DIAGNOSZTIKUS ÉS TERÁPIÁS BRONCHOLÓGIA FELNİTT- ÉS GYERMEKKORBAN TRANSTHORACALIS TŐBIOPSZIA

Átírás

1 DIAGNOSZTIKUS ÉS TERÁPIÁS BRONCHOLÓGIA FELNİTT- ÉS GYERMEKKORBAN TRANSTHORACALIS TŐBIOPSZIA A Tüdıgyógyászati Szakmai Kollégium ajánlása TARTALOMJEGYZÉK Bevezetés Diagnosztikus és terápiás bronchológia felnıttkorban A felnıttkori diagnosztikus bronchoscopia Néhány diagnosztikus módszer részletes ismertetése Felnıttkori terápiás bronchoscopia A tüdı percutan transthoracalis tőbiopsziája Diagnosztikus és terápiás bronchológia gyermekkorban Irodalomjegyzék Mellékletek Diagnosztikus és terápiás bronchológia felnıttkorban Bronchoscopok tisztítása és fertıtlenítése Bronchológiai kérdıív BEVEZETÉS A Tüdıgyógyász Szakmai Kollégium felkérésére a Magyar Tüdıgyógyász Társaság Bronchológiai Egyesületének aktív részvételével, konszenzus konferencián megvitatva alakítottuk ki a felnıtt- és gyerekbronchológiai beavatkozások és a transthoracalis tőbiopszia feltételeit rögzítı szakmai ajánlást. Figyelembe vettük a már megjelent nemzetközi irányelveket (ERS, ATS, BTS, német stb.), az ott leírtakat adaptáltuk, illetve a hazai viszonyokat figyelembe véve módosítottuk. A pleura eszközös diagnosztikájával és terápiájával egy késıbb elkészítésre kerülı kiegészítı részben kívánunk foglalkozni. Az alapvetı gyakorlati bronchológiai ismeretek napjainktól a szakorvos képzés részévé váltak. Az ajánlás szakmai irányelveket ismertet, melyek követése elsısorban orvosi feladat, ugyanakkor a körülmények kialakítása és a minimumfeltételek biztosítása pedig az intézetek vezetésének felelıssége. DIAGNOSZTIKUS ÉS TERÁPIÁS BRONCHOLÓGIA FELNİTTKORBAN A FELNİTTKORI DIAGNOSZTIKUS BRONCHOSCOPIA Hörgıtükrözésnek nevezzük a trachea és a hörgık belfelületének bronchoscopos megtekintését. Célunk, hogy tisztázzuk bizonyos röntgeneltérések, ill. tünetek okát. Flexibilis bronchoscopiát diagnosztikus és terápiás célból egyaránt végezhetünk. Az indikációtól függıen a következı diagnosztikus módszereket használjuk: BAL, bronchusnyh. vagy transbronchialis excisio, kefebiopszia, öblítés citológiai vizsgálatra, TBNA, endobronchialis ultrahang (EBUS), és autofluoreszcens bronchoscopia. Az egyes mintavételi módszerek kombinálása bizonyos esetekben növeli az eredményességet. A vizsgálat során lehetıségünk van mikrobiológiai, citológiai, vagy szöveti mintavételre, ezért alapvetı a bronchológiai tevékenység megfelelı szövettani, citológiai és mikrobiológiai laboratóriumi háttere. A bronchoscopot számos terápiás indikációban is alkalmazhatjuk. A terápiás beavatkozások, mint endobronchiális LASER, diatermia, stent behelyezés, ballonos tágítás végezhetıek flexibilis bronchoscoppal, azonban a vizsgálónak kell, hogy legyen merev bronchoscopos jártassága is. A vizsgálatok során a légutak átjárhatóságának biztosítása, és az endobronchialis vérzéscsillapítás alapvetı feladat.

2 Indikáció A bronchoscopia diagnosztikus indikációit a teljesség igénye nélkül az 1. táblázatban ismertetjük. köhögés lokalizált sípolás, stridor, atípusos asthma kóros röntgenárnyék vérköpés hörgırák gyanúja recurrens-, ill. phrenicus-paresis, vena cava superior szindróma ismeretlen eredető mellőri folyadékgyülem tüdırák mőtét elıtti stádium besorolása mikrobiológiai mintavétel, tüdıtályog fisztula gyanúja nyelıcsı, ill. pajzsmirigymőtét elıtt 1. Táblázat Kontraindikáció A diagnosztikus flexibilis bronchoscopiának abszolút kontraindikációja nincs. A diagnosztikus és terápiás beavatkozásokkal járó fokozott kockázatot a szövıdmények fejezetben és az egyes terápiás eljárásoknál tárgyaljuk. Személyi és tárgyi feltételek Egy bronchologiai vizsgáló egységben minimálisan 2 bronchológiában járatos orvos, 2 szakasszisztens, alapfelszerelésként pedig legalább 2 bronchofiberoscop, excisorok, kefék, bronchusszivadék felfogására alkalmas csövek, oxigén ellátás, pulzus-oximéter, fényforrás és két független, szívórendszer szükségesek. Kötelezıek a sürgısségi, reanimációs felszerelés, EKG-készülék, vérnyomásmérı, a képi rögzítés feltételei. Amennyiben az éves vizsgálati szám meghaladja az 500-at akkor kötelezı eszközök a merev csöves bronchoscop és tartozékai. Szükséges röntgenátvilágító berendezés (két síkban mőködı, pl.c-karos) és defibrillátor intézeti elérhetısége. A beteg tájékoztatása, vizsgálatba való beleegyezése ( Tájékozott beleegyezés ) A bronchoscopia invazív beavatkozás. Szövıdményekkel minden szakszerőség, jó mőszerezettség és gondosság ellenére számolnunk kell, a vizsgálat tehát, bizonyos kockázattal jár. A beteg joga eldönteni, hogy vállalja-e ezt a kockázatot, ezért el kell magyaráznunk a vizsgálat célját, várható eredményét, kivitelezésének menetét. Azt is fel kell sorolnunk, hogy emellett még milyen más lehetıségek jönnek számításba. A részletes tájékoztatás az invazív vizsgálatokat végzı orvos feladata. Helytelen az a gyakorlat, amikor a vizsgálatot kérı kolléga az általa átadott tájékoztatót íratja alá a betegével. Az ismertetıfüzet csak kiegészíti, de nem helyettesíti az orvossal történı beszélgetést. Azt is tudatnunk kell a beteggel, ha a vizsgálat szövıdménnyel járt, ha sikertelen volt, vagy a várthoz képest eltérı eredményt adott. A bronchoscopia elıtti vizsgálatok Anamnézis: gyógyszerérzékenység, elızı mőtétek, kísérı betegségek, asztma bronchiale, terhesség, hypertonia, antikoaguláns kezelés, szalicilát, vérzékenység Kötelezı: PA mellkasröntgen-film Pozitivitás esetén az elváltozás térbeli elhelyezkedésének meghatározása (oldalirányú felvétel, CT, stb.) TBNA ill. perifériás biopszia esetén CT- filmek Kötelezı: vérkép Anamnézis és klinikai adatok alapján: vérgáz, vércsoport, máj- és vesefunkció, INR Anamnézis és klinikai adatok alapján: EKG, légzésfunkció 2. Táblázat A bronchoscopia elıtti vizsgálatokat az anamnézis és a klinikai adatok alapján kell meghatározni.

