lelki sérülés, érzelmi megrázkódtatás:.. vagyoni kár:

Átírás

1 Kérelem-nyomtatvány az áldozatsegítési szolgáltatás(ok) és/vagy kárenyhítési támogatás iránti kérelem elterjesztéséhez A hivatal érkeztet bélyegzje A) RÉSZ SZEMÉLYI ADATOK ÉS A BNCSELEKMÉNYRE VONATKOZÓ ADATOK I. A kérelmez személyi adatai 1. Neve: 2. Születési neve: 3. Születési helye és ideje: 4. Anyja születési neve: 5. Lakóhelyének címe: 6. Értesítési címe (pl. tartózkodási hely, szálláshely): 7. Egyéb elérhetségek - lakástelefon: mobiltelefon: - cím: 8. Állampolgársága: 9. Nem magyar állampolgár kérelmez esetén a Magyar Köztársaság területén tartózkodás jogcíme: II. A kérelemre okot adó bncselekményre és annak közvetlen következményeként elszenvedett sérelemre vonatkozó adatok 10. A bncselekmény megnevezése: 11. A bncselekmény elkövetésének helye: 12. A bncselekmény elkövetésének idpontja:.. év. hó.nap 13. A bncselekmény elkövetésének rövid leírása: 14. A kérelmezt ért sérelmek: testi sérülés:.... lelki sérülés, érzelmi megrázkódtatás:... vagyoni kár:. egyéb:. III. Az igényelt támogatás(ok) megjelölése 15. A következ támogatást/támogatásokat igényelem: érdekérvényesítés elsegítése azonnali pénzügyi segély célja, indoka:.

2 szakjogászi segítségnyújtás A szolgáltatás igénybevételének helye: lakóhely tartózkodási hely munkahely vagy szálláshely (lakó- és tartózkodási hely hiányában) (címe: ) szerinti területi Jogi Segítségnyújtó Szolgálatnál. kárenyhítés [Igénylése esetén lásd még a nyomtatvány B) részét!] 16. A pénzben nyújtott támogatás kifizetésének módja: készpénz (Kizárólag azonnali pénzügyi segély esetén!) postai utalvány (cím:.) saját névre szóló bankszámlára utalás: (Pénzintézet megnevezése.., számlaszám: - - ) útján kérem. IV. Mellékletek V. Közlemények Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatokban bekövetkez változást, a kérelmet érdemben elbíráló döntés jogerre emelkedéséig annak megtörténtétl számított 8 napig köteles vagyok bejelenteni. Tudomásul veszem, hogy a pénzben nyújtott támogatást a határozat jogerre emelkedését követ 3 évig köteles vagyok visszatéríteni, amennyiben az eljáró hatóság jogersen megállapítja, hogy a támogatás alapjául szolgáló cselekmény nem bncselekmény vagy a kérelemben szolgáltatott adatok nem felelnek meg a valóságnak. Büntetjogi felelsségem tudatában kijelentem, hogy az általam tett nyilatkozatok megfelelnek a valóságnak. Kelt,, év...hó.nap.... kérelmez aláírása 2

3 Ha a kérelmez valamely I. pontban foglalt ellátásra jogosult ezt igazolnia kell és, a nyomtatvány II-IV. pontjának rovatait nem kell kitöltenie B) RÉSZ ÁLLAMI KÁRENYHÍTÉS IGÉNYLÉSÉHEZ SZÜKSÉGES JOGOSULTSÁGI ÉS JÖVEDELMI ADATOK I. Alanyi jogosultságok Rendszeres szociális segélyben, idskorúak járadékában részesül Adósságkezelési szolgáltatás, lakásfenntartási támogatás jogosultja Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény részesül a családjában gondozott gyermek Fogyatékossági támogatásra, vakok személyi járadékára, vagy magasabb összeg családi pótlékra jogosult Egészségügyi szolgáltatás igénybevétele céljából önkormányzati hatáskörben a települési önkormányzat polgármestere által megállapított szociális rászorultság Ápolási díjban, közgyógyellátásban, rokkantsági járadékban részesül Átmeneti szállást, éjjeli menedékhelyet igénybe vev hajléktalan személy Családok, gyermekek átmeneti otthonát igénybe vev személy Magyarország területén menekültügyi eljárás alatt álló személy 1. A munkáltató neve: 2. A munkáltató címe: 3. Havi nettó jövedelem: II. A kérelmez jövedelme III. A kérelmezvel közös háztartásban élk adatai és jövedelmük 4. Házastárs vagy élettárs neve (születési név is): 5. Születési helye és ideje: 6. Anyja születési neve: 7. Munkáltatójának neve: 8. Munkáltatójának címe: 9. Havi nettó jövedelme: 10. Házastárs vagy élettárs aláírása: 11. Gyermek neve (születési név is): 12. Születési helye és ideje: 13. Anyja születési neve: 14. Munkáltatójának neve: 15. Munkáltatójának címe: 16. Havi nettó jövedelme: 17. Gyermek (törvényes képvisel) aláírása: 3

