Tisztelt Képviselő-testület!

Átírás

1 (Név) 4822 Nyírparasznya út szám. Ópályi - Nyírparasznya Községi Önkormányzatok Képviselő-testületének körjegyzősége 4821 Ópályi Rajk László u Nyírparasznya Szabadság u. 23. Tisztelt Képviselő-testület! Azzal a kéréssel fordulok a Tisztelt Képviselő-testülethez, hogy részemre lakásfenntartási támogatást biztosítani szíveskedjenek az alábbi indokaim alapján: A családban az egy főre eső jövedelem összege: Ft. Kérelemhez mellékelem az alábbiakat: db nyugdíjszelvény, db bankszámlakivonat, db családi pótlék szelvény, db igazolás segélyben részesülőkről.,stb.. Nyírparasznya, 20 év hó nap. Tisztelettel: kérelmező

2 Ópályi Nyírparasznya Községi Önkormányzatok Körjegyzősége 4821 Ópályi, Rajk László u Nyírparasznya, Szabadság u. 23. JÖVEDELEMNYILATKOZAT A) Személyi adatok 1. Az ellátást igénylő neve: (Leánykori név:) 2. Az ellátást igénylő bejelentett lakóhelyének címe: 3. Az ellátást igénylő tartózkodási helyének címe: 4. Ha az ellátást igénylő nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve: 5. A törvényes képviselő bejelentett lakóhelyének címe: 6. Az igénylővel egy háztartásban élő közeli hozzátartozók száma:... fő. 7. A 6. pontban szereplő közeli hozzátartozók neve: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) B) Jövedelmi adatok Forintban A jövedelmek típusai Kérelmező Közeli hozzátartozók jövedelme Összesen 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelme a) b) c) d) e) f) g)

3 jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj stb.) 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szociális és nevelési segély, jövedelempótló támogatások stb.) 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 9. Összes bruttó jövedelem 10. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege Munkavállalói járulék összege A család havi nettó jövedelme összesen [9-( )] Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem:... Ft/hó. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok valódiságát a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 10. (2) bekezdése alapján az önkormányzat a fővárosi, a megyei APEH útján ellenőrizheti. Dátum: Nyírparasznya, hó. nap.

4 az ellátást igénylő, vagy törvényes képviselőjének aláírása cselekvőképes hozzátartozók aláírása KITÖLTÉSI UTASÍTÁS 1. Bejelentett lakóhely címeként a személyi igazolványban szereplő lakóhely, illetve több lakóhely esetén az állandó lakóhely címét kell feltüntetni. 2. Közeli hozzátartozói a házastárs, az élettárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbe fogadott, a mostoha- és nevelt gyermek, az örökbe fogadó, a mostoha- és a nevelőszülő. 3. Az egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni. 4. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek kivételével a kérelem benyújtását megelőző három hónap átlagjövedelmét kell szerepeltetni. 5. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek esetén a kérelem benyújtását megelőző évre vonatkozó személyi jövedelemadó bevallás azonos megnevezésű rovatában szereplő összeg 12-vel osztott részét kell beírni. 6. A jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást vagy annak fénymásolatát (nyugdíjszelvény, munkáltatói igazolás, szerződés stb.) a jövedelemnyilatkozathoz csatolni kell. 7. Az egy főre jutó havi nettó családi jövedelem a havi családi összjövedelem osztva a közeli hozzátartozók számával. 8. A jövedelemnyilatkozatot a kérelmező mellett az érintett közeli hozzátartozóknak is alá kell írniuk. Ha az ellátást igénylő vagy annak közeli hozzátartozója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra.

5 Név:... Lakcím: Ópályi - Nyírparasznya Községi Önkormányzatok körjegyzősége 4821 Ópályi Rajk László u Nyírparasznya Szabadság u. 23. NY I L A T K O Z A T Alulírott... (Név) 4822 Nyírparasznya,... út... szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában ezen nyilatkozatommal kijelentem, hogy az általam lakott lakás nagysága... négyzetméter. Ezen nyilatkozatot a lakásfenntartási támogatás igénybevételére csatoltam be. Nyírparasznya, 20.. év... hó... nap.... Kérelmező aláírása

6 Név:... Lakcím: Ópályi - Nyírparasznya Községi Önkormányzatok körjegyzősége 4821 Ópályi Rajk László u Nyírparasznya Szabadság u. 23. NY I L A T K O Z A T Alulírott... (Név) 4822 Nyírparasznya,... út... szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában ezen nyilatkozatommal kijelentem, hogy a fenti lakcímen tulajdonosként/bérlőként/* stb. lakom. Ezen nyilatkozatot a lakásfenntartási támogatás igénybevételére csatoltam be. * Megfelelő rész aláhúzandó. Nyírparasznya, 20..év... hó... nap.... Kérelmező aláírása

7 K I M U T A T Á S Név 4822 Nyírparasznya út szám alatti lakos lakóház nagyságáról. Alulírott (Név) (szül hely) (év, hó nap) (anyja neve) 4822 Nyírparasznya út szám alatti lakos nyilatkozom, hogy a lakásom helyiségének méretei saját mérésem alapján a következők: Helyiség megnevezése Négyzetméter Konyha x = m² 1.szoba x = m² 2.szoba x = m² 3. szoba x = m² 4. szoba x = m² Nappali, vagy ebédlő Előszoba, vagy folyosó Spájz Fürdőszoba WC Összesen: m² Ha az ügyfél további helyiségekkel rendelkezik, akkor azt kérjük az előzőek mintájára feltüntetni. Helyiség megnevezése x = m² x = m² x = m² Összesen: m² Mindösszesen: m² Nyírparasznya, 20 év hó nap.

8 NYILATKOZAT Alulírott (név) 4822 Nyírparasznya.út.szám alatti lakos nyilatkozom, hogy a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004.évi CXL. törvény 29.. (9) bekezdése értelmében kérem/nem kérem 5 munkanapon belül értesítés megküldését az eljárás megindításáról. Nyírparasznya, Nyilatkozat aláírása