3 A 2. táblázatban megadott lista a beteg állapota, társbetegségei, a tervezett mintavétel, ill. beavatkozás típusa szerint értelmezhetı illetve bıvíthetı. Elıkészítés A vizsgálat a beteg ülı vagy fekvı helyzetében történik. A beteg legyen éhgyomorra (legalább 4 órával elıtte ne egyen - 2 órával elıtte ne igyon), gyógyszereinek bevételét pedig beszélje meg kezelıorvosával. Premedikáció A hörgıtükrözés elıtt évtizedek óta szokás volt atropint adni. Ezt elhagyva nem észleltek különbséget sem a ritmuszavarok, pl. az öklendezés által reflexesen kiváltott bradycardia kivédését, sem pedig a bronchiális nyáksecretum mennyiségét illetıen. Rutinszerően ma már semmilyen premedikációt nem adunk. A vizsgálat menete A vizsgálat megkezdése elıtt lokális érzéstelenítést kell végezni. A gége (a hangszalagok mozgásának) megítélése után a hörgırendszer teljes vizsgálata következik. Mintavételi módszerek - az egyes mintavételi módszerek helyes megválasztása Tüdıcarcinoma. Diagnosztikus (és stádiumba sorolásra is alkalmas) módszerünket a képalkotó vizsgálatnál látott tumor gyanús árnyék nagyságától, elhelyezkedésétıl és kezelési tervünktıl függıen kell megválasztanunk. Minden felesleges invazív beavatkozás kerülendı. A.) Látható endobronchialis daganat esetén az excisió malignitásra vonatkozó szenzitivitása (számos közlemény metaanalysise szerint) 74%, a kefebiopsziáé 59%, míg az önmagában ritkán pozitív öblítésé 48%. Együttes alkalmazásukkal 88%-os szenzitivitás érhetı el. B.) Perifériás, a szegmenthörgıktıl disztalisan fekvı elváltozásoknál a hörgıkefe szenzitivitása 52%, az excisióé 46%, az öblítésé 43 %; mindhármat alkalmazva 69%. A 2 cm-nél kisebb átmérıjő laesióknál azonban ez az arány lényegesen szerényebb, mindössze 33%. A kerekárnyékok transthoracalis tőbiopsziájával foglalkozó újabb összeállítások még 2 cm-es átmérı alatt is 90 % körüli érzékenységet adnak meg, sıt 1,5 cm alatt is 78 %-os szenzitivitásról írnak. C.) A transbronchialis tüdıbiopszia diffúz infiltratív tüdıbetegségekben is javallt. Kontraindikált bullosus emphysema, légzési elégtelenség, vasculáris malformatio, vérzékenység, uremia, ellenoldali roncstüdı vagy pulmonektomia esetén. Eredményessége sarcoidosisban stádiumfüggı (egyidejő hörgınyálkahártya-excisio és az I-II. stádiumban a TBNA javít az eredményességen), lymphangiosis carcinomatosában pedig 66 % körüli. Az idiopátiás intersticiális pneumoniák szöveti diagnosztikájára a bronchoscopos tüdıbiopszia alkalmatlan. Szövıdmények Súlyos szövıdmények syncope, légzésleállás hypotensio, shock akut myocardialis infarctus cerebrovascularis történés hörgıgörcs, laryngospasmus vérzés drainage-t igénylı légmell pneumonia Enyhébb szövıdmények vaso-vagalis rekaciók (pl. kollapszus, hányás) láz szívritmuszavar

4 pneumothorax rekedtség 3. Táblázat Nagy nemzetközi felmérések adatai szerint a bronchofiberoscopia során észlelt halálesetek aránya 1-4 százezrelék, a súlyos szövıdményeké pedig 1-3 ezrelék. A. ) A helyi érzéstelenítéskor adott lidocain túladagolásakor látászavar, hypotensio, remegés, epileptiform görcsök jelentkezhetnek. A lidocain maximális dózisa 8,2 mg/tskg, amelyet azonban májbetegeknél és szívelégtelenségben - a lassult metabolizáció miatt - 5 mg/tskg maximalis dózisra kell csökkentenünk. B.) Bronchofiberoscopia kapcsán jelentısebb (50 ml-t meghaladó) vérzést csak ritkán, az esetek néhány ezrelékében észlelünk. Diffúz infiltratív tüdıbetegségben végzett transbronchialis biopsziánál ez 1-5 %-ban fordul elı. Vannak olyan betegségek, amelyeknél biopsziánál vérzés várható. Ezeket az anamnézis felvételekor, ill. a fizikális vizsgálattal pontosíthatjuk: májbetegség (sárgaság, ascites), vérzékenység, thrombocytopenia (purpurák, petechyák, familiaritás) és az alvadásgátló kezelés. Tapasztalatból ismerjük, hogy ezek mellett uraemiában, pulmonalis hypertonia esetén, gépi lélegeztetéskor, immunszupprimált betegeken és vena cava superior syndromában is gyakoribb a bronchoscopos biopsziát követı vérzés. A kockázati tényezık a szokásos laboratóriumi alvadásvizsgálatokkal nem szőrhetık ki. Fenti kockázati tényezık esetén ill. tervezett transbronchialis tüdıbiopszia elıtt kötelezı a thrombocytaszám és az INR ellenırzése. A kockázati faktorok jelzik az alvadásvizsgálatok várhatóan kóros voltát, a vérzés kockázatára azonban ezekbıl alig következtethetünk. Az acetilszalicilsavat a szívinfarktus, ill. cerebrovascularis történések megelızésére, pitvarfibrillatióban, valamint peripheriás érelzáródással járó kórképekben adjuk. Sebészi tanulmányok alapján javasolható, hogy az ASS-t a tervezett bronchoscopia elıtt 3-7 (a ticlopidint 10, a clopidogelt 14) nappal hagyjuk el. (Instabil angina, akut szívinfarktus esetén ez kockázatos.) D.) A légmell Transbronchialis tüdıbiopsziát követıen 2-5 %-ban észlelünk sokszor drainage-t is igénylı légmellet. A panaszok és a röntgen-jelek többnyire 1 órán belül jelentkeznek. Transbronchialis biopszia esetén 1/2 1 órán belül mellkasröntgen-t készítünk: 1., a comatosus, vagy mentálisan érintett betegrıl, mert az nem jelzi panaszait, 2., lélegeztetett betegrıl, a tensiós légmell gyors kialakulásának veszélye miatt, ill. 3., rossz légzési státusz esetén, ahol feltehetıen a beteg már kisebb légmellet sem tolerálna. Ambuláns betegnél néhány órás obszerváció után javasolt a röntgenvizsgálat. E.) Hypoxia és ritmuszavarok A fiberoptikás bronchoscop a trachea átmetszetét %-kal szőkíti, a légúti áramlási ellenállást növeli. A szedáció hypoventillatiót okozhat és kifejezett hypoxia léphet fel lavage végzése során, vagy anemiás betegen is. A kötelezı pulzus oxymeterrel történı monitorozás növeli a bronchoscopia biztonságát. Rossz légzésfunkciójú betegeken a hypoxia elhúzódhat és többórás oxygénpótlás válhat - a bronchoscopiát követıen is - szükségessé. Súlyos COPD-ben (FEV 1 <1 liter) a komolyabb szövıdmények összességükben gyakoribbak. Légzési elégtelenségben szenvedı betegnél az orrszondán történı oxygénpótlás során jó oxygénsaturatiós értékek ellenére széndioxid-retentio alakulhat ki. Ilyen betegeken a bronchoscopiához adott sedatívum hasonlóképpen széndioxid-retentio veszélyével jár. Bronchoscopia során gyakori a szívritmuszavar. A tachycardián túl hypoxiás betegeken súlyos arrhytmiák elıfordulásával számolhatunk. Kóros EKG-görbe és hypoxiát jelzı vérgáz-értékek, ill. instabil angina esetén a vizsgálat alatt EKG-monitorozás szükséges. Az akut szívinfarktus korai szakában bronchoscopiát csak tubuscsere vagy leszívás céljával végzünk, a beavatkozás kockázata 6 hét után csökken. Antibiotikus profilaxis

