KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁSRA

Átírás

1 Nádudvar Városi Önkormányzat 4181 Nádudvar, Fı út 119. sz. Tel: 54/ Fax: 54/ KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁSRA Alulírott azzal a kéréssel fordulok Nádudvar Város Önkormányzathoz, hogy részemre lakásfenntartási támogatást megállapítani szíveskedjenek. Kérelmezı neve:.... Leánykori neve:.... Anyja neve: Születési helye, ideje:... Kérelmezı személyi igazolvány száma:... Állampolgársága: - magyar állampolgár - bevándorlási engedéllyel rendelkezı személy, engedély száma:.. - letelepedési engedéllyel rendelkezı személy, engedély száma: - magyar hatóság által menekültként elismert személy, engedély száma:.. -egyéb jogcím:.. TAJ száma:...adószáma: Lakóhely:... u... hsz... em... ajtó Tartózkodási hely:... u... hsz... em... ajtó Életvitelszerően lakóhelyemen / tartózkodási helyemen élek. (A megfelelı részt kérem aláhúzni.) Tel.:... A lakásban lakó jogcíme (a megfelelı aláhúzandó, igazolás csatolandó, pl: albérleti szerzıdés stb.): tulajdonos, bérlı, özvegyi jogon haszonélvezı, albérlı, kényszerbérlı, egyéb Kérelmezı családi állapota (a megfelelı aláhúzandó, hivatalos igazolás csatolandó, pl: bírósági végzés stb.): házas, özvegy, elvált, különélı, nıtlen, hajadon

2 - 2 - Lakásra vonatkozó adatok: Helyrajzi szám:.. tulajdoni lap száma:.. Az ingatlan tulajdonosának neve, címe:.. Szobák száma és nagysága:.. db. m 2 Konyha: db. m 2 Étkezı-nappali db. m 2 Egyéb helyiségek.. db. m 2 Összes alapterület:. m 2 A lakás komfortfokozata: Összkomfortos komfortos félkomfortos komfortnélküli szükséglakás A kérelmezı tartózkodási jogcíme: Tulajdonos albérlı, társbérlı egyéb jogcímen lakó Szíveskedjen nyilatkozni, hogy a támogatás folyósítását az alábbiak közül melyik szolgáltató részére kéri: /lakásfenntartási támogatás kizárólag a lakásfenntartás biztosítását nyújtó szolgáltatások igénybevételére kérhetı, nem igényelhetı internet, telefon stb. szolgáltatást nyújtókhoz történı utalás!/ Nádudvari Településfejlesztési és Városgazdálkodási Kft. Cívisvíz Kft. E-ON Hungária Zrt. TIGÁZ Zrt. Egyéb szolgáltató:. befizetı azonosító:.. befizetı azonosító:..... befizetı azonosító:.. befizetı azonosító:.. befizetı azonosító:.. * szociális utalvány formájában. / csak helyi lakásfenntartási támogatás esetén igényelhetı! / Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Nádudvar, év... hó... nap támogatást kérı aláírása * a lakáscélú szociális utalvány kifejezetten erre a célra kibocsájtott, csak közüzemi szolgáltatónál felhasználható utalvány

3 Kötelezı mellékletek - Adás-vételi szerzıdés vagy bérleti szerzıdés, vagy építési engedély, vagy használatbavételi engedély, vagy tulajdoni lap másolata - A havi rendszerességgel járó nem vállalkozásból, illetve ıstermelıi tevékenységbıl (a továbbiakban együtt vállalkozás) származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelızı hónap jövedelemigazolást. - A nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelızı tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagának igazolását. (Azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt idıszakra esnek, a jövedelmet a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kell beszámítani. Ha a vállalkozási tevékenység megkezdésétıl eltelt idıtartam nem éri el a 12 hónapot, akkor az egyhavi átlagos jövedelmet a vállalkozási tevékenység idıtartama alapján kell kiszámolni.) - a háztartásban élı nagykorú, jövedelemmel nem rendelkezık anyagi és büntetıjogi felelısség tudatában tett nyilatkozat arról, hogy a kérelem benyújtását megelızı hónapban nem volt jövedelme ( a kérelem-nyomtatvány része ) - gyermektartásdíj utolsó 1 havi igazolása, ha tartásdíjat nem kap, a tartásdíj megállapítása iránti kereset másolatát, vagy tartásdíj bírói úton történı végrehajtás iránti kérelem igazolását, vagy az állam általi megelılegezését kezdeményezı iratok fénymásolatát; életévét betöltött nappali tagozaton tanuló esetében az oktatási intézmény igazolását a tanulói vagy hallgatói jogviszony fennállásáról, illetve, hogy rendszeres pénzellátásban (ösztöndíj, szociális segély, stb.) részesül-e; - ha a kérelmezı elvált családi állapotú, akkor a bontóperi ítélet másolata; - a kérelem benyújtását megelızı számlázási idıszakról szóló közüzemi számlák másolata - azon teljes számlalevél másolata, amely közszolgáltatásra kéri a támogatás utalását - 3 -

