KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

Átírás

1 KÉRELEM az ápolási díj megállapítására I. Az ápolást végzı személyre vonatkozó adatok 1. Személyi adatok Neve: Születési neve: Anyja neve:. Születési hely, év, hó, nap:.. Lakóhely:. Tartózkodási hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: Adóazonosító jele:. Az ápolt személlyel való rokoni kapcsolat:. Telefonszám (nem kötelezı megadni): Bankszámlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri): A folyószámlát vezetı pénzintézet neve: 2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok a.) Az ápolási díj megállapítását arra való tekintettel kérem, hogy az ápolt személy: súlyosan fogyatékos fokozott ápolást igénylı súlyosan fogyatékos 18 éven aluli tartósan beteg 18. életévét betöltött tartósan beteg Ha a fokozott ápolást igénylı súlyosan fogyatékos személyre való tekintettel kérem a magasabb összegő ápolási díj megállapítását, egyben tudomásul veszem az ezzel kapcsolatos vizsgálat elvégzésének szükségességét. b.) Kijelentem, hogy - keresıtevékenységet: nem folytatok napi 4 órában folytatok otthonomban folytatok - nappali tagozaton tanulói, hallgatói jogviszonyban nem állok - rendszeres pénzellátásban részesülök és annak havi összege:.. nem részesülök - az ápolási tevékenységet: a lakóhelyemen/tartózkodási helyemen az ápolt személy lakóhelyén/tartózkodási helyén végzem. - életvitelszerően a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (a megfelelı rész aláhúzandó) c.) Az ápolt személy: közoktatási intézmény tanulója, óvodai nevelésben részesül, nappali szociális intézményi ellátásban részesül, felsıoktatási intézmény hallgatója.

2 - 2 - II. Az ápol személyre vonatkozó adatok 1. Személyi adatok Neve: Születési neve: Anyja neve:. Születési hely, év, hó, nap:.. Lakóhely:. Tartózkodási hely: Ha az ápolt személy nem cselekvıképes, a törvényes képviselı neve:... A törvényes képviselı lakcíme: Jogosultsági feltételekre vonatkozó nyilatkozat Egyetértek azzal, hogy az otthoni ápolásomat, gondozásomat az ápolási díjat kérelmezı hozzátartozóm végezze. Hozzájárulok ahhoz, hogy az önkiszolgáló képességem megítéléséhez, ezzel összefüggésben a fokozott ápolási igény megállapításához szükséges vizsgálatokat elvégezzék. (Ezt csak akkor kell jelezni, ha az ápolt személy súlyosan fogyatékos és fokozott ápolást igényel.) Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történı felhasználásához. Dátum: az ápolást végzı személy aláírása az ápolt személy vagy törvényes képviselıje aláírása

3

4

5 JÖVEDELEMNYILATKOZAT Az ellátást igénylı neve:, lakcíme:. TAJ száma: Az igénylıvel egy háztartásban élı közeli hozzátartozók száma:.. A közeli hozzátartozók neve: a./.. c./.. e./.. g./.. b./.. d./.. f./.. h./.. A jövedelem típusai 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítésébıl, vagyoni értékjog átruházásból származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerő ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED,GYES,GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj. Stb.) 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szoc. és nevelési segély,jöv.pótló támogatás, stb.) 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. egyéb (pl.ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegő kifizetések stb.) 9. Összes bruttó jövedelem Kérelmezı jövedelme közeli hozzátartozók jövedelme Ft-ban a. b. c. d. e. f. g. h. Összesen 10. Személyi jövedelem adó vagy adóelıleg összege 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege 13. A család havi nettó jövedelme összesen (bruttó csökkentve a pontok összegével Egy fıre jutó havi nettó jövedelem:

6 Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok valódiságát a szociális támogatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. tv (2.) bek. alapján az önkormányzat a fıvárosi, megyei APEH útján ellenırizheti. Hozzájárulok, hogy személyes adataimat, illetve hozzátartozóim személyes adatait a kérelem elbírálásához szükséges mértékben kezeljék, tárolják, továbbítsák. A kérelemhez csatolni kell! - Jövedelemigazolások (közös háztartásban élık jövedelmérıl, a kérelem benyújtását megelızı 1 hónapról, az ösztöndíjról is) Kenderes,.év hó.nap. kérelmezı aláírása KITÖLTÉSI UTASÍTÁS 1./ A bejelentett lakóhely címeként a személyi igazolványban szereplı lakóhely, illetve több lakóhely esetén az állandó lakóhely címét kell feltüntetni. 2./ Közeli hozzátartozó a házastárs, az élettárs, az egyenes ágbeli rokon, az örökbefogadott, a mostoha és nevelt gyermek, az örökbefogadó, a mostoha és nevelıszülı. 3./ Egy háztartásban élı közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni. 4./ A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek esetén a kérelem benyújtását megelızı évre vonatkozó személyi jövedelemadó bevallás a mérvadó. 5./ A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek kivételével a kérelem benyújtását megelızı három hónap átlagjövedelmét kell szerepeltetni. 6./ A jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmekrıl a típusának megfelelı igazolást vagy annak fénymásolatát (nyugdíjszelvény, munkáltatói igazolás stb.) a jövedelemnyilatkozathoz csatolni kell. 7./ Az egy fıre jutó havi nettó családi jövedelem a havi családi összjövedelem osztva a közeli hozzátartozók számával.