5 Bronchoscopiát követıen nem ritka a láz, különösen ha lavaget is végzünk. A hörgık nyálkahártyáját vagy a tüdıparenchymát traumatizáló mintavétel bacteriemiával, távoli szervek gyulladásos megbetegedésével járhat. A bakteriális endocarditis kockázata általában mőbillentyő-beültetést, anamnézisben szereplı endocarditist követıen, valamint kongentális vitiumokban nagy. Izületi totál-endoprotézisek hematogén fertızıdése reumatoid arthritisz, SLE-arthropátia, immunszupresszió, hemofilia, inzulint igénylı cukorbaj, ill. malnutritio esetén gyakori. Antibiotikus profilaxis gyulladásos tüdıbetegségek (tályog, bronchiektázia, stb.) esetén végzett bronchoscopiánál szükséges, ha a fenti, fokozott kockázatú esetekben, ill. aspleniában biopsziát tervezünk. A szokásos gyógyszerelés 2 g amoxicillin, vagy 600 mg clindamycin per os két órával a tükrözés elıtt. Infekciókontroll, kórházhigiénés szempontok a bronchológiában. A betegek és a személyzet nosocomiális fertızései, ill. ezek megelızése. Endogén infekcióról bronchoscopiával kapcsolatban olyankor beszélünk, ha a légzırendszer nyálkahártyáján kolonizáló baktériumok jutnak a véráramba a barriert sértı mintavétel (pl. excisio) során, és a betegnél pl. endocarditis alakul ki. Exogén infekció esetén szennyezett endoszkóppal viszünk az elızı betegbıl, vagy a környezetbıl M. tbc-t, Pseudomonas törzseket, vagy hepatitis C vírust a vizsgált egyénbe. A transzmisszió mechanizmusában gyakran a microorganizmusok által a munkacsatornában alkotott biofilmek, vagy a szennyezett öblítıvíz szerepelnek reservoir-ként. Az endoszkópok ún. high-level desinfection -t igényelnek, amely mellett a HIV, a hepatitis B és C vírusok is elpusztulnak. Bronchoscoppal átvitt fertızések gyanúja esetén célzott leoltások szükségesek az endoszkópról, a tartozékokról és az öblítıvízbıl. A fertızésátvitel bizonyításához szükséges, hogy minden vizsgálatnál rögzítsük a használt bronchoscop gyártási számát. Higiénés szempontok miatt a vizsgálóhelyiségnek el kell különülnie a tisztító és fertıtlenítı helységtıl. A fertıtlenített bronchoscopok nem tarthatók habszivaccsal bélelt gyári kofferjükben. Mivel bronchoscopia elıtt a beteg fertızı volta csak ritkán ismeretes, ezért minden betegnél ugyanazon szigorú rendszabályok indokoltak. A személyzetnek köpenyt, védıöltözetet, maszkot és kesztyőt kell viselnie és kezet kell mosnia minden vizsgálat elıtt és után. Az endoszkópos személyzet hepatitis B-vaccinatiója kötelezı. NÉHÁNY SPECIÁLIS DIAGNOSZTIKUS MÓDSZER RÉSZLETES ISMERTETÉSE Autofluorescens bronchoscopia Definíció A szöveti autofluorescencia detektálásán alapul. Az autofluorescencia relative gyenge, a submucosában található fluorochromok (elastin, collagen, porphyrin, flavinok) arányától, az epithelium vastagságától, a tumor hyperaemiájától függ. A korai stádiumú, preinvazív léziók esetén (dysplasia/carcinoma in situ) a diagnosztikus szenzitivitás emelhetı. Flexibilis bronchoscopia során a hagyományos fehér fénnyel történı megvilágítás mellett kék színő excitatios fényt alkalmazunk a hörgık vizsgálatára. Az ép területek kék fénnyel megvilágítva zöldes, megtartott autofluorescenciát mutatnak, míg a kóros területek sötét barnás-vöröses AF csökkenést mutatnak. Célzott szövettani anyagvétel történik a gyanúsnak ítélt területekrıl. Felszerelés Laser fényt, illetve hazai gyakorlatban nem-koherens excitatios fényt (Xenon lámpa) használunk. Videokamera tartozik még a fényforráshoz és a bronchoscophoz. A bronchoscopra csatlakoztatott kamerába szerelt speciális szőrırendszer lehetıvé teszi az egyébként gyenge autofluorescencia felerısítését. Személyzet Gyakorlott vizsgáló mellett egy bronchológus asszisztens elegendı.

6 Technika A hagyományos fehér fénnyel történı bronchoscopos vizsgálatot követıen autofluorescens módra kapcsolunk át, majd ismételten megvizsgáljuk a hörgırendszert. A bronchoscop okulárjába épített szőrı lehetıvé teszi a szabad szemmel történı vizsgálatot is. Az autofluorescencia csökkenést mutató területekrıl (zöldes "normális" területek helyett barnás-vörös sötétebb foltok) célzott biopszia történik szövettani feldolgozás céljából. Indikáció Mőtét elıtt resectios vonal pontosabb meghatározása. Tisztázatlan eredető, tumorgyanús endobronchialis elváltozások, neoadjuváns kezelést követıen végzett kontroll bronchoscopia, egyéb tumorgyanú miatti rutin bronchoscopos vizsgálati indikációk esetén. Kontraindikációk Megegyezik a fiberoscopiánál leírtakkal. Akut bronchitis, nyálkahártyavérzés nehezíti a nyálkahártya megítélését. Szövıdmények Megegyeznek a fiberoscopiánál leírtakkal. Transbronchialis tőaspiratios biopszia (TBNA) Definíció A TBNA bronchoscopos vizsgálómódszer, melynek során az extrabronchialis nyirokcsomók pungálása során leggyakrabban a tüdıcarcinoma stádiumának meghatározását végezzük el. Ritkábban perifériás elváltozások diagnosztizálására is használjuk. Segítségével a hörgıfal mögül, a nem látható területrıl nyerhetünk mintát. Felszerelés A bronchoscopiához szükséges eszközökön túlmenıen szükséges egy, az erre a célra fejlesztett tő (TBNA tő). Citológiai, és hisztologiai tőt használhatunk. A submucosus elváltozásokból tervezett mintavételek kivételével a tő javasolt hossza legalább 13 mm. A bronchoscop sérülésének veszélye miatt különösen körültekintıen kell eljárni a vizsgálat során. Személyzet Gyakorlott vizsgáló a vizsgálat elvégzésére, legalább két bronchológus asszisztens legyen elérhetı. A vizsgálatban résztvevı egészségügy személyzetnek teljes mértékben ismernie kell a tervezett beavatkozást, és a minták szakszerő kezelését. Anaesthesia és monitorozás Ez a beavatkozás végezhetı helyi, vagy általános érzéstelenítésben. Technika TBNA használata elıtt a radiológiai dokumentáció, (CT filmek) áttekintése szükséges. Igen fontos a pontos anatómiai ismeret. A tő típusának kiválasztása a laesio elhelyezkedésének és méretének függvénye. A tumor staging céljából tervezett TBNA vizsgálatot az endobronchialis mintavételt megelızıen végezzük, a legrosszabb prognosist jelentı (N3) nyirokcsomókból történı mintavétellel kezdve. A hörgıfalon való átszúrás után, szívás alatt a tőt mozgatva nyerünk megfelelı mennyiségő és minıségő mintát. Mielıtt a tőt a hörgıfalból visszahúznánk, a vákuumot megszüntetjük. Indikációk Diagnózis és stádium meghatározás malignus folyamatok esetén a mediastinalis, hilaris, submucosalis, endobronchialis vagy perifériás elváltozásból. Többszöri mintavétel javítja a találati arányt. Benignus folyamatok, pl. sarcoidosis diagnosisa, egyéb a hörgıfallal összefekvı, illetve a közelében lévı elváltozások. Kontraindikációk

7 A legtöbb kontraindikáció relatív. Légzési elégtelenség, ismert vérzészavar különös figyelmet igényel. Kockázat A TBNA biztonságosan végezhetı beavatkozás. A leggyakoribb szövıdmény: vérzés, pneumothorax, pneumomediastinum. Nagyobb vérzés igen ritka, még ér punctioja esetén is. Képzés és kompetencia A képzés során 15 felügyelt vizsgálat szükséges az alaptudás elsajátításához. A kompetencia fenntartásához évi 10 vizsgálat szükséges. Endobronchialis ultrahang (EBUS) Definíció A trachea és hörgık falának és a közvetlen extraluminális képletek megítélésére alkalmas módszer, melynek során a bronchoscop munkacsatornáján levezetett ultrahangszonda segítségével vizsgálunk. Újabban speciális ultrahangvizsgálatokra tervezett endoscopokat használnak. Felszerelés A bronchoscopos ultrahangvizsgálatra tervezett transducereknek két típusuk ismert: 1., szektoriális, 2., körkörös, 360 fokos képalkotásra alkalmas. Utóbbi a centrális képletek vizsgálatára ballon végő, desztillált vízzel feltölthetı katéterben található. A perifériás árnyékok vizsgálatára használt transducer nem igényel feltölthetı ballont, direkt kontaktusban van a perifériás elváltozásokkal a vizsgálat során. Ultrahang processzor és az ultrahangos fejet forgató driving unit tartozik még az eszközökhöz. Az újabb ultrahangos endoscopokkal lehetıség van egyidejő tőbiopsiás mintavételre is. Személyzet Gyakorlott vizsgáló a vizsgálat elvégzésére, egy bronchológus asszisztens elegendı. A vizsgálatban résztvevı egészségügyi személyzetnek teljes mértékben ismernie kell a tervezett beavatkozást, és a minták szakszerő kezelését. Technika A megfelelı átmérıjő munkacsatornával rendelkezı videoendoscopon levezetett ultrahangos szondát centrális területek vizsgálata során a desztillált vízzel feltöltött ballonnal együtt óvatosan mozgathatjuk a hörgıkben. A trachea vizsgálata során elızetesen oxigenizáljuk a beteget, rövid ideig vizsgáljunk. Perifériás elváltozások ultrahang vizsgálatakor képerısítıt használhatunk a megfelelı pozicionáláshoz. Az endoscópos képet célszerő rögzíteni a vizsgálatot követı részletes kiértékelés céljából. Indikációk Tumor staging TBNA-val együtt alkalmazva, korai stádiumú laesiók fali terjedésének megítélése, kóros mediastinális struktúrák vizsgálata. Kontraindikációk Flexibilis bronchoscopiánál leírtakkal megegyezik. A helyi érzéstelenítésben végzett vizsgálat a betegtıl a szokásosnál nagyobb közremőködést igényel. Szövıdmények - A flexibilis vizsgálattal megegyezı. Képzés és kompetencia- 40 felügyelet melletti vizsgálatot követıen évi 25 vizsgálat szükséges a kompetenciához. FELNİTT TERÁPIÁS BRONCHOSCOPIA

