Hemato-onkológiai betegségek I. Nagy nyirokcsomó tumor? Dr. Kovács Gábor MTA doktora egyetemi tanár

Átírás

1 Hemato-onkológiai betegségek I. Nagy nyirokcsomó tumor? Dr. Kovács Gábor MTA doktora egyetemi tanár Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar II. Sz. Gyermekgyógyászati Klinika

2 Mikor gondoljunk tumorra? A nyaki nyirokcsomó duzzanatok 99 %-a infekciós eredetű a gyermekkorban!

3 Eset I./1. A. Gy., 14 éves leány B.o-i nyaki fájd. és duzzanat Körzeti orvos: antib. Karácsony: visszatérő panaszok: Szt. Imre Kh. Aspiráció: malignitás? UH:lymphoproliferatív betegség gyanúja (nyak b.o-n, jugulum, supraclavic. regio 8-25 mm-es nycs-k)

4 Eset I./2. Jan. eleje: II. Gyermekklinika Status: nyak mko-n borsónyi, babnyi nycs, b.o-n supraclavicularisan nycs. konglom. (!), axill. 1-2 babnyi nycs., elérhető lép Labor:Hb: 130 g/l fvs: 7,1 G/l granulo: 1,9 G/l thrc: 87 G/l LDH: 731 U/l SGPT: 156 U/l ggt:39 U/l Biopszia: vírusinfekció, serologia: EBV IgM: poz. Dg: Mononucleosis

5

6 Eset II./1. V. B. 13 éves leány Anamnesis: 1 évesen stomatitis, 12 évesen kutyaharapás. Háziállat: macska 1 hete b. o.-i axillaris nycs. duzzanat Egyéb panasz, tünet nincs Háziorvosa küldi (terápia nincs)

7 Eset II./2. Felvételkor: 4-5 cm-es duzzanat a b. hónaljban, kis nycs-k a nyakon és submand. Vizsgálatok: axill. UH: nycs. konglomeratum, hasi UH: májkapuban 1-2 nycs., splenomegalia Vérkép: norm, We: 86 mm/h, CRP: 7 mg/dl LDH, májfunkció: norm.

8 Eset II./3. Biopszia Szövettan: follicularis hyperplasia Macskakarmolás betegség valószínű Serologia: Bartonella henseae: poz. Terápia: 2 hétig Klacid Gyógyult

9 Mikor gondoljunk tumorra? Ha a nycs. tömött, alapjával v. egymással összekapaszkodott (konglomerátum)

10 Mikor gondoljunk tumorra? Ha a nycs. fájdalmatlan

11 Mikor gondoljunk tumorra? Ha a nycs. hosszú távon növekszik

12 Eset III./1. J.T. szül: 4 éves (!) leány Anamnesis: hurutok, ekcéma 2 héttel felvétele előtt köhögés + nycs. duzzanat b.o-i supraclavic. árok és b. hónalj Felvételkor: sápadt, bágyadt, testszerte ekcematoid bőrelváltozások, 3 cm-es nycs. a b. supraclavic. 2 cm-es a b. infraclavic. és 2 cm-es a b. axill. régióban Labor: Hb: 103 g/l süllyedés: 50 mm/h LDH: 560 U/l

13 Eset III./2. Mellkas rtg: b. oldalon karélyosan kiszélesedett mediastinum! Biopszia1 : b. subclavicularis nycs. (3x2 cm) Szövettan: reaktív nycs. + ism. jav. (masszív vírusinfekció okozta atípusos hyperplasia?) Csontvelő vizsg: neg.

