Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság iránti kérelem

Átírás

1 Kenderes Város Önkormányzat Polgármestere 5331 Kenderes, Szent István út 56. Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság iránti kérelem Alulírott azzal a kéréssel fordulok Önhöz, hogy részemre egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság igazolása céljából hatósági bizonyítványt kiállítani szíveskedjenek. Név (leánykori név is):. Anyja neve:.. Születési hely, idı:... Lakcím: TAJ szám: Adószám:. Az ellátást azért kérem, mert. és a családomban az egy fıre jutó havi jövedelem forint. Közremőködésüket elıre is köszönöm. Kelt:,.év..hó... nap.

2 JÖVEDELEMNYILATKOZAT A) Személyi adatok 1. Az ellátást igénylı neve (leánykori név is): Az ellátást igénylı bejelentett lakóhelyének címe: 3. Az ellátást igénylı tartózkodási helyének címe: 4. Ha az ellátást igénylı nem cselekvıképes, a törvényes képviselı neve: 5. A törvényes képviselı bejelentett lakóhelyének címe: 6. Az igénylıvel egy háztartásban élı közeli hozzátartozók száma: fı. 7. A 6. pontban szereplı közeli hozzátartozók neve (születési ideje): a./.. b./.. c./.. d./.. e./.. f./.. g./.. B) Jövedelmi adatok A jövedelem típusai 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítésébıl, vagyoni értékjog átruházásból származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerő ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED,GYES,GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj. Stb.) 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szoc. és nevelési segély,jöv.pótló támogatás, stb.) A kérelmezı Közeli hozzátartozók jövedelme a. b. c. d. e. f. g. h. Összesen

3 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (pl.ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegő kifizetések stb.) 9. Összes bruttó jövedelem 10. Személyi jövedelem adó vagy adóelıleg összege 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege 13. A család havi nettó jövedelme összesen {9-( )} Egy fıre jutó havi családi nettó jövedelem: Ft/hó Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. tv (2.) bekezdése alapján az önkormányzat a fıvárosi, a megyei APEH útján ellenırizheti. Kenderes,.év hó.nap. az ellátást igénylı vagy törvényes képviselıjének aláírása Cselekvıképes hozzátartozók aláírása:

4 VAGYONNYILATKOZAT A) SZEMÉLYI ADATOK 1. Az ellátást igénylı neve (leánykori név is): 2. Anyja neve: 3. Születési helye, ideje: Az ellátást igénylı azon lakóhelyének címe, ahol szokásosan él: 5. Ha az ellátást igénylı nem cselekvıképes, a törvényes képviselı neve: B) VAGYONI ADATOK I. INGATLANOK 1. LAKÁSTULAJDON ÉS LAKÓTELEK-TULAJDON (vagy állandó, illetve tartós használat): 2. ÜDÜLİTULAJDON ÉS ÜDÜLİTELEK-TULAJDON (vagy állandó, illetve tartós használat): 3. EGYÉB, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, mőhely, üzlet, mőterem, rendelı, garázs, stb.) TERMİFÖLDTULAJDON (vagy állandó használat) megnevezése:..

5 II. EGYÉB VAGYONTÁRGYAK 1. GÉPJÁRMŐ: a...típus rendszám, a szerzés ideje:. Becsült forgalmi érték:..ft b. tehergépjármő, autóbusz, gépi meghajtású termelı- és munkaeszköz:..típus rendszám, a szerzés ideje:. Becsült forgalmi érték:..ft (rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni) 2. TAKARÉKBETÉTBEN ELHELYEZETT PÉNZÖSSZEG: 3. KÉSZPÉNZ ÖSSZEGE:.Ft. 4. PÉNZINTÉZETI SZÁMLAKÖVETELÉS VAGY MÁS SZERZİDÉS ALAPJÁN FENNÁLLÓ PÉNZKÖVETELÉS: Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatomban szereplı adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történı felhasználásához, kezeléséhez. Kenderes,.év hó.nap. aláírása