K É R E L E M. Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapításához, szociális rászorultság alapján NYILATKOZAT. Szül.helye: szül.

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "K É R E L E M. Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapításához, szociális rászorultság alapján NYILATKOZAT. Szül.helye: szül."

Hanna Rácz
7 évvel ezelőtt
Látták:

1 Polgármesteri Hivatal 5122 Jászdózsa, Szent Mihály tér 1. K É R E L E M Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapításához, szociális rászorultság alapján A) Személyi adatok NYILATKOZAT A kérelmező neve: Születési neve: Szül.helye: szül.ideje: Anyja neve: TAJ száma: Foglalkozása: Munkahelye: Családi állapota: Elérhetősége: Állampolgársága: Lakóhelye /állandó lakcím/: Jászdózsa, Tartózkodási helye /ideiglenes lakcím/: A kérelem benyújtásának időpontjában a támogatást kérővel közös háztartásban élő, az egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehető közeli hozzátartozók adatai: - házastársa, élettársa -egyéb rokon(akinek eltartásáról gondoskodik) - gyermekei* Név Születési hely, idő Anyja neve TAJ szám * A 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, a 23 évesnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező nappali tagozaton középfokú tanulmányokat folytató, a 25 évesnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató, továbbá korhatárra tekintet nélkül tartósan beteg, illetőleg a testi érzékszervi, értelmi beszéd vagy fogyatékos gyermek. 1

2 Felelősségem tudatában kijelentem, hogy - kérelmező: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (megfelelő rész aláhúzandó) - házastárs/élettárs: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (megfelelő rész aláhúzandó) - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló évi III. tv ának (3) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Jászdózsa,2012 kérelmező aláírása kérelmező házastársának/élettársának aláírása 2

3 B) Jövedelmi adatok A jövedelmek típusai 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2.Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYES, GYED, GYET, családi pótlók, gyermektartásdíj, árvaellátás) 6. Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb ( különösen: kapott tartás,-ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 9. Összes bruttó jövedelem A kérelmező jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs, élettárs jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő rokon jövedelme Összesen 10. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege 13. A család összes nettó jövedelme [9-( )] 14. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők(tartásdíj) 15. Az ügyintéző tölti ki! Önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (az Sztv. 4. (1) bek. i)pontja Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem: (ügyintéző tölti ki)...ft/hó 3

4 C) Vagyonnyilatkozat 63/2006.(III.27.) Kor. Rendelet alapján A kérelmező éa a vele együttélő közeli hozzátartozójának vagyona I. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek tulajdon címe: Alapterülete:.m 2, tulajdoni hányad:.. szerzés ideje...., Becsült forgalmi érték*: Ft, 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek tulajdon címe: Alapterülete:.m 2, tulajdoni hányad:.. szerzés ideje..., 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-tulajdon megnevezése( építmény, műhely, üzlet, műterem, garázs stb.).. Alapterülete:.m 2, tulajdoni hányad:. szerzés ideje.., 4. Termőföldtulajdon megnevezése:... Alapterülete:.m 2, tulajdoni hányad:.. szerzés ideje...., II. Egyéb vagyontárgyak 5. Gépjármű a) személygépkocsi:.típus:..., rendszám: szerzés ideje..., becsült forgalmi érték** Ft, b) tehergépjármű, autóbusz:.típus:..., rendszám: szerzés ideje..., becsült forgalmi érték** Ft, Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékér kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű, illetve termelő-és munkaeszköz kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Jászdózsa, kérelmező 4

5 ÜGYFÉL T Á J É K O Z T A T Ó A POLGÁRMESTERI HIVATAL ÜGYFÉLFOGADÁSI RENDJE Hétfő Kedd Szerda Csütörtök Péntek nincs 8 12 A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló évi CXL. törvény alapján az ügyfél joga: - szociális ügyekben az ügyfelet költségmentesség illeti meg, - az ügyintézés hivatalos nyelve magyar, de az ügyfelet megilleti az anyanyelv használatának joga, - jogában áll az eljárás során szóban vagy írásban nyilatkozattételt tenni, illetve nyilatkozattételt megtagadni, amennyiben az ügyfél megtagadja a nyilatkozattételt, nem közli a kért adatokat, a hatóság a rendelkezésre álló adatok alapján dönt, - a felek bizonyítási indítványt tehetnek, - az ügyfélnek irat-betekintési és iratmásolási joga van, kivéve a titkosan kezelt adatokba joga van a képviselethez, - bizonyítékot terjeszthet elő, melynek költségeit köteles megelőlegezni, - tájékoztatást kérhet az ügyintézés menetéről, az iktatási számról és az ügyintézés határidejéről, - részt vehet szakértő meghallgatásán és kérdéseket intézhet hozzá. Az ügyfél köteles: - a felek kötelesek jóhiszeműen közreműködni az eljárásban, - ha az ügyfél rosszhiszemű, valótlan tényt állít, 5.000,- Ft ,- Ft-ig terjedő eljárási bírsággal sújtható és a többlet költségek megfizetésére kötelezhető. Jogaimat és kötelezettségeimet megértettem. A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló évi CXL. törvény 29. (5) bekezdés értelmében a benyújtott kérelmével kapcsolatban az alábbiakról tájékoztatom: (az ügyintéző tölti ki) - az ügy tárgya: egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság - az eljárás megindításának napja: az adott ügyfajtára irányadó ügyintézési határidő: 30 munkanap - az ügy intézője: Bugyi Józsefné igazgatási előadó - szobaszám: 3. telefon: 57/ Tájékoztatom, hogy a Ket. 33. (3) bekezdése szerint az ügyintézési határidőbe nem számít bele a hiánypótlásra irányuló felhívástól az annak teljesítéséig terjedő idő, a szakhatóság eljárásának időtartama, az eljárás felfüggesztésének időtartama, stb) Jászdózsa, A tájékoztatást tudomásul vettem: ügyfél 5

Hasonló dokumentumok

K É R E L E M rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítása iránt NYILATKOZAT

Községi Polgármesteri Hivatal Jászdózsa 5122 Jászdózsa, Szent Mihály tér 1. 3. sz. melléklet a 148/1997.(IX. 10.) Kormány rendelethez K É R E L E M rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítása iránt