14 Esetbemutatás III./3. Varicella infekció! Vizsgálatok egyéb infekciók, tbc irányában: neg. Nycs. duzzanat ismét fokozódott (tömött, összekapaszkodott, atípusos helyen!) Biopszia2: b. supraclavic. nycs. (3x2 cm) + bőrbiopszia a j. válltájékról Szövettan: M. Hodgkin! (kevert sejtes) (bőr: enyhe dermalis fibrosis + aspecifikus gyulladás)

15 Mikor gondoljunk tumorra? Ha a nycs. atípusos helyen jelentkezik! (pl. supraclavium)

16 Eset IV/1. Sz.D. 15 éves fiú Anamnesis: 1 éve észlelnek a j. supraclavic. árokban nycs-t! (több orvos látta!), 4 hónapja köhög, a nycs. duzzanat nőtt. Fogyott (4 kg), többször volt lázas állapota. Körzeti orvos rendszeresen vizsgálta! (th: köptetők, antibiotikum) A mater pulmonologiára vitte, mrtg: karályos mediastinum!, aznap II. Gyermekkl.

17 Eset IV/2. Status: kif. sápadt, j. supraclavic. árokban kemény tojásnyi nycs., pericard. folyadék, máj: 4 cm. Labor: Hb: 89 g/l ggt: 105 U/l LDH: 691 U/l Biopszia a j. supraclaviculáris nyirokcsomóból Dg: Hodgkin lymphoma Lefolyás: 1,5 éves intenzív KT és autológ TPL ellenére EXIT!

18 Mikor gondoljunk tumorra? Ha a nycs. duzzanathoz vérkép- v. laboreltérés társul (kivéve: balra tolt vérkép, emelkedett süllyedés)

19 Eset V. V. B., 15 éves leány Távoli anamnézis: Születéskor észlelt baloldali claviculafractura. Jelen betegség: Két hete pharyngitise kezdődött, láza fennmaradt, fokozatosan nagy nyaki nyirokcsomó-konglomerátuma, hepatosplenomegaliája alakult ki. Leukocytosis (51 G/l) miatt felmerült haemoblastosis-gyanú miatt utalták be.

20 Felvételkor: Láz, nagy, belövellt tonsillák összefolyó fehér lepedékkel Vizsgálatok: Hgb: 117 g/l, Fvs: 42,5 G/l, Gran: 4,4 G/l, Thr 131 G/l; Qualitatív vérkép: segm.: 8%, ly.: 5%, atípusos mononuclearis sejt: 87%. CRP: 27 U/l, GPT: 265 U/l, ggt: 452 U/l, LDH: 2042 U/l, húgysav 457 mol/l.

21

22

23 Csontvelő-vizsgálat: norm. thrombopoiesis, dyserythropoesis jelei, myeloid : erythroid arány = 5:1, oszló alakok, 25% mononuclearis elem. Flow cytometria: Akut leukémia nem igazolható. Differenciáldiagnózis: Krónikus leukémia? Myelodysplasiás szindróma? Mononucleosis?

24 Dekurzus: Javulóált. állapot és garatkép, csökkenő hepatosplenomegalia. 3. nap: Fvs: 32,5 G/l, 7. nap: Fvs: 15,8 G/l, LDH: 1253 U/l. Láza megszűnt. Később panaszmentes volt. Vírus-szerológiai lelet: EBV-CA IFT: IgM:1:40, IgA:1:40, IgG:1:160. Diagnózis: Mononucleosis infectiosa

25 Eset VI. K. B., 6 éves fiú Távoli anamnézis: Umbilicalis és bal inguinalis hernioplastica. Jelen betegség: 3 hete magas láz, gyengülő általános állapot; Generalizált enyhe lymphadenopathia Terápia: Maripen, Algopyrin, Amidazophen Hgb: 70 g/l, Fvs: 1,2 G/l, Gran: 0,2 G/l, Thr: 92 G/l; Haemoblastosis?

26 Fizikális vizsgálati lelet: Alacsony láz, vérbő garatívek, mérs. sápadtság, enyhe lymphadenomegalia. Laboratóriumi vizsgálatok: St: 2%, se: 4%, eo: 1%, ly: 40%, mo: 3% atípusos: 50% LDH: 555 U/l, CRP: 88 mg/dl, húgysav: 159 mol/l.

