KÉRELEM NYILATKOZAT. A) Személyi adatok 1. A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultság megállapítását kérő neve (leánykori név is.)...

Átírás

1 KÉRELEM Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok 1. A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultság megállapítását kérő neve (leánykori név is.)... a.) Anyja neve: b.) Születési helye, ideje:... c.) Lakóhelyének címe: A családban a nyilatkozat benyújtásának időpontjában a támogatást kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: A családban a nyilatkozat benyújtásának időpontjában a rendszeres kedvezményt kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók adatai: - házastársa, élettársa Név Születési hely, idő Anyja neve - egyéb rokon (akinek eltartásáról gondoskodik) - gyermekei* * A 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a 23 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező nappali tagozaton középfokú B tanulmányokat folytató; a 25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező felsőoktatási ) intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató, továbbá korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, illetőleg a testi, érzékszervi, beszédvagy más fogyatékos gyermek A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozat pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat.

2 B.) Jövedelmi adatok A jövedelmek típusai 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 6. Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 9. Összes bruttó jövedelem 10. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege A kérelmező jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme 13. A család összes nettó jövedelme 9- ( ) 14. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (tartásdíj összege) AZ ÜGYINTÉZŐ TÖLTI KI! Önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. tv. 4. (1) bek. i.) pontja) Ft/hó Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem: (ügyintéző tölti ki)..... Ft/hó. Összesen Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Dátum:......

3 A kérelemhez csatolni kell: a kérelmező és a vele egy háztartásban élő közeli hozzátartozók összes jövedelméről az igazolásokat, mely igazolható: a) munkabérből származó jövedelem esetén, a kérelem benyújtását megelőző hónap keresetéről szóló munkáltatói igazolással vagy bérjegyzékkel. Amennyiben az adott hónapban 13. havi munkabér, illetve más jogcímen egy-egy többletjuttatás is kifizetésre került, annak összegét a havi munkabértől elkülönítve kell feltüntetni; b) munkanélküli ellátás esetén a munkaügyi kirendeltség által kiállított igazolással, illetőleg a munkaügyi kirendeltség munkanélküli ellátást megállapító határozatával; c) nyugdíj illetve nyugdíjszerű ellátás esetén, a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által a tárgyév elején megküldött elszámolási lappal, vagy a megelőző hónapban kifizetett ellátás igazoló szelvényével, és a nyugdíjas igazolvány fénymásolatával; d) családtámogatási ellátások esetén a kérelem benyújtását megelőző hónapban folyósított ellátás igazoló szelvényével vagy a kifizető szerv igazolásával; e) őstermelők esetén a bevételről vezetett dokumentum fénymásolatával, illetve a Nemzeti Adó- és Vámhivatal Somogy Megyei Igazgatósága által kiállított igazolással, továbbá támogatás esetén a támogatás összegéről szóló igazolással; f) vállalkozásból származó jövedelem esetén a Nemzeti Adó- és Vámhivatal Somogy Megyei Igazgatósága igazolásával, továbbá az adóbevallással nem lezárt időszakra vonatkozóan az egy havi átlagjövedelemről szóló könyvelői igazolással; g) tartásdíj esetén a ténylegesen felvett tartásdíjról szóló irattal (elismervény, postai feladóvevény stb.) és a szülők közötti egyezséget tartalmazó közokirattal, vagy a teljes bizonyító erejű magánokirattal, illetve a tartásdíj megállapításáról szóló jogerős bírói ítélettel, állam által megelőlegezett gyermektartásdíjról a gyámhivatal határozatával; h) ösztöndíjról a felsőfokú oktatási intézmény igazolásával; i) a munkaügyi kirendeltség igazolása arról, hogy a támogatást igénylő személy és nagykorú családtagja regisztrált munkanélküli és támogatásban nem részesül; j) az a)-h) pontba nem tartozó jövedelmek esetén egyéb, a jövedelem típusának megfelelő igazolással; k) amennyiben a d) és h) pontban meghatározott ellátások folyószámlára kerülnek átutalásra, úgy a jövedelem a bankszámlakivonattal is igazolható; munkanélküli esetén a Munkaügyi Központ igazolását az együttműködés teljesítéséről; elvált vagy házastársától különélő személy esetén a házasság felbontásáról, illetve a gyermekelhelyezéséről szóló jogerős bírósági döntést, vagy gyámhatósági jegyzőkönyvet; gyermeke(i) iskolalátogatási igazolását.

4 VAGYONNYILATKOZAT A.) Személyi adatok 1. A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményt igénylő neve (leánykori név is ) : Anyja neve : Születési helye, ideje : Lakóhelyének címe :... B.) Vagyoni adatok I. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe : város/község... út/utca... hrsz., alapterülete :... m 2, tulajdoni hányad..., a szerzés ideje :... év. Becsült forgalmi érték :*... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték :**... Ft. 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: város/község... út/utca... hrsz., alapterülete :... m 2, tulajdoni hányad..., a szerzés ideje :... év. Becsült forgalmi érték :*... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték :**... Ft. 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.) : út/utca... hrsz., alapterülete :... m 2, tulajdoni hányad..., a szerzés ideje:... év. Becsült forgalmi érték:*... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:**... Ft. 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése :... címe : város/község... út/utca... hrsz., alapterülete :... m 2, tulajdoni hányad..., a szerzés ideje :... év. Becsült forgalmi érték :*... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték :**... Ft.

5 II. Egyéb vagyontárgyak 5. Gépjármű a.) személygépkocsi :... típus :..., rendszám :..., a szerzés ideje :... Becsült forgalmi érték:***... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:**... Ft. b.) tehergépjármű, autóbusz, gépi meghajtású termelő- és munkaeszköz :... típus:..., rendszám :..., a szerzés ideje:... év. (Rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni.) Becsült forgalmi érték: ***... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:**... Ft. III. Vagyoni értékű jogok**** 6. Vagyoni értékű jog megnevezése: Forgalmi értéke:..ft Egy főre jutó forgalmi érték**.ft. IV. Összes vagyontárgy 7. A család összes vagyonának becsült forgalmi értéke ( ):...Ft. Egy főre jutó forgalmi érték :**... Ft. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Kelt:...év... hó... nap... a rendszeres kedvezményt igénylő vagy törvényes képviselőjének aláírása

6 * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Kérelmezővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozóként kell figyelembe venni : házastársat, élettársat, 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező 25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező nappali tagozatos egyetemi, főiskolai tanulmányait folytató, továbbá korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, illetőleg testi, érzékszervi, értelmi, beszéd vagy más fogyatékos gyermekeit, a Csjt. alapján eltartott egyéb rokont. *** Becsült forgalmi értékként a jármű, illetve termelő- és munkaeszköz kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni. **** Pl. haszonélvezeti jog, lakásbérleti jog, haszonbérlet, kezelői jog, vagyonkezelői jog, földhasználat, használat joga, szövetkezeti üzletrész stb.