Házastársa, élettársa: Név: Születési név: Szül.helye: Szül.ideje: Anyja neve: Állampolgársága: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Családi állapota:

Átírás

1 Szank Község Jegyzıjének Kérelem Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapításához Alulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére/részemre (A megfelelı aláhúzandó!) a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. SZEMÉLYI ADATOK Kedvezményt igénylı: Név: Születési név: Szül.helye: Szül.ideje: Anyja neve: Állampolgársága: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Családi állapota: Munkahelye: Házastársa, élettársa: Bankszámlaszám: A folyószámlát vezetı pénzintézet neve: A gyermek(ek) adatai, aki(k)re a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítását kéri: A gyermek neve Születési Intézmény, ahová helye, ideje a gyermek jár

2 - 2 - Alulírott kijelentem, hogy alkalmi munkavégzésbıl származó m - a kérelem beadását megelızı 12 hónap havi átlaga alapján Ft/hó gyermek után Ft, azaz Ft tartásdíjat kapok a Bíróság számú ítélete alapján. Tartásdíjat nem kapok, mert: A tartásdíj megállapítása, behajtása iránti eljárást -nál szám alatt megindítottam, folyamatban van. Nyilatkozom, hogy egyedülálló vagyok: igen - nem (Egyedülállónak minısül az, aki: hajadon nıtlen özvegy elvált házastársától külön él és nincs élettársa) (A megfelelı rész aláhúzandó!) Hozzájárulok, hogy a KÉRELEMBEN feltüntetett alapvetı személyi és lakcím adatokat a személyes adatok védelmérıl és a közérdekő adatok nyilvánosságáról szóló mód évi LXIII. tv-ben elıírtaknak, valamint az egészségügyi adatkezelésre vonatkozó törvény rendelkezéseinek megfelelıen kezeljék. Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Szank, év hónap nap A kérelemhez csatolni kell: a kedvezményt kérı aláírása A kérelmezı és vele együtt élı családtagra vonatkozóan: - munkabér esetén a munkáltató által kiállított nettó jövedelemigazolást a kérelem benyújtását megelızı hónap jövedelmérıl, - gyermekek részére bármilyen jogcímen folyósított ellátásról szóló igazolást (pl. családi pótlék, árvaellátás, gyermektartásdíj), - kérelem benyújtását megelızı hónap nyugdíjszelvényét, - a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból, ıstermelésbıl, alkalmi munkavégzésbıl származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelızı 12 hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát, - amennyiben jövedelemmel nem rendelkezik, úgy a Munkaügyi Központ igazolását az együttmőködésrıl életévét betöltött középfokú, vagy felsıfokú oktatási intézmény nappali tagozatán tanuló gyermek esetén az oktatási intézmény igazolását a nappali oktatás munkarendje szerint fennálló tanulói vagy hallgatói jogviszonyról. - A gyermek elhelyezése vagy ideiglenes hatályú elhelyezése és a gyámrendelés tárgyában hozott bírósági és gyámhatósági határozatot. - Házassági anyakönyvi másolatot, amennyiben a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesülı házasságot köt. - Tartósan beteg ill. súlyosan fogyatékos gyermek egészségi állapotára vonatkozó igazolást.

3 N y i l a t k o z a t A/ Személyi adatok 1. A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultság megállapítását kérı neve (leánykori név is): a) Anyja neve: b) Születési helye, ideje: c) Lakóhelyének címe: 2. A családban a Nyilatkozat benyújtásának idıpontjában a rendszeres kedvezményt kérıvel közös háztartásban élı közeli hozzátartozók száma: 3. A nyilatkozat benyújtásának idıpontjában a rendszeres kedvezményt kérıvel közös háztartásban élı, az egy fıre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehetı közeli hozzátartozók adatai: Név Születési hely, idı Anyja neve - házastársa, élettársa - egyéb rokon (akinek eltartásáról gondoskodik) - gyermekei* * A 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezı, a 23 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezı, nappali tagozaton középfokú tanulmányokat folytató, a 25 évesnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkezı felsıoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató, továbbá korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, illetıleg a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd vagy más fogyatékos gyermek.

4 A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozat pontjaiban feltüntetett k valódiságának igazolására szolgáló iratokat. B) Jövedelmi adatok A k típusai 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítésébıl származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerő ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen GYED, GYES,GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 6. Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb(különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegő kifizetések stb.) 9. Összes bruttó jövedelem 10. Személyi jövedelemadó vagy elıleg összege 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege 13. A család összes nettó [9-( )] 14. A család összes nettó jövedelmét csökkentı tényezık (tartásdíj összege) A kérelmezı A kérelmezıvel közös háztartásban élı házastárs (élettárs) A kérelmezıvel közös háztartásban élı egyéb rokon Összesen 15. AZ ÜGYINTÉZİ TÖLTI KI! Önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás [a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993.évi III. tv. 4. (1) bek. i) pontja] Egy fıre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintézı tölti ki): Ft/hó.

5 C) Vagyoni adatok I. Ingatlanok 1) Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, ill. tartós használat): hsz., alapterülete: m 2, tulajdoni hányad:, a szerzés ideje: év. Becsült forgalmi érték: * Ft. 2) Üdülıtulajdon és üdülıtelek-tulajdon (vagy állandó, ill. tartós használat): a szerzés ideje: év. Becsült forgalmi érték: * Ft. 3) Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, mőhely, üzlet, mőterem, rendelı, garázs, stb.): a szerzés ideje: év. Becsült forgalmi érték: * Ft. 4) Termıföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: a szerzés ideje: év. Becsült forgalmi érték: * Ft. II. Egyéb vagyontárgyak 5) Gépjármő a) személygépkocsi típus rendszám szerzés ideje: becsült forgalmi érték:*** Ft b) tehergépjármő, autóbusz: típus rendszám, szerzés ideje: Becsült forgalmi érték: * Ft. III. Összes vagyontárgy 6) A család összes vagyonának becsült forgalmi értéke ( ): Ft. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplı adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történı felhasználásához, kezeléséhez. Megjegyzés: Ha a kérelmezı vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelı pontját a vagyontárgyak számával egyezıen kell kitölteni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Kérelmezıvel közös háztartásban élı közeli hozzátartozóként kell figyelembe venni: házastársat; élettársat; 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezı a 25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezı nappali tagozaton egyetemi, fıiskolai tanulmányait folytató, továbbá korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, illetıleg testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- vagy más fogyatékos gyermekeit; a Csjt. Alapján eltartott egyéb rokont. *** Becsült forgalmi értékként a jármő, illetve termelı- és munkaeszköz kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni. Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Szank, év hónap nap a rendszeres kedvezményt igénylı vagy törvényes képviselıjének aláírása