27

28 Csontvelő-vizsgálat Kenet: lymphocyta-szaporulat, lymphoblastok, visszaszorult erythro- és myelopoesis. Vél.: Leginkább vírusfertőzés. FACS: Lymphocyták és blastok aránya megnőtt. Lymphocyta/blast kapun belül CD19+: 21%, CD19+CD10+: 10%, CD19+CD34+: 7%. Vél.: ALL nem támasztható alá egyértelműen. Szövettan: 40% atípusos sejt. Vél.: ALL vagy NHL alapos gyanúja. A vizsgálatok ismétlése javasolt.

29

30 Differenciáldiagnózis: Vírusinfekció? Akut leukémia? Kezelés: VVT-transzfúzió, Fortum és Netromycin, fokozott hydrálás, allopurinol, alkalizálás.

31 Dekurzus: 3. nap: CRP: 13 mg/dl, LDH: 430 U/l, 6. nap: Hgb: 114 g/l, Fvs: 3,0 G/l, Gran: 0,2 G/l, Thr: 170 G/l, 8. nap: Perif. vérben atípusos sejtek: 10% ( ), Hazabocsájtás! 20. nap: Hgb: 114 g/l, Fvs: 5,2 G/l, Gran: 2,9 G/l, Thrc: 244 G/l. Parvo B19, EBV, CMV serológia: negatív. Vírusfertőzés volt?

32 Kontroll az 51. napon: Hgb: 118 g/l, Fvs: 2,6 G/l, Gran: 0,2 G/l, Thr: 118 G/l, Periféria: se: 7%, ly: 76%, nagy ly: 2%, mo: 15%. Csontvelő: homogén blasztos infiltráció Flow: CD19+: 77%, CD19+CD10+: 73%, CD19+CD34+: 71%. Diagnózis: Pre-B-sejtes, acut lymphoid leukaemia

33

34 Mikor gondoljunk tumorra? Ha a nycs. duzzanat 2 hetes antibiotikus kezelés mellett nem javul

35 Eset VII./1. S.Sz. 11 éves fiú Anamnesis: újszülöttkorban agyvérzés, 4 évesen baleset: b.o-i agyvérzés 2 héttel felvétele előtt a nyak j. o-n fokozatosan növekedő terime (lúdtojásnyi), láztalan Háziorvos: Augmentin (vérkép: norm.!?)

36 Eset VII./2. Nem javul: kórház, UH: rekeszes cystosus, nem fluktuáló terime a nyak j.o-n, nycs. duzzanat (2x1 cm) a nyak b.o-n. Lymphoma:? Labor: Hb: 144 g/l fvs: 47,6 G/l thrc: 150 G/l perif. Vérkép: 78 % blaszt, süllyedés: 10 mm/h LDH: 2576 U/l

37 Eset VII./3. Felvételkor: bágyadt, nycs. duzzanat, hepatosplenomegalia. Mellkas rtg: neg. Csontvelő vizsg: ALL T sejtes Dg: Lymphoma-like akut lymphoid leukémia

38

39 Esetbemutatás VIII./1. H.F. szül: 18 éves fiú Anamnesis: 2 hetes láz, mellkasi fájd., dyspnoe, mellkas rtg-en nagy mediast. terime Core biopszia: Primer mediast. nagy B- sejtes lymphoma, St.III.B

40 Esetbemutatás VIII./2. Hasi CT: neg., csv: neg., LDH: 2292 U/l Terápia: NHL-BFM-95 II./R3 5 kemoterápiás blokk Jelentős regresszió, de 5x7 cm-es reziduum 36 Gy besugárzás a mediastinumra

41 Esetbemutatás VIII./3. Még 1 KT blokk DHAP + perif. őssejtgyűjtés: sikertelen! Nagy adag (1,5 g/m2) Vepesid után: sikeres őssejtgyűjtés PET: jelentős regresszió, de még vitális tumorszövet

42 Esetbemutatás VIII./4. 3xRICE (rituximab, IFO, carbopl, VP-16) Autológ TPL Jelenleg panaszmentes (tumormentes!?) Rituximab (Mabthera): anti-cd20 monoklonalis ellenanyag, immunterápia!

