Községi Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Ludányhalászi

Átírás

1 1 Községi Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Ludányhalászi Figyelmeztetés! Az ügyfél, vagy képviselője, ha más tudomása ellenére az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, illetve kötelező adatszolgáltatás körébe tartozó nyilatkozatában az ügy szempontjából jelentős tényt elhallgat, eljárási bírsággal sújtható. K É R E L E M szociális rászorultság alapján igényelhető rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapításához kérelmező családi és utóneve: születési családi és utóneve: születési helye ideje, anyja neve: TAJ szám: Adóazonosító: családi állapota: Lakóhelye: Tartózkodási helye: állampolgársága Házastárs élettárs (megfelelőt aláhúzni) családi és utóneve: születési családi és utóneve: születési helye, ideje: anyja neve: TAJ száma: Adóazonosító:

2 A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményt az alábbi gyermekeimre kérem megállapítani: N: születési hely, idő: anyja neve: TAJszáma: rokoni kapcsolat a kérelmezővel 2

3 A családban a nyilatkozat benyújtásának időpontjában a rendszeres kedvezményt kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma:. 3 A nyilatkozat benyújtásának időpontjában, a rendszeres kedvezményt kérővel közös háztartásban élő, az egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehető közeli hozzátartozók adatai: házastárs/élettárs n születési hely, idő anyja neve egyéb rokon akinek az eltartásáról gondoskodik gyermekei: 1 1 A 20 esnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező, a 23 esnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező nappali tagozaton középfokú tanulmányokat folytató, a 25 esnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató, továbbá korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, illetőleg a testi érzékszervi, értelmi, beszéd, vagy más fogyatékos gyermek.

4 4 A jövedelmek típusai A kérelmező jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs, /élettárs jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme összesen 1. munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. társas és egyéb vállalkozásból származó jövedelem 3. ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem 4. nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. a gyermek ellátásához, gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED,GYES, GYET családi pótlék, gyerm.tartásdíj,árvaellátás) 6. munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénellátás 7. föld bérbeadásából származó jövedelem 8. egyéb (különösen:kapott tartás,-ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 9. összes bruttó jövedelem 10.személyi jövedelemadó vagy előleg összege 11. egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12. munkavállalói járulék összege 13. a család összes nettó jövedelme (9-( )) 14.. a család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (tartásdíj összege) 15. AZ ÜGYINTÉZŐ TÖLTI KI! Az önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló i III. tv. 4. (1) bek. i) pontja Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki).ft./hó

5 5 Ingatlanok 1. lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó illetve tartós használat) címe: a üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon címe: 3. egyéb nem lakás céljára szolgáló épület (épületrész) tulajdon megnevezése (műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.) címe: 4. termőföldtulajdon megnevezése, címe: 5. a) személygépkocsi tipusa: 4 rendszám: b) tehergépjármű, autóbusz tipusa: rendszám: egyéb vagyontárgyak gépjármű összes vagyontárgy: a család összes vagyonának becsült forgalmi értéke: 2 Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. 3 A kérelmezővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozóként kell figyelembe venni: házastársat, élettársat, 20 esnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező a 25 esnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező nappali tagozaton egyetemi, főiskolai tanulmányait folytató, továbbá korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, illetőleg testi, érzékszervi, értelmi, beszéd, vagy más fogyatékos gyermeket, a Csjt. alapján eltartott egyéb rokont 4 Becsült forgalmi értékként a jármű, illetve termelő-és munkaeszköz kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.

6 6 Hozzájárulok, hogy kérelmem elbírálása érdekében környezettanulmányt végezzenek, az általam kiadott adatokat ellenőrizzék, illetve a személyi adataimat gyámügyi igazgatási nyilvántartásban használja. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam beírt adatok a valóságnak megfelelnek. Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Jelen kérelmem és a mellékelt nyilatkozat és jövedelemigazolások alapján kérem gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultság megállapítását. Ludányhalászi,.. Csatolandó igazolások:. a rendszeres kedvezményt igénylő vagy törvényes képviselőének aláírása havonta rendszeresen mérhető jövedelmek esetén a kérelem benyújtását megelőző 1 havi átlag nettó jövedelemigazolás (családi pótlék, árvaellátás, gyermektartásdíj, GYES, GYET, nyugdíj stb.) havi rendszerességgel nem mérhető jövedelmeknél (pl: vállalkozás) a megelőző naptári jövedelme (APEH igazolás) 18. életét betöltött családtag esetén, amennyiben jövedelemmel és a nappali oktatás munkarendje szerinti tanulói jogviszonnyal nem rendelkezik, a Munkaügyi Központ igazolását, hogy részesül-e munkanélküli ellátásban a gyermekét egyedül nevelő szülő esetében a gyermek elhelyezésére, vagy ideiglenes hatályú elhelyezésére valamint a gyámrendelés tárgyában hozott bírósági, illetve gyámhivatali határozat, illetőleg gyámhivatali jegyzőkönyvet kell bemutatni ha a gyermekek egyedülálló szülő vagy más törvényes képviselő gondozza, az egyedülállóság tényére vonatkozó nyilatkozatot kell csatolni beteg, illetve fogyatékos gyermek magasabb összegű családi pótlék folyósításáról szóló igazolást középfokú és felsőfokú oktatási intézmény igazolását a nappali oktatás munkarendje szerint fennálló tanulói vagy hallgató jogviszonyról a támogatást kérő és házastársa (élettársa) által eltartott rokon részére tartásdíjat megállapító bírósági határozatot