8 A felnıttkori bronchoscopos beavatkozások több mint 95%-a diagnosztikus célból történik, az esetek többségében bronchofiberscoppal. A leggyakoribb terápiás célú beavatkozás a légúti váladék bronchoscopos leszívása, melyet gyakran tracheatubuson, vagy tracheostomán (kanülön) keresztül kell elvégezni. A terápiás hörgımosást (altatásban akár több liter mosófolyadékkal) alveolaris proteinosis, cysticus fibrosis eseteiben sikerrel alkalmazzák. Légúti idegentest eltávolítás Az elsı bronchoscopos vizsgálatot 1897-ben Killian idegentest eltávolítás céljából végezte. Felnıtteknél ritka indikációja a bronchoscópiának. Az aspiráció okozhat azonnali fulladásos tüneteket (centrális légutakban elhelyezkedı idegentest), illetve vérzést, ismétlıdı tüdıgyulladást, bronchiectasiat. Radiológiai vizsgálat direkt és indirekt jelei segíthetik az idegentest lokalizációját. Idegentest aspiráció gyanúja esetén a bronchoscopos vizsgálat elvégzése kötelezı. A diagnózis ismeretében az oedema-, vérzéscsillapító-, gyulladáscsökkentı kezelés megelızheti az extrakciót. Felnıtteknél a hajlékony eszközzel az intrabronchialis lokalizáció és az eltávolítás az esetek egy részében elvégezhetı, azonban a merev bronchoscop használata esetenként elkerülhetetlen, illetve életmentı lehet. Rigid bronchoscopia Definíció Invazív vizsgálómódszer a hangszalagok, a légcsı és a bronchusrendszer áttekintésére. A tüdıbetegségek diagnosztikájában és terápiájában egyaránt használatos. Elvégezhetı bronchoscopos rendelıben, mőtıben, kivételesen intenzív osztályon a megfelelı anaesthesia háttér biztosítása mellett. Gyakran kombinálják flexibilis bronchoscop használatával a distalis légutak jobb áttekinthetısége, valamint szívás jobb kivitelezhetısége miatt. Felszerelés Különbözı mérető bronchoscop tubusok, fényforrás, legalább 0, de lehetıség szerint 30, és 90 optika szükséges. Különbözı excisorok, idegentest fogók, biopsziás tők szükségesek a beavatkozásokhoz. Képrögzítési lehetıség szükséges. Öblítési, szívási lehetıség elengedhetetlen. Személyzet Gyakorlott vizsgáló a vizsgálat elvégzésére, valamint egy anaestesiológus, legalább két bronchológiai vizsgálatokban jártas asszisztens. A vizsgálatban résztvevı egészségügyi személyzetnek teljes mértékben ismernie kell a tervezett beavatkozást, és a minták szakszerő kezelését Anesztézia és monitorozás Általában altatásban végezzük, relaxációval, vagy relaxáció nélkül. Biztosítani kell a beteg vizsgálat körüli monitorozását pulzusoxymeterrel, EKG monitorral, valamint a vizsgálat végzésének helyétıl függıen valamennyi, a biztonságos anaesthesiához szükséges egyéb feltételt. Technika Fekvı testhelyzetben, alátámasztott nyakkal végezzük. Mozgatható fejtámla szükséges a megfelelı nyakpozíció beállításához. Intubáláskor az epiglottis megemelése után a hangszalagok vizsgálata történik, majd 90 fokos elfordítás után áthaladunk a hangrésen. Vizsgálat közben gézlapot használva az ujjainkkal, vagy mőanyag fogvédıvel védjük a felsı fogsort. A tracheában visszafordítjuk a bronchoscopot. Biztosítjuk a lélegeztetést a bronchoscop erre a célra szolgáló nyílásán, jet lélegeztetı, ballon vagy egyéb módszerrel. A fıhörgık vizsgálatához a beteg fejét elfordítjuk a kontralaterális váll irányába. A trachea és a fıhörgık vizsgálata után 30 és 90 fokos optikával a lebenyhörgık is betekinthetık. Ezt követıen végezhetjük a tervezett beavatkozást (stent, LASER, idegentest eltávolítás, elektrokauter, tágítás, merev tőaspiratio stb). Indikációk Nagyobb vérzés, idegentest eltávolítás, tágítás, légutat obstruáló folyamat megoldása, LASER kezelés, stent behelyezés.

9 Kontraindikációk Instabil nyakcsigolya, súlyos maxillofaciális trauma vagy deformitás, intubatios képtelenség, ismert coagulopathia, aorta aneurysma, extrém légzési elégtelenség. Kockázatok Fogak, gége sérülése, trachea vagy bronchus ruptura a leggyakoribb kockázat, emellett mediastinális emphysema, nyelıcsısérülés, ezek azonban kellı körültekintéssel elkerülhetıek. A komplikációknak 0,1% alatt kell lenniük. Képzés és kompetencia A flexibilis bronchoscopiában jártas szakembernek 20 felügyelt önálló vizsgálat szükséges az alap tudás elsajátításához. A tudás fenntartásához évente 10 vizsgálat végzése kívánatos. Az egyes módszerek (stent, LASER, stb) elsajátításához további képzés szükséges. Laser bronchoscopia Definíció A laser bronchoscopia a laser készülék által elıállított energia (koherens laserfény) bronchoscopos továbbítását jelenti az endobronchialis elváltozások kezelése céljából. Felszerelés A kereskedelmi forgalomban kapható laser típusok közül a tüdıgyógyászati gyakorlatban leginkább a Nd-YAG (neodymium-yttrium alumínium garnet) laser terjedt el. Ezt endobronchialis relatíve egyszerő használata, elınyös koagulációs (vérzéscsillapítás) és vaporizációs (dezobliterációs) tulajdonságai indokolják. Személyzet A terápiás bronchoscopos beavatkozásokban jártas, merev bronchoscopos vizsgálatok végzésében megfelelı rutinnal rendelkezı vizsgáló. Két asszisztens egyidejő jelenléte szükséges. A laser alkalmazására vonatkozó munkavédelmi képzésben kell részesíteni a személyzetet. A beteg és a személyzet védıszemüveget köteles viselni a beavatkozás alatt. További feltétel elméleti és gyakorlati laser tanfolyamon részvétel. Technika A beavatkozás elvégezhetı helyi érzéstelenítésben hajlékony bronchoscoppal, illetve általános érzéstelenítésben merev bronchoscoppal. A biztonságos laser resectio a ventilláció biztosítását, a vérzés elkerülését, a laser behatás minimalizálását jelenti. A vérzés elkerülése miatt ajánlott az alacsony energiájú koagulálás (30-45 W) 1 s impulzushossz, 1 cm távolság a lézerszál és a kezelendı felület között (nem kontakt mód). A laser behatást a mechanikus tumorresectio alkalmazásával is minimalizálhatjuk, folyamatos szívás javasolt az égéstermékek, füst képzıdése miatt. A beteg által belélegzett oxigén koncentráció ne haladja meg a 40%-ot, az égés veszélyének (katéter, flexibilis bronchoscop, lézerszál) elkerülése miatt. Merev eszközös beavatkozás elınyei közé sorolható: az általános érzéstelenítés (betegnek, orvosnak egyaránt kényelmes) a tág munkacsatorna miatt szimultán végezhetı manipulációk biztonságos lélegeztetés egy ülésben végezhetı laser kezelés, mechanikus tágítás-, tumor extractio Indikáció A nagylégutakat (légcsövet, fıhörgıt, bronchus intermediust és a lebenyhörgı bemenetét) elzáró (rendszerint primer vagy metastaticus) rosszindulatú folyamatok, melyek kifejezett tüneteket, panaszokat okoznak. A beavatkozás általában kombinált kezelés ( multimodality treatment ) része, melyet sugárkezeléssel, légúti protézis beültetéssel lehet kiegészíteni. A beavatkozás célja az esetek túlnyomó többségében palliáció, benignus folyamatoknál (tumorok és szőkületek) kuratív jellegő is lehet.