43 Semmelweis Egyetem, II. Gyermekgyógyászati Klinika

44 Nyirokcsomó megnagyobbodás DD Generalizált Infekciók (bakt., vírus, gomba, spirocheta) Autoimmun betegségek (SLE, JRA) Daganatok (lymphoma, leukemia, neuroblastoma, Ewing s.) Histiocytosis Tárolási betegségek (Gaucher, Niemann-Pick) Gyógyszerhatás (fenitoin, pirimetamin, antithyreoid szerek, phenylbutason, allopurinol, INH) Hyperthyreosis

45 Nyirokcsomó megnagyobbodás DD Occipitalis Infekciók (pediculosis, tinea capitis, rubeola, trauma/tályog) Autoimmun betegségek (seborrheas dermatitis)

46 Nyirokcsomó megnagyobbodás DD Preauricularis Specifikus infekciók (trachoma/chlamydia, adenovírus, tularemia, listeria, tbc, syphilis, sporotrichosis, herpes, mumpsz, macskakarmolás/bartonella) Adenoiditis, otitis Daganatok (parotis tumor, nyálmirigy tumor)

47 Nyirokcsomó megnagyobbodás DD Submand., subment. Specifikus infekciók (Staphylococcus, Mycoplasma, syphilis, macskakarmolás/bartonella) Angina, felső légúti hurutok, abscessus Nyálkő

48 Nyirokcsomó megnagyobbodás DD Nyaki Vírus (felső légúti hurutok, EBV, CMV, adeno) Mononucleosis-s: Toxoplasma, Leptospira, Brucella, Tularemia Baktérium (Staphylococcus, Streptococcus, HIB, tbc, diphteria, lepra, macskakarmolás) Gomba (histoplasma, candida, sporotrichosis) Sarcoidosis Daganatok, histiocytosis Kawasaki Postvaccinatios lymphadenopathia

49 Nyirokcsomó megnagyobbodás DD Izolált axillaris Abscessus Daganat (lymphomak, histiocytosis) BCG Macskakarmolás Patkányharapás sporotrichosis

50 Nyirokcsomó megnagyobbodás DD Izolált inguinalis Abscessus Macskakarmolás Anthrax Rickettsiák Lymphoma Scleroderma

51

52 Lymphadenitis első vizsgálatok Vérkép, We v. CRP, kenet EBV, CMV serologia (Monosticon) Torokbakt. (Streptest?) Chlamydia, Mycoplasma, Bartonella serologia? UH? Aspirációs cytologiát NE!

53 Lymphadenitis primer kezelése Mononucleosis gyanú: lázcsillapítás Lokalizált lymphadenitis + gyulladásos tünetek: cefuroxim, amox.+klav.sav Fájdalmatlan lokalizált lymphadenopathia:makrolid

54 Lymphadenopathia továbbküldés? Hasban, mellkasban jelentkező szignifikáns (>1 cm) nyirokcs. Atípusos helyen jelentkező nycs. (supra/subclavicularis tér, jugulum, térd, könyök, boka) Antibiotikus kezelés ellenére nő és nincsenek lázas/septikus tünetek Rossz ált. állapot Konglomeratumot képez, önmagukkal és/vagy alapjukkal összekapaszkodottak