4 18. Gyermek neve (születési név is): 19. Születési helye és ideje: 20. Anyja születési neve: 21. Munkáltatójának neve: 22. Munkáltatójának címe: 23. Havi nettó jövedelme: 24. Gyermek (törvényes képvisel) aláírása: 25. Egyéb hozzátartozó neve (születési név is): 26. Születési helye és ideje: 27. Anyja születési neve: 28. Munkáltatójának neve: 29. Munkáltatójának címe: 30. Havi nettó jövedelme: 31. Egyéb hozzátartozó aláírása: 32. Egyéb hozzátartozó neve (születési név is): 33. Születési helye és ideje: 34. Anyja születési neve: 35. Munkáltatójának neve: 36. Munkáltatójának címe: 37. Havi nettó jövedelme: 38. Egyéb hozzátartozó aláírása: IV. A kérelmeznek a támogatás engedélyezésénél figyelembe vehet jövedelme. A hivatal tölti ki! 39. A kérelmez és a vele közös háztartásban él személyek havi összes nettó jövedelme: 40. A közös háztartásban él személyek száma összesen: 41. Egy fre es havi nettó jövedelem: V. Egyéb a döntéshozatalhoz szükséges adatok 42. A kérelmez kárenyhítésre való jogosultsága: a kérelmez a szándékos személy elleni erszakos bncselekmény sértettje a kérelmez a károsodott vagy meghalt sértettnek az elkövetés idpontjában egy háztartásban él egyenes ági rokona, örökbefogadója vagy nevelszülje, örökbe fogadott vagy nevelt gyermeke, házastársa, élettársa a kérelmez eltartására a károsodott vagy meghalt sértett jogszabály, végrehajtható bírósági, illetleg hatósági határozat vagy érvényes szerzdés alapján köteles vagy köteles volt. 43. A vagyoni kár összege, leírása... A kár igazolására szolgáló irat(ok) megnevezése: Az igényelt kárenyhítés formája: Egyösszeg kárenyhítés 4

5 Járadékjelleg kárenyhítés 45. Egyösszeg kárenyhítés esetén az igényelt összeg nagysága:. 46. Járadékjelleg kárenyhítés esetén keresképtelenség fennállása: Várható idtartama:. 47. Járadékjelleg kárenyhítés esetén az igényelt járadék havi összege:... folyósításának tartama:. 48. Rendelkezik-e olyan biztosítással, amelybl kárának részbeni vagy teljes megtérülése várható? A bncselekménybl ered társadalombiztosítási, egyéb biztosítási igényét érvényesítette-e? A 48. ponton túlmenen várható-e, hogy a kár vagy annak egy része más forrásból megtérül? (pl.: kártérítés, szociális vagy nyugdíjbiztosítási ellátás) A felmerült kár az elkövettl vagy más forrásból megtérült-e?... Formája:.. Összege: (mértéke) A kérelmez ellen a kárenyhítésre okot adó bncselekmény miatt indult eljárásban, illetve a bncselekménnyel összefüggésben indult-e e pont szerinti eljárás? Hamis vád Hatóság félrevezetése Hamis tanúzás Hamis tanúzásra felhívás Hatósági eljárás akadályozása Mentkörülmény elhallgatása Bnpártolás Zártörés Az elkövet, illetleg az elkövet hozzátartozója sérelmére személy elleni erszakos vagy közveszélyt okozó bncselekmény 53. Az 52. pontban felsorolt bncselekmény elkövetése jogers bírósági határozatban megállapításra került-e? VI. Mellékletek