10 Kontraindikáció A fenti légutak izolált kompressziója. Szövıdmények Vérzés, hipoxaemia, perforáció, égési sérülések. Képzés és kompetencia Elméleti és gyakorlati laser tanfolyam elvégzése, majd 10 felügyelet mellett elvégzett beavatkozás. Évente 5 vizsgálat szükséges a kompetencia fenntartásához. Endobronchiális brachyterápia Definíció Tumor közeli endobronchialis irradiatiot jelent. Legelterjedtebb formája a HDR afterloading terápia melynek során a bronchoscoppal behelyezett katéter segítségével történik a sugárforrás célterület közelébe juttatása a relatíve nagy dózisú, rövid ideig tartó kezelés céljából. Felszerelés Az endobronchialis sugárkezelés sugárterápiás centrumokkal együttmőködve alkalmazható. A pulmonológusok feladata az indikáció felvetése, a beavatkozás endobronchialis kivitelezhetıségének megítélése, konzultáció a sugárkezelést végzı orvosokkal, valamint a kivitelezéskor a sugárforrás vezetésére szolgáló katéter megfelelı helyen történı rögzítése. A a kezelések gyakorisága, a dózis nagysága napjainkban sem standardizált, a vizsgálóhelyektıl függıen változhat. Személyzet Gyakorlott vizsgáló a vizsgálat elvégzésére, legalább egy bronchológus asszisztens, legalább egy sugárterápiás asszisztens, sugárterápiás az afterloading terápiában képzett szakember (onkoradiológiai team). A vizsgálatban részt vevı egészségügyi személyzetnek teljes mértékben ismernie kell a tervezett beavatkozást. Technika A betegnél lehetıség szerint a sugárforráshoz közel esı, optimális esetben a kezelési helyiségben helyi érzéstelenítést követıen bronchoscopos vizsgálatot végzünk, melynek során a számítógép által vezérelt sugárforrást befogadó katétert a célterületre juttatjuk. A katétert a beteg szájánál rögzítjük, majd egy dosis kalkulálásához, a pozíció ellenırzéséhez szükséges megfelelı jelölésekkel (centiméteres beosztás) ellátott markert vezetünk le a katéterbe. Röntgen felvétel készül, a megfelelı dosist ennek alapján a fizikus meghatározza. A sugárforrást a marker eltávolítását követıen a katéterhez csatlakoztatjuk, a kezelés számítógép által vezérelve távirányítással történik. Indikációk Malignus folyamatok palliatioja, melyek a nagylégutakat komprimálják, illetve azokba betörnek és vérköpést, köhögést, illetve nehézlégzést okoznak. A beavatkozás feltétele:who 0-2 performance status, várható élettartam 6 hónap. Az afterloading kezelést külsı (percutan) besugárzással kombinálják. Kuratív szándékú alkalmazása a korai stádiumú, hörgıfalon túli terjedést nem mutató, felületes tüdıdaganatok esetén mérlegelhetı. Kontraindikációk Általános állapot, mely a rutin bronchofiberscopiát sem teszi lehetıvé, acutan vérzı tumoros elváltozás, fistula kialakulásának a szokásosnál nagyobb kockázata, alkalmazható sugárdózis kimerítése. Szövıdmények Vérzés, perforáció, fistula képzıdés, infekció. Képzés és kompetencia Általános bronchofiberscopos vizsgálati rutin és gyakorlat az endobronchialis daganatok ellátásában.

11 Elektrokauterizáció, argon-plazma koaguláció Definíció Az endobronchialis elektrokauterizáció (diatermia) nagyfrekvenciás áram alkalmazásával elért szöveti koagulációt, vagy vaporizációt jelent. Az argon-plazma coagulatio (APC) a monopoláris elektrocoagulatio non-contact változata, elektromos vezetıként argon gázt használunk. Felszerelés Nagyfrekvenciás elektromos generátor, szigetelt elektródák (mono-, bipoláris), neutrális lemez az áramkör zárásához monopoláris elektróda használata esetén, kerámia szigeteléső bronchoscop, APC esetén argon gázt tartalmazó palack és mikrolelektróda a gáz és az elektomos áram egyidejő továbbítása céljából. Személyzet A terápiás bronchoscopos beavatkozásokban jártas, merev bronchoscopos vizsgálatok végzésében megfelelı rutinnal rendelkezı vizsgáló. Két asszisztens egyidejő jelenléte szükséges. A készülék alkalmazására vonatkozó munkavédelmi képzésben kell részesíteni a személyzetet. Technika A bronchoscopon keresztül levezetett elektróda segítségével a teljesítmény beállítástól függıen koaguláció, vagy vaporizáció indukálható. Elektrokauterizáció során a W közötti energia beállítás javasolt, 3 sec-nál hosszabb ideig alkalmazva a porcsérülés, perforatio veszélye nı. A monopoláris kontakt elektródák között vérzéscsillapításra alkalmas pontszerő végzıdéső, nyeles daganatok eltávolítására alkalmas hurok, illetve biopsziára alkalmas hot biopsy forceps közül választhatunk. Az APC homogén, felületes hıhatást eredményez, akutan vérzı, nagyobb felszínő elváltozások vérzéscsillapítására javasolt. Indikáció A laser bronchoscopia indikációval megegyezik: malignus endobronchialis tumorok,, benignus endobronchialis daganatok, iatrogen stenosisok, endobronchialis vérzések. Kontraindikáció - Pacemaker, fém protézis az elektróda közelében. Szövıdmények - Vérzés, perforáció, égési sérülés, stenosis Képzés, kompetencia - Merev bronchoscopos gyakorlattal rendelkezı vizsgáló 10 felügyelet mellett végzett beavatkozást követıen alkalmazhatja önállóan. A kompetencia megtartásához évi 5 elektrokauterizáció/apc végzése szükséges. Stent implantáció Definíció A stent-ek olyan légúti protézisek, melyeket preformált testnyílásokon keresztül implantálunk a légutakba rendszerint bronchoscoppal, vagy annak ellenırzése mellett. A protézisek alkalmazásának célja a légutak átjárhatóságának megtartása. Felnıttkorban a beültetés célja leggyakrabban malignus folyamatok által okozott nagylégúti szőkületek illetve benignus szőkületek (postintubatios stenosis, tüdımőtét után az anastomosis helyén kialakuló szőkület, gyulladás stb.). Felszerelés Számos különbözı stentet fejlesztettek ki, melyek alkalmazása részben az adott szőkület fajtájától, részben a vizsgáló lehetıségeitıl függ. Az alapanyaga alapján (szilikon, fém, hybrid) választhatjuk meg a behelyezés eszközét, a rigid vagy flexibilis bronchoscopot. Speciális, az adott stent típusra jellemzı eszközök szükségesek a behelyezéshez, ezek vagy a stenttel együtt csomagolva érkeznek