55

56 LÁZAS NEUTROPÉNIA ELLÁTÁSA

57 VÉRKÉP GYERMEKKORBAN KOR Fvs G/l neutr. lymph. mono. eo. baso. 40.gh ,7-14,4 2,0-7,3 0,0-1,9 0-0,85 0-0,1 2 hét ,5-5,4 2,8-9,1 0,1-1,7 0-0,85 0-0,1 2 hó ,7-4,8 3,3-10,3 0,4-1,2 0,05-0,9 0,02-0,13 6 hó ,0-6,0 3,3-11,5 0,2-1,3 0,1-1,1 0,02-0,2 1 év ,0-8,0 3,4-10,5 0,2-0,9 0,05-0,9 0,02-0, év ,5-8,5 1,8-8,4 0,15-1,3 0,05-1,1 0,02-0, ,5-14 1,5-8,0 1,5-5,0 0,15-1,3 0,05-1,0 0,02-0, ,5-13 1,5-6,0 1,5-4,5 0,15-1,3 0,05-0,8 0,02-0,12

58 NEUTROPENIA következménye Bakteriális fertőzések (vér, bőr, lágyrészek) Staphylocc. aureus Pseudomonas E. coli Vírus- és gombafertőzések ritkábban (kivéve cytostatikus kezelés)

59 NEUTROPENIA Veleszületett Kostmann sy. (súlyos, familiaris) Krónikus benignus (súlyos) Ciklikus Syndromához társuló

60 NEUTROPENIA Szerzett Benignus neutropenia Gyógyszer Vegyszerek, toxinok Infectiok (bakt., rickettsia, virus, protozoon) Csontvelői infiltráció Táplálkozási probléma Újszülöttkori alloimmun Autoimmun

61 Neutropeniás beteg ellátása TÜNETEK IGEN kórházi felvétel i.v. antibiotikum NEM megfigyelés neutropenia 1-3 héten túl fennáll szűnik megfigyelés láz esetén vérkép csontvelővizsgálat

62 Infectio kockázata neutropeniás betegben Abszolút neutrophil szám Infectio kockázata (G/l) > 1,5 Normál > 1,0-1,5 Kicsi vagy normál 0,5-1,0 Enyhe: láz esetén esetleg i.v. antibiotikum < 0,5 Jelentős: láz esetén i.v. antibiotikum

63 Első lépések neutropéniás láz Két döntés: esetén 1. Low-risk vagy High-risk beteg? 2. Kell-e vancomycin vagy nem? De: MINDEN NEUTROPÉNIÁS LÁZAT AZONNAL EL KELL KEZDENI ANTIBIOTIKUMMAL KEZELNI

64 Kis rizikójú betegek 100 feletti neutrofil 100 feletti monocyta Normál mellkas RTG Normál vese-, és májfunkció Neutropénia < 7 nap 10 napon belül megoldódó neutropenia Nincs katéter infekció Csontvelő depresszió Malignitás remisszióban Max hőmérséklet: <39% Neurológiai tünet nincs; nincs mentális diszfunkció Nincs abdominális fájdalom Nincs komorbid komplikáció

65 Klinikai jellemzők Pontszám(34) A betegség kiterjedtsége: Nincsenek tünetek Közepes tünetek Súlyos tünetek Nincs hypotensio 5 Nincs légzőszervi betegség 4 Solid tumor vagy gombás 4 infekció hiánya Nincs dehidrálva 3 A láz felléptekor otthon 3 Életkor<60 2

66 Klinikai jellemzők Pontszám(34) A betegség kiterjedtsége: Nincsenek tünetek Közepes tünetek Súlyos tünetek Nincs hypotensio 5 Nincs COPD 4 Solid tumor vagy gombás 4 infekció hiánya Nincs dehidrálva 3 A láz felléptekor otthon 3 Életkor< pont felett low-risk beteg

67 Összefoglalás 1. A lázas, neutropéniás betegnél szakintézményben vérképvizsgálat szükséges. A neutropéniás betegeket infectióktól fokozottan óvni kell. Fokozott fertőzésveszély 0,5 G/l alatti granulocytaszámnál van.

