Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala"

Viktória Biró
8 évvel ezelőtt
Látták:

1 Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala 2015 Szigetmonostor, Fő u. 26. Telefon: (26) , Telefax: (26) Ügyintéző: Szilágyi Szabina Kérelem szociális ellátás igényléséhez Címzett: Tisztelt Polgármester úr! Szociális Bizottság! N: Születési n: Születési hely és idő: Anyja neve: Lakcím: Telefonszám: TAJ száma: Adószáma: Kérem T. Címet, hogy körülményeimre való tekintettel az alábbi szociális ellátást részemre biztosítani szíveskedjék (kérem a megfelelő helye tegyen X-et): önkormányzati segély: esetenkénti segély kamatmentes kölcsön rendkívüli gyermekvédelmi támogatás gyógyszertámogatás diákétkezési hozzájárulás Kérelmem indokai: Jelen kérelemhez szükséges jövedelem- és egyéb nyilatkozatok, valamint a bizonyítékként szükséges okiratot mellékelem, és hozzájárulok ahhoz, hogy a Polgármesteri Hivatal ügyintézői a lakóhelyemen környezettanulmányt készítsenek. Az ügyem nyilvános tárgyalásához hozzájárulok nem járulok hozzá. (Megfelelő rész aláhúzandó.) Nekem, illetőleg a háztartásomban élő közeli hozzátartozómnak vagyonom(unk) van. (Megfelelő rész aláhúzandó.) Kelt: Igénylő aláírása

N: Születési n: Születési hely és idő: Anyja neve: Lakcím: Telefonszám: TAJ száma: Adószáma: Kérem T.

2 JÖVEDELEMNYILATKOZAT A) Személyi adatok 1. Az ellátást igénylő neve: (Leánykori neve): 2. Lakóhelyének címe: 3. Az ellátást igénylő tartózkodási helyének címe : 4. Ha az ellátást igénylő nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve: 5. A törvényes képviselő bejelentett lakóhelyének címe: 6. Az igénylővel egy háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: fő 7. A 6. pontban szereplő közeli hozzátartozók neve: a) b) c) d) e) f) g)

Ha az ellátást igénylő nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve: 5.

3 B) Jövedelmi adatok Forintban A jövedelmek típusai Kérelmező jövedelme Közeli hozzátartozók jövedelme a) b) c) d) e) f) g) Összesen 1 Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED,GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartási díj,stb.) Önkormányzati és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szociális és nevelési segély, jövedelempótló támogatások, stb.) Föld bérbeadásából származó jövedelem Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések, stb.) Összes bruttó jövedelem Személyi jövedelemadó vagy előleg összege Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege Munkavállalói járulék összege A család havi nettó jövedelme összesen [9- ( )] Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem: Ft/hó

jövedelem Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED,GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartási díj,stb.

4 Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok valódiságát a Szociális Igazgatásról és szociális ellátásokról szóló i III. törvény 10. (2) bekezdése alapján az önkormányzat a fővárosi, megyei APEH útján ellenőrizheti. Dátum: az ellátást igénylő, vagy törvényes képviselőjének aláírása cselekvőképes hozzátartozók aláírása

ellátásokról szóló 1993. i III. törvény 10.

5 NYILATKOZAT Alulírott (n), (születési hely és idő), (anyja neve) szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy egyedülálló vagyok, valamint, hogy élettársam nincsen. nap., hónap nyilatkozó aláírása

tudatában nyilatkozom, hogy egyedülálló vagyok,

6 Vagyoni adatok I. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: város/község út/utca hsz. 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: város/község út/utca hsz. 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- (épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs, stb.): Város/község út/utca hsz. 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése: Város/község út/utca hsz. II. Egyéb vagyontárgyak 5. Gépjármű a) személygépkocsi: típus: rendszám: a szerzés ideje: becsült forgalmi érték: Ft Egy főre jutó forgalmi érték: Ft b) tehergépjármű, autóbusz: típus: rendszám: a szerzés ideje: (Rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni) Ft, Egy főre jutó forgalmi érték: Ft III. Összes vagyontárgy 6. A család összes vagyonának becsült forgalmi értéke ( ): Ft Egy főre jutó forgalmi érték: Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Megjegyzés: ha a kérelmező vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Szigetmonostor, aláírása

Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- (épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs, stb.): Város/község út/utca hsz. 4.

Hasonló dokumentumok

KÉRELEM. Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok

KÉRELEM. Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok KÉRELEM Alulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére/részemre ( a megfelelő aláhúzandó) a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. Kérelem indokolása:.....