12 (behelyezéshez alkalmazott katéter fém stenteknél), vagy azokhoz ajánlott többször használatos eszközök. (szilikon stent behelyezı eszköz) A stentek többségének behelyezéséhez röntgen átvilágító készülék is szükséges. Személyzet Legalább egy gyakorlott, az ilyen beavatkozásban jártas bronchológus, két asszisztens, akik mindketten jártasak a technikában. Anaesthesia és monitorizálás A beavatkozás általános vagy helyi érzéstelenítésben végezhetı, stent típustól függıen. Technika Behelyezésüket vagy bronchoscoppal, vagy módosított endoscoppal (Dumon típusú szilikon stent-ek), vagy saját applikációs szerkezetekkel lehet megoldani. Magyarországon a legtöbb tapasztalat a szilikon stent-ekkel és az Ultraflex protézisekkel kapcsolatban halmozódtak fel. A bronchoscop használata az esetek túlnyomó többségében elkerülhetetlen már csak a protézisek helyének pontos ellenırzése miatt is. A stent-ek helyzetének korrigálása merev bronchoscop használatát igényelheti. Megfelelı gyakorlat szükséges a szőkület átmérıjének és hosszának megállapításához, melyhez jelentıs segítséget nyújtanak a komputer tomográfiás rekonstrukciós eljárások és a virtuális bronchoscopia. Indikációk Nagylégutak szőkületei, melyeket kompresszió, intraluminális térszőkítı folyamatok, vagy a kettı együttese okoz. Légúti protézissel meg lehet próbálni a nagylégúti bronchomalácia kezelését, illetve a nagylégúti fistulák zárását is. Kontraindikációk Az átjárhatóvá tett hörgıtıl distalisan a tüdıszövet nem életképes. Kerülni kell a nem-fedett fém protézisek használatát daganatok, granulációs szövetképzıdésre hajlamos benignus szőkületek esetén. Szövıdmények Stent elmozdulása, a lumen elzáródása (proximális, distális végen burjánzó szövetek által, illetve váladék következtében), fistula képzıdés, illetve a meglévı fistulanyílás kitágulása, fertızés. Képzés és kompetencia Stent beültetést csak széles tapasztalattal rendelkezı bronchologiai centrumokban lehet elvégezni. E helyen a merev bronchoscopia használata elemi követelmény. A szükséges gyakorlatot modelleken, vagy állatokon lehet megszerezni. Felügyelettel elvégzett 10 stent beültetés után javasolható az önálló beavatkozás elvégzése és évente legalább 10 beültetés szükséges a kompetencia fenntartásához. Kryoterápia Definíció A kryoterápia az endobronchialis tumorok redukciójára kifejlesztett módszer, melynek során a fagyasztás okozta citotoxikus hatás szövetelhalást hoz létre. Felszerelés A merev vagy flexibilis bronchoscopon túl szükséges a megfelelı eszközhöz kifejlesztett kacs, valamint a hőtést elıidézı NO2 gáz, és kryoterápiás készülék. Személyzet A vizsgálómódszerben, valamint flexibilis és rigid bronchoscopiában is jártas bronchológus, két tapasztalt bronchológus asszisztens. Anaesthesia Általános, vagy helyi érzéstelenítésben végezhetı.

13 Technika A szövetelhalás ismételt fagyasztási ciklusokon keresztül jön létre. A fagyasztó kacsot a tumorra, vagy a tumorba helyezzük, és többször, néhány másodpercig fagyasztjuk. A hatás késleltetett, ezért kontrol bronchoscopia mindenképpen szükséges a bennmaradt debris eltávolítására. Indikációk Kryoterápia endobronchialis tumorok kezelésre használatos. Tekintettel az elnyújtott hatásra, nem az elsıként választandó módszer, ha légút felszabadítása a cél. A fibrotikus hegek nem érzékenyek a fagyasztásra. Hasznos segítség lehet idegentest eltávolításban is. Kontraindikációk Életet veszélyeztetı légúti obstrukció esetén használata kontraindikált. Szövıdmények A szövıdmények igen ritkák, a bronchusporcok ellenállóak a fagyasztással szemben. A késıi vérzés lehetısége miatt a betegek fokozott ellenırzést igényelnek a beavatkozás után. Képzés és kompetencia A tapasztalt bronchologusnak legalább 5 felügyelt vizsgálat szükséges az alap kompetenciához, évi 5 vizsgálat annak fenntartásához. A TÜDİ PERCUTAN TRANSTHORACALIS TŐBIOPSZIÁJA Tisztázatlan infiltrátumok, kerekárnyékok röntgenerısítı vagy CT ellenırzése mellett megszúrhatóak, belılük szövettani, citológiai vagy mikrobiológiai vizsgálatra minta nyerhetı. A citológiai mintavételre alkalmas (pl. aspiratiós) vékonytők mellett épp ilyen vékony, szövettani mintát adó ún. vágó tőket is használhatunk. Ultrahang vezérelt biopszia végezhetı, ha a képlet érinti a pleurát. A gyakorlatban többnyire átvilágító (C-íves képerısítı) vagy CT alatt szúrunk. A.) A mintavétel megválasztásában az osztályos orvos konzultál a biopsziát végzı pulmonológussal vagy radiológussal. Az indikációkat illetıen az újabb képalkotó-eljárások (PET), a cytodiagnosztika fejlıdése és újabb tőtípusok megjelenése hozott némi változást: 1. solitaer vagy multiplex pulmonális kerekárnyék 2. parenchymabeszőrıdés, üregárnyék 3. endobronchiális komponens nélküli hilusi tumor 4. mediastinális tumor 5. malignitásra gyanús pleuramegvastagodás 4. Táblázat A mellkasröntgenen észlelt solitaer kerekárnyék esetén CT-vizsgálatot kérünk a pontos lokalizáció és a nyirokcsomó-státusz megítélésének céljából. Az árnyék malignus voltának valószínősége növekszik annak méretével, bizonyos radiológiai ismérvek meglétekor, a beteg életkorával, dohányos voltával, ill. az anamnézisben szereplı vérköpéssel.ha a malignitás valószínősége nagy és a beteg operálható, diagnosztikus resectió indikált. A multiplex kerekárnyékok punkciója olyan betegen, akinél nem tudunk malignus betegségrıl, vagy régóta remisszióban van benignus kórképek kizárása céljából lehet szükséges (pl. gombafertızés, Wegener-granulomatosis, stb.). B.) Kontraindikációk Fokozott kockázattal jár a punctio rossz légzésfunkciós értékek, légzési elégtelenség, gépi lélegeztetés, pulmonalis hypertonia, alvadászavar, ellenoldali pulmonectomia vagy roncstüdı esetén. A vasculáris laesiók, ill. az echinococcus cysta CT-vizsgálattal azonosíthatóak, biopsziájuk kerülendı.

14 Fontos, hogy a beteg mőködjön együtt velünk, mivel egy váratlan, hirtelen mozdulat vagy köhögés - miközben tő a tüdıparenchymában van - a képletek beszakadásához és szövıdményekhez vezethet. Nem végzünk tőbiopsziát akut myocardialis infarctust követı 6 héten belül. C.) A biopsziát megelızıen megkövetelhetı vizsgálatok I.)Alvadási paraméterek. A vérzés kockázata fokozott uraemiában, májbetegekben, thrombocytopenia, alvadászavar, pulmonális hypertonia, stb. esetén. Percután tőbiopszia elıtt ismernünk kell a beteg thrombocytaszámát és prothrombin-értékeit; /ml alatti thrombocytaszám, 1,4-nél magasabb INR-érték ellenjavallatot jelent. 10 g/dl haemoglobin-érték alatt az anaemia biopszia elıtt korrigálandó. Az orális alvadásgátló kezelésrıl, ha az valamely oknál fogva nem hagyható el, át kell állnunk heparin adására (amelyet a biopszia napján a beteg nem kap meg). A thrombocyta aggregatiot gátló szerek elhagyásának szükségességét még nem tisztázták korrekt vizsgálatban. II.) A biopszia elıtt légzésfunkciós vizsgálat szükséges. Oka: A légmell, mint szövıdmény gyakoribb emphysemás hyperinflatio esetén. Sokszor igényel csövezést az obstructív betegen kialakuló ptx. Ha a FEV 1 - érték nem éri el a kellérték 35 %-át, a biopsziát ellenjavalljuk kivéve, ha a tumor és a pleura szoros kontaktusa miatt a légmell kockázata minimális. D.) Technikai részletek A biopsziát fekvı helyzetben végezzük, ülı betegen a légembólia kockázata nagyobb. A köhögés és a mély légvételek kerülendıek. A képalkotó technika kiválasztása a laesio nagyságától, elhelyezkedésétıl, átnézeti röntgenfilmeken történı láthatóságától, egyéb képletekhez, fissurákhoz, bullákhoz, erekhez való közelségétıl függ. A szúrás helyén a bır és a subcutis érzésteleníthetı. A tővezetés idején a biopsziás tő elıretolásakor vagy kihúzásakor a betegnek vissza kell tartania a levegıt. A szúrások számát a fellépı szövıdmények, a mintavétel nehézségi foka, a kapott specimen megfelelı volta (a helyszíni cytopathológus véleménye) szabja meg. A tőbiopszia szenzitivitása benignus kórformában %, malignitásra vonatkozóan pedig 75-95%. A biopszia folyamán nagyon fontos a beteggel történı együttmőködés, ezért a vizsgálatot sedatio nélkül végezzük. Esetenként per os anxiolyticum adható. A helyszíni mikroszkópos vizsgálat csökkentheti a diagnózishoz szükséges minták számát és az elégtelen anyagot tartalmazó kenetek arányát. A vágó tők használata (szövethenger) csak benignus laesiók esetén jelent elınyt. A tőbiopszia diagnosztikus pontossága a focus nagyságától, elhelyezkedésétıl, a technika megválasztásától, a cytopathológus helyszíni jelenlététıl és szakértelmétıl függ. A sejttípus meghatározásának pontossága kissejtes carcinomában közel 100 %-os, a citológiai leletek jól reprodukálhatóak. A malignitás gyanúja szövegő lelet gyakorlott citológus mellett az eredmények 4-13 %-át teszi ki. E.) Szövıdmények A vizsgálat mortalitása 1,5 ezrelék, a halál oka a súlyos haemoptoe, haemothorax, a tüdıparenchyma bevérzése, ill. a légembólia. I.) A leggyakoribb szövıdmény a légmell, ennek elıfordulási arányát igen tág határok között (0-61 %) adják meg. Mellőri drainage-ra a betegek 3-15%-ában van szükség. CT-vel az olyan kisebb ptx is látható, amelyet a röntgenfilmen többnyire elnézünk. A ptx kockázata nagyobb, ha a szúrcsatorna légtartó tüdıparenchymán átvezet, és ha az elváltozás mélyen van. A szúrások számának és a légmell elıfordulásának összefüggését újabban megkérdıjelezik. II.) A parenchyma-bevérzés aránya 5-17 %, a vérköpésé 1-5 %. Mélyebben fekvı gócok punkciója esetén növekszik a vérzés kockázata is. Haemothorax 1,5 %-ban fordul elı, jelentısebb vérzés indulhat az intercostális és a mammaria interna artériákból, ill. vénákból. Vérköpés esetén a beteget a megszúrt oldalán fektetjük, a haemothorax mellkassebészeti ellátást igényel.