4 - 4 - JÖVEDELEMNYILATKOZAT A LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁSHOZ A) Ha az ellátást igénylı nem cselekvıképes, a törvényes képviselı neve:... A törvényes képviselı bejelentett lakóhelyének címe:... Az igénylıvel egy lakásban élık száma:... fı. Az elızı pontban szereplık neve, adatai (születési hely, idı, anyja neve, )TAJ száma: a)... b)... c)... d)... e)... f)... g)... h)... Ha kérelmezı a lakás haszonélvezıje, a tartásra köteles közeli hozzátartozó neve, adatai, TAJ száma, jövedelme: a.)... b.)... c.)...

5 - 5 - B) Jövedelmi adatok Amennyiben munkaviszonyban áll, úgy a kérelem benyújtását megelızı 1 havi jövedelemigazolást a munkáltató által kérjük kitöltetni! A jövedelmek típusai Kérelmezı Közeli hozzátartozók jövedelme Összesen jövedelme a) b) c) d) e) f) g) 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítésébıl, vagyoni értékő jog átruházásából származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerő ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.) 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (álláskeresési járadék, álláskeresési segély, rendszeres szociális segély, RÁT, jövedelempótló támogatások, stb.) 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegő kifizetések) 9. Összes bruttó jövedelem 10. Személyi jövedelemadó vagy elıleg összege 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege 13. A család havi nettó jövedelme összesen /9-( )/ Egy fıre jutó havi családi nettó jövedelem:... Ft/hó. (ügyintézı tölti ki! ) Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek... Támogatást kérı aláírása

6 - 6 - NYILATKOZAT Rendszeres jövedelem hiányáról Alulírott.., Nádudvar,. u. szám alatti kérelmezı anyagi és büntetıjogi felelısségem tudatában nyilatkozom arról, hogy semmiféle rendszeres jövedelemmel nem rendelkezem. Nádudvar, Ha a háztartás egyetlen tagjának sem kell nyilatkozatot tennie (nincsen olyan családtag, aki jövedelemmel nem rendelkezik), akkor kérjük, húzza át a nyilatkozatot!

7 - 7 - NYILATKOZAT LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁSHOZ Felhatalmazom az eljáró szervet, hogy a lakásfenntartási kiadások beszedésére jogosult szolgáltatótól az esetleges fizetési elmaradásról tájékoztatást kérjen. Nádudvar, hó... nap.... név.. lakcím NYILATKOZAT LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁSHOZ Alulírott büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy lakáshasznosításból származó jövedelmem: van, nincs Ingatlan vagyonnal, amelynek hasznosításából jövedelmem származik, illetve lehetıségem lenne jövedelemhez jutnom. (pl. bérbeadás, értékesítés) : rendelkezem, nem rendelkezem Továbbá kijelentem, hogy más önkormányzattól ellátásban: részesülök nem részesülök. (Megfelelı válasz aláhúzandó) Nádudvar, hó... nap... név... lakcím

8 - 8 - melléklet értesítés küldésérıl Kérem, hogy a benyújtott kérelmem alapján az ügyemben indult eljárás megindításának tényérıl értesítést. küldjenek ne küldjenek Az értesítést átvettem. Nádudvar, Ügyfél