6 VII. Közlemények:.. Tudomásul veszem, hogy 8 napon belül köteles vagyok a kérelemben közölt adatokban bekövetkez változásokat, továbbá a bncselekménnyel összefüggésben felmerült kárnak az elkövettl vagy más forrásból való megtérülését bejelenteni. A bejelentési kötelezettség a határozat jogerre emelkedését követ 3 évig terhel. Büntetjogi felelsségem tudatában kijelentem, hogy az általam tett nyilatkozatok megfelelnek a valóságnak. Kelt,, év hó nap.... kérelmez aláírása 6

7 TÁJÉKOZTATÓ a kérelem-nyomtatvány (továbbiakban: nyomtatvány) kitöltéséhez Általános tudnivalók 1. A nyomtatvány a bncselekmények áldozatainak segítésérl és az állami kárenyhítésrl szóló évi CXXXV. törvény az 1. (3) bekezdés szerinti támogatás iránti kérelem elterjesztésére szolgál. 2. A nyomtatványt az ügyfél tölti ki, kiskorú vagy egyéb okból cselekvképtelen, illetve korlátozottan cselekvképes személy helyett törvényes képviselje jogosult a nyomtatvány kitöltésére és aláírására. Az Igazságügyi Hivatal Áldozatsegít Szolgálata a nyomtatvány kitöltésében kérelemre segítséget nyújt. 3. A ki nem töltend rovatokat üresen kell hagyni vagy át kell húzni, a -tel jelölt lehetségek közül a megfelelt x-el kell jelölni. 4. A nyomtatványhoz csatolt mellékletek megnevezését és darabszámát az erre a célra szolgáló részben fel kell tüntetni. 5. A nyomtatványban tett nyilatkozatok valóságtartalmáért annak aláírója felelsséggel tartozik. Valótlan tartalmú nyilatkozatnak, illetleg valótlan tartalmú, hamis vagy hamisított okiratnak vagy igazolásnak jogtalan haszonszerzési célzattal történ benyújtását a törvény bünteti. 6. A nyomtatvány a kitöltésének idpontjától, vagy a legrégebbi igazolás keltének idpontjától számított 30 napon belül nyújtható be, de a nyomtatványhoz csatolható ennél régebben kiállított okirat is, ha az meghatározott idszakra valamely ellátásra való jogosultságot igazol. 7. A kérelmez a nyomtatvány kitöltésével és benyújtásával hozzájárul ahhoz, hogy az általa közölt adatait az Igazságügyi Hivatal Áldozatsegít Szolgálata kezelje. 8. Ha a nyomtatványban vagy mellékleteiben foglalt adatokban változás következik be, azt a kérelmez 8 napon belül ha szükséges, a megfelel mellékletekkel ellátva írásban be kell jelenteni az eljárásra illetékes területi áldozatsegít szolgálatnak. 9. Szakjogászi segítségnyújtás igénylése esetén a jogi segítségnyújtásról szóló évi LXXX. törvény 22. -ában meghatározott nyomtatványt is ki kell tölteni, melyet ezen nyomtatványhoz kell csatolni, és a nyomtatvány A) Részének IV. pontjában mellékletként meg kell jelölni. 10. Kárenyhítés igénylése esetén a nyomtatvány B) részét is ki kell tölteni, amely a kérelem részét képezi. A nyomtatvány A) részének kitöltéséhez 11. A nyomtatvány A) részének I.-III. pontja szerinti adatokat (személyi adatok, a bncselekményre vonatkozó adatok, az igényelt támogatás, támogatások megjelölését) a kérelmeznek saját magára vonatkozóan ki kell kitöltenie. 12. A Közlemények rovatban fel kell tüntetni: ha a nyomtatványt az ügyfél kérésére annak jelenlétében a területi áldozatsegít szolgálat munkatársa tölti ki, bármely tényt, vagy körülményt, amely a kérelem elbírálásánál jelentséggel bír.