15 Elıfordulhat III.) pericardialis tamponád, ill. IV.) a tumorsejtek szúrcsatornába való implantációja is. V.) A légembólia a biopsziás tő okozta bronchovenosus fistulából ered, cardiális tüneteket (mellkasi fájdalmat, keringésleállást ) vagy neurológiai jeleket (góctüneteket, görcsöket) észlelünk, a szövıdmény sokszor fatális. Diagnózisunkat megerısíti a szemfenék vizsgálat vagy a koponya CT. A légembólia kezelése: Trendelenburg-helyzet, 100 %-os oxygén adása, resuscitatio. F.) A tőbiopsziát követı megfigyelés kérdése A transthoracalis tőbiopszia utáni 1 órán belül a legtöbb ptx (pontosabban 98 %-uk) látható a mellkasröntgenen. Igen ritkán 24 órával a biopszia után jelentkezı ptx is elıfordul. A betegnek szövıdménymentes vizsgálat után legalább 1 órát a kórházban kell maradnia olyan helyen, ahol bármely panasz esetén (nehézlégzés, mellkasi fájdalom) a személyzetet azonnal elérheti. Határértéken lévı légzésfunkció, kísérıbetegségek, a kórháztól távol lakó beteg esetén ambuláns vizsgálat nem jön szóba. A légmell kezelését (fektetés vagy drainage és szívás) a ptx nagyságán túl a beteg légzési tartalékai is befolyásolják. A tensiós légmell tachycardiával, cyanosissal, hypotoniával jár, ennek gyanúja esetén azonnal röntgen-t kell készítenünk, hogy a ptx és a vérzés elkülöníthetık legyenek. G.) A transthoracalis tőbiopszia személyi feltételei: egy a vizsgálatban jártas orvos ( pulmonológus, mellkassebész, radiológus), 1 szakasszisztens, alapfelszerelés: tők, röntgenátvilágító ( vagy CT- készülék ), ultrahang, illetve. a mellőri drain behelyezés és állandó szívás lehetısége. Pneumothorax leszívására alkalmas zárt rendszerő punkciós tő. DIAGNOSZTIKUS ÉS TERÁPIÁS BRONCHOLÓGIA GYERMEKKORBAN BEVEZETÉS A bronchoscopia a légutak és a tüdı diagnosztikus és terápiás vizsgálómódszere. Ennek során a kezelést befolyásoló információk nyerhetık a gégérıl és a hörgırendszerrıl, ami lehetıséget biztosít a légutak szükség szerinti felszabadítására. A gyermektüdıgyógyászati gyakorlatban merevcsöves bronchoscopot és bronchofiberscopot egyaránt használnak. A bronchoscopia idejének és helyének megválasztása sürgıs esetben az elsı észlelı orvos feladata, életmentı beavatkozás érdekében a beteget a legközelebbi intézménybe kell szállíttatni, ahol a beavatkozás megfelelı felszereltség és tapasztalat birtokában biztonsággal elvégezhetı. Elektív bronchoscopiát a legalkalmasabb központok végezhetnek. A csecsemık és gyermekek (továbbiakban: gyermekek) bronchoscopiájának külön tárgyalását egyrészt az életkorral és méretekkel összefüggı különbség, másrészt az indikációk eltérı prioritási sorrendje indokolja. A bronchoscopia elvégzésének elhatározásakor szükséges a klinikai helyzet megítélése és megfelelı értékelése. A gyermekgyógyászati indikációk, kontraindikációk, szövıdmények, a személyi és tárgyi feltételek kiegészítı leírásának az is a célja, hogy növelje a vizsgálatok biztonságát és hatékonyságát. Kitérünk a flexibilis és merev csöves bronchoscopia felnıttekhez képest eltérı arányára. További célkitőzés, hogy az optimális oktatási tapasztalatok leírásával hatékony tréning programok támogassák a szakma továbbadását. Merev csöves /flexibilis bronchoscopia A hazai hagyományok alapján jelenleg gyermek-tüdıgyógyászok valamint fül-orr-gégész és gyermek fül-orr-gégész szakorvosok fıleg merev csıvel végzik a gyermekek diagnosztikus és terápiás vizsgálatát. A flexibilis bronchoscopia azokban az országokban dominál, ahol a diagnosztikus bronchoscopia elterjedését a flexibilis bronchoscop megjelenése tette lehetıvé. Ezekben az országokban flexibilis eszközzel elsısorban gyermekgyógyászok, merev csıvel elsısorban fül-orrgégészek és sebészek dolgoznak. A következı évek teendıje, hogy mindkét technika birtokában, a hazai hagyományt megırizve alakítsuk ki az optimális arányt a két technika között. (A vizsgálatot a