68 Összefoglalás 2. A neutropéniás láz a XXI.sz-ban is súlyos, életet veszélyeztető állapot lehet. A betegeknél azonnal a leghatékonyabb antibiotikum terápiát kell adni! Szekvenciális kezelés, otthoni ellátás a kisrizikójú betegeknél megfontolható.

69

70 NEUTROPHILIA Acut infectiok Pyogen baktériumok (Staphylocc., H. influenzae, Meningocc., E. coli, Pseudomonas) Gombák Vírusok (VZV, rabies, poliomyelitis) Rickettsiák

71 NEUTROPHILIA Lokalizált infectiok furunculus, carbunkulus, abscessus, tonsillitis, otitis media, osteomyelitis Nagykiterjedésű infectiok pneumonia, meningitis, peritonitis, pleuritis, pericarditis, arthritis, acute appendicitis

72 NEUTROPHILIA Akut fertőzésben fehérvérsejtszám G/l (akár 50 G/l-ig)

73 NEUTROPHILIA Infectio nélkül égés, műtétek, ischemiás szövetnekrózis, uremia, diabeteses ketoacidosis, acut hemorrhagia, acut hemolysis, disseminált malignus betegség, corticosteroid kezelés

74 LEUKEMOID REAKCIÓ Fehérvérsejtszám > 50 G/l Balra tolt vérkép (éretlen myeloid sejtek) Kiváltója Staphylocc. okozta tályog, pneumonia Tuberculosis Brucellosis Toxoplasmosis

75 LEUKEMOID REAKCIÓ Tumoros csontvelői infiltráció (lymphoma, neuroblastoma, rhabdomyosarcoma) Acut glomerulonephritis Acut májelégtelenség RA akut szakasza

76 L.A. újszülött fiú ESETBEMUTATÁS Vérkép: Hb 130 g/l, Ht 0,36 % fvs 37,2 G/l, gran. 28,2 G/l thr 171 G/l Kenet: 50 % éretlen myeloid sejt (CD33+, CD34+,HLA-DR+,CD45dim+) Labor: LDH 2910 U/l CRP 29 mg/dl húgysav 204 umol/l

77 Átmeneti leukemoid reakció újszülöttben Down sy. spontán regrediáló malignus klón

78 ESETBEMUTATÁS T.B. 15 éves lány Anamnézis: 1 hete láz, étvágytalanság, nyak jobb oldalán növekvő terime, torokgyulladás miatt penicillin Fizikális status: submandibularisan jobb oldalon kb. 8 cm, bal oldalon 5 cm átmérőjű nyirokcsomó-konglomeratum, hepatosplenomegalia

79

80 ESETBEMUTATÁS T.B. 15 éves lány Vérkép: Hb 149 g/l, Ht 0,42 % fvs 24,59 G/l, ly 20,35 G/l thr 106 G/l Labor: LDH 895 U/l GPT 80 U/l GGT 76 U/l CRP 3 mg/l

81 ESETBEMUTATÁS T.B. 15 éves lány Vírus serológia: EBV IgG és IgM pozitív Diagnózis: mononucleosis infectiosa

82 ESETBEMUTATÁS M.E. 3 éves leány Anamnézis: 1 hete láz, pharyngitis, fáradékonyság, felvétel napján bőrvérzések Fizikális status: sápadtság, bőrvérzések, lymphadenomegalia, hepatosplenomegalia

83 ESETBEMUTATÁS M.E. 3 éves leány Vérkép: Hb 83 g/l, Ht 0,23 % fvs 46 G/l, gran. 4,9 G/l thr 63 G/l Labor: LDH 6023 U/l Fa 85 mm/ó CRP 6 mg/dl húgysav 325 umol/l

84 ESETBEMUTATÁS M.E. 3 éves leány Peripheriás kenet: 25 % lymphoblast Csontvelő-vizsgálat: 97 % lymphoblast Diagnózis: Acut lymphoid leukemia

85

86