8 A nyomtatvány B) részének kitöltéséhez 13. A nyomtatvány a bncselekmények áldozatainak segítésérl és a kárenyhítésrl szóló évi CXXXV. törvény 7. -a szerinti állami kárenyhítés engedélyezése iránti kérelem elterjesztésére szolgál, és a jogosultság elbírálásához szükséges adatokat tartalmazza. 14. Ha a kérelmez az I. pontban megjelölt valamely alanyi jogosultságot biztosító ellátásban részesül, akkor ezen ellátást (az arra való jogosultságot) igazolnia kell. 15. A jövedelemre vonatkozó adatokat a kérelmeznek saját magára és a vele közös háztartásban él személy(ek)re vonatkozóan kell kitöltenie. A munkáltatói igazolásokat (a folyósított ellátást, járandóságot a munkáltató, vagy az ellátást, járandóságot folyósító szerv igazolja. Igazoló iratnak minsül a nyugdíjszelvény, ill. lakossági folyószámla kivonat) csatolni kell. 16. Vállalkozó esetében a jövedelemigazolást adóigazolás helyettesíti. Havi nettó jövedelemként a kérelem elterjesztését megelz évben elért adózott jövedelem 1/12-ed részét kell feltüntetni. Ha a kérelmez mezgazdasági stermel és a kérelem elterjesztését megelz naptári évben sem adóbevallásra, sem egyszersített adóbevallási nyilatkozat tételére nem volt köteles, akkor a kérelem elterjesztését megelz naptári évben megszerzett nettó jövedelem 1/12-ed részét kell - külön igazolás csatolása nélkül - havi nettó jövedelemként feltüntetni. 17. A közös háztartásban él nagykorú személyeknek a nyomtatvány III. pontjában foglalt adatokra vonatkozó nyilatkozatot aláírásukkal is el kell látniuk; ha ennek akadálya van, annak okát a Közlemény rovatban fel kell tüntetni. Közös háztartásban él személynek minsül a kérelmez által eltartott, vagy a kérelmez eltartására köteles személy akkor is, ha a kérelem elterjesztésének idpontjában nem lakik a kérelmezvel egy ingatlanban. A IV. pontot a hivatal tölti ki. A Közlemények rovatban kell feltüntetni: ha a nyomtatványt az ügyfél kérésére annak jelenlétében a területi áldozatsegít szolgálat munkatársa tölti ki, ha a közös háztartásban él személyekre vonatkozó adat, illetve aláírás hiányzik, a hiány okának megjelölésével, bármely tényt, vagy körülményt, amely a kérelem elbírálásánál jelentséggel bír. A kérelmez 8 napon belül köteles bejelenteni, ha bíróság vagy nyomozó hatóság jogers határozata megállapította, hogy a kérelmez magatartása a bncselekmény kiváltó oka volt, vagy a bncselekmény elkövetésében közrehatott, vagy a kárenyhítésre okot adó bncselekmény miatt indult bünteteljárásban a tanúvallomást jogosulatlanul megtagadta, vagy ha a szakérti vizsgálatban a közremködési kötelezettségét nem teljesítette, illetleg az idézéssel szembeni mulasztása miatt vele szemben jogersen rendbírságot szabtak ki, avagy ha a nyomtatvány 51. és 52. pontjában felsoroltak valamelyike fennáll. A nyomtatványhoz csatolni kell: A kár igazolására szolgáló iratot (Bizonylat: pl.: számla, nyugta). A testi épség, egészség súlyos károsodását igazoló szakérti véleményt vagy orvosi dokumentumokat, vagy a halotti anyakönyvi kivonatot. Kárenyhítési támogatási járadék iránti igény esetén a Tájékoztatóban meghatározott dokumentumokon túl csatolni kell a keresképtelenséget igazoló és annak várható idtartamát valószínsít szakérti véleményt vagy orvosi igazolást is. Ha a kérelmez a károsodott vagy meghalt sértettnek az elkövetés idpontjában egy háztartásban él egyenes ági rokona, örökbefogadója vagy nevelszülje, örökbe fogadott vagy nevelt gyermeke, házastársa, élettársa, illetve akinek eltartására a károsodott vagy meghalt sértett jogszabály, végrehajtható bírósági, illetleg hatósági határozat vagy érvényes szerzdés alapján köteles vagy köteles volt, akkor a kérelemnyomtatványhoz csatolni kell az együttélést, rokoni kapcsolatot, tartási kötelezettséget igazoló dokumentumokat is.

9 9