgalmi érték:*.. Ft Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: a) személygépkocsi:... típus.. rendszám a szerzés ideje: gyártás éve Becsült forgalmi érték:**..ft b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:.. típus.. rendszám a szerzés ideje: gyártás éve Becsült forgalmi érték:**.. Ft

4 JÖVEDELMI ADATOK /ÜGYINTÉZŐ TÖLTI KI!/ A jövedelmek típusai 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 6. Önkormányzat, munkaügyi szervek és járási hivatal által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szociális és nevelési segély, jövedelempótló támogatás, stb.) 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések, stb.) 9. A család összes nettó jövedelme A kérelmező jövedelme Közeli hozzátartozók jövedelme Összesen Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem:... Ft/hó... ügyintéző

5 A kérelemhez csatolni kell: a kérelmező és a vele közös háztartásban élők megelőző 1 havi nettó jövedelemigazolását; családi pótlékról igazolást; a gyermek elhelyezése vagy ideiglenes hatályú elhelyezése és a gyámrendelés tárgyában hozott bírósági és gyámhatósági határozatot, illetőleg a különélő, de a szülői felügyeleti jogot együttesen gyakorló szülők megállapodását tartalmazó gyámhivatali jegyzőkönyvet arra vonatkozóan, hogy a jövőben a szülői felügyeletét egyikőjük gyakorolja; a Gyvt a (4) bekezdésének d) pontjában szabályozott esetben a tartósan beteg, illetőleg a fogyatékos gyermek egészségi állapotára vonatkozó igazolást; a 16. életévét betöltött középfokú vagy felsőfokú oktatási intézmény nappali tagozatán tanuló gyermekre vonatkozóan az oktatási intézmény igazolását a tanulói vagy hallgató jogviszony fennállásáról; munkanélküli igénylő, ill. munkanélkülivel közös háztartásban élő személy esetén a támogatás megadásának feltétele a Munkaügyi Központtal, valamint Gyula Város Önkormányzatával és a Gyulai Járási Hivatallal való együttműködés igazolásának bemutatása; élettársak esetében az élettársi kapcsolatot igazoló hatósági bizonyítványt; amennyiben jelenleg albérlői minőségben él jelenlegi tartózkodási helyén, úgy a bérleti jogviszony igazolásáról szóló albérleti szerződést.

6