16 közeljövıben pulmonológiai/bronchológiai ismeretekkel rendelkezı aneszteziológusok is fogják végezni.) RÉSZLETES RÉSZ Indikációk A indikációk gyakorisági sorrendje gyermekkorban eltér a felnıttkoritól. A felsoroltak a legjellemzıbbek, de az indikációk nem korlátozódnak ezekre az esetekre. (1) stridor (2) perzisztáló atelektázia (3) terápiarezisztens, recidiváló obstruktív bronchitis (wheezing) (4) visszatérı vagy hosszan fennálló tüdı infiltrátumok (5) ismeretlen eredető tüdıléziók (6) krónikus köhögés (7) vérköpés (hemoptízis) (8) bronchográfia, szelektív bronchográfia (9) tracheobronchiális idegentest és annak gyanúja (10) endotracheális vagy tracheostomiás tubus helyzetének és nyitottságának megítélése, a tubus által okozott károsodás felmérése (11) toxikus inhaláció vagy aspiráció okozta sérülés megállapítása (12) alsó légúti váladék (szekréció) és/vagy szolubilis és sejt minta nyerése (diagnosztikus bronchoalveolaris lavage=bal) (13) kefebiopszia és transbronchialis biopszia; ezekrıl a technikákról gyermekbetegeken kevesebb adat áll rendelkezésre, mint felnıtteknél. (14) nehéz intubáció segítése (15) terápiás bronchoalveolaris lavage (16) légúti szekréció, mucous plug eltávolítása. A gyermekbronchológiai vizsgálatindikációjának kialakítását segíti a didaktikus felépítéső megközelítés: Indikáció tünetek szerint: stridor, állandó hallgatódzási lelet, hemoptízis,köhögés, bronchitis obstruktíva, diszpnoe, apnoe Indikáció mellkas röntgen alapján :pozitív Holzknecht-Jacobson tünet ( a mediastinum kilendülése belégzéskor) atelektázia, állandó mellkas röntgen árnyék, részlegesen fokozott légtartalom Indikáció betegség szerint: aspiráció, ismétlıdı pneumonia, krónikus obstruktív bronchitis, atípusos asztma bronchiale, bronchiektázia vagy bronchus deformáció gyanúja, tuberkulózis vagy gyanúja, tumorok, tüdı mőtét elıtt vagy után, cisztás fibrózis, intersticiális betegség, tüdı transzplantáció Az indikáció kérdésköréhez tartozik annak rögzítése, hogy a negatív bronchoscopia nem fölösleges bronchoscopia, mert a pozitív bronchoscopos diagnózis és az ebbıl következı terápiás lépések elmaradásának a felsorolt helyzetekben a beteg számára káros következményei lehetnek. Kontraindikáció Az azonnali bronchoscopiának életet veszélyeztetı fulladás esetén nincs ellenjavallata. Más esetekben a bronchoscopia (sürgıs vagy elektív beavatkozás) csak akkor végezhetı el, ha a várható eredmény a lehetséges kockázatot meghaladja. Bronchoscopia csak akkor végezhetı, amikor a várható eredmény a lehetséges kockázatot meghaladja. Abszolút ellenjavallat: (1) a beteg (vagy jogi képviselıje) beleegyezésének hiánya; (2) a személyi és tárgyi feltételek hiánya. A szövıdmények fokozott kockázatával jár: (1) korrigálhatatlan koagulopátia vagy vérzéses diatézis; (2) masszív hemoptízis; (3) súlyos légúti obstrukció; (4) súlyos, nehezen korrigálható hipoxemia; (5) instabil hemodinamikai helyzet és/vagy ritmuszavarok. (6) diabéteszes kóma; (7) sav-bázis, sóvízháztartás zavarai Ezekben az esetekben intenzív háttérrel rendelkezı intézetekben kell a beavatkozást elvégezni. Személyi feltételek kompetencia (Bronchoscopos beavatkozások száma) A vizsgálatot csak tapasztalt személyzettel, kielégítı eszközökkel és adekvát sürgısségi háttérrel szabad végezni. A bronchoscopia és a kapcsolódó tevékenység biztonságát szolgálja a beavatkozások minimális számának meghatározása vizsgáló helyenként, évente (a számok csak az adott vizsgálatra vonatkoznak.

17 Tevékenység Beavatkozási szám/év Bronchoscopia 50 Az alábbi elektív, diagnosztikus vizsgálatok végzése speciális intézetekben javasolt. Bronchoscopos bronchus öblítés, diagnosztikus (BAL) 5 Bronchoscopos biopszia 5 Bronchográfia* 5 * alkalmazása a megfelelı kontrasztanyag hiánya miatt lényegesen csökkent Tárgyi feltételek - felszerelés Nélkülözhetetlen felszerelések (1) a beteg életkorának megfelelı mérető merev csöves és flexibilis bronchoscop és a hozzá tartozó fényforrás; (2) két egymástól független rendszerő szívó készülék ; (3) oxigén ellátás; (4) pulzoximéter, EKG, vérnyomásmérése alkalmas monitorok (; és (5) defibrillátor. Fontos az intravénás kontrollt biztosító eszközök, az érzéstelenítı szerek, és az szövet- illetve anyagminta győjtésére alkalmas tároló eszközök biztosítása. Megkívánható az álló vagy mozgókép készítésére alkalmas fényképezı vagy videó felszerelés. Oktatás esetén alapvetı eszköz a tanuló ellenırzéséhez az oktató feltét vagy a megfelelı videó rendszer. A bronchoscopos és sürgısségi eszközök mérete egyaránt alkalmas kell, hogy legyen a beteg vizsgálatára, másképpen, felnıttek vizsgálatára alkalmas eszközökkel - arra hivatkozva, hogy nem volt más - nem szabad gyermeket vizsgálni. A gyermekbronchológia részletes személyi és tárgyi feltételeinek tekintetében utalunk az Egészségügyi Közlönyre (ESZCSM) LIV.évfolyam 7.szám (2004.április 7.) oldal Vizsgálati körülmények, asszisztencia A bronchoscopia helyét - merev és flexibilis bronchoscopia esetén egyaránt - a beteg klinikai állapota, a bronchológus technikai felszereltsége és képzettsége, az elérhetı felszerelés és szakszemélyzet határozzák meg. Optimális a speciálisan felszerelt kezelı egység kialakítása könnyen elérhetı röntgen átvilágítás és röntgenfelvétel készítés lehetıségével. A vizsgálat biztonságosan elvégezhetı a megfelelı körülmények biztosításával, sebészeti mőtıben és intenzív osztályon (ITO) ágy melletti körülmények között. A bronchológust segítı szakszemélyezet képzettsége terjedjen ki: (1) a beteg monitorizálására; (2) újraélesztésére; (3) az anyagminta kezelésére; (4) a felszerelés (többek között: bronchoscop és tartozékai) kezelésére, karbantartására. A kisegítı szakszemélyzet megkívánható létszáma függ a bronchoscopos beavatkozás összetettségétıl és a beteg szedációjának illetve anesztéziájának mértékétıl. A bronchoscopiához minimum négy fı: bronchológus, aneszteziológus, asszisztens és fejtartó szükséges. A mőszereket megfelelı jártasságú bronchológus asszisztens kezelje, adogassa. Ezen kívül szükséges aneszteziológus orvos és ajánlatos aneszteziológus asszisztens biztosítása a beteg monitorizálásra, a gyógyszerek adására. Ambuláns merev csöves bronchoscopia nem végezhetı. A flexibilis bronchoscopia ambuláns végzése nazális vagy orális intubációval a kórállapotot, beteg életkorát és a szedáció mértékét figyelembe véve lehetséges. A beteg és a beteg törvényes képviselıjének tájékoztatása, a vizsgálatba való beleegyezése ( tájékozott beleegyezés ) A tájékoztatás lényegét tekintve utalunk a felnıtt rész intervenciós pulmonológia 1.pontjában leírtakra. Gyermekek esetében a kiskorú törvényes képviselıjét kell tájékoztatni a vizsgálat lényegérıl, a várható eredményrıl, a vizsgálat elmaradásának kockázatáról, az esetleges szövıdményekrıl. Ugyanakkor a bronchoscopia elvégzését segíti, ha a gyermeket is életkorának megfelelı tájékoztatjuk a vizsgálat menetérıl. A magyar törvények alapján a év közötti gyermeknek is alá kell írni a belegyezı nyilatkoztatot az életkornak megfelelı tájékoztatást követıen. Bronchoscopia elıtti vizsgálatok A brochoscopia elıtt meg kell ismerni a beteg általános és célzott kórtörténetét, fizikális vizsgálatot kell végezni. A kórtörténetnek a bronchoscopia indikációját jelentı tényezıkön túl tartalmaznia kell az alábbi kockázati tényezıket: (1) obstruktív alvási apnoe; (2) megelızı altatási nehézségek; (3) fej- és

18 nyaksebészeti beavatkozások. Az anamnézis terjedjen ki a kísérı betegségekre, a gyógyszerérzékenységre és a megelızı mőtétekre. A vizsgálatot megelızıleg meg kell mérni a beteg súlyát, értékelni kell pulzus és légzés számot, valamint a vérnyomást. A gyermekeken végzett bronchoscopia elıtt szükséges a kétirányú mellkas röntgenfelvétel. Rutin laboratóriumi vizsgálat a teljes vérkép. Szőkséges kiegészítı vizsgálat lehet a szérum elektrolit. Relaxáció esetén ajánlott, de nem kötelezı a szérum pseudocholinesterase aktivitás mérése. A haemostasist (vérzési idı, alvadási idı, thrombocyta szám, prothrombin idı) tervezett biopszia esetén kell rutinszerően vizsgálni. Bakteriális endocarditis kockázata esetén bronchoscopia elıtt antibiotikus profilaxis kötelezı. (Országos Kardiológiai Intézet módszertani levele) Premedikáció (atropin) A vizsgálat leggyakoribb szövıdménye a hipoxia és a vagus-hatás, kiemelten a bradicardia. Tekintettel a gyermekek fokozott érzékenységére (szemben a felnıtt gyakorlattal) az atropin premedikációt továbbra is rutinszerően ajánljuk. Gyermekeknél rutinszerően ajánlott a szorongás gyógyszeres csökkentése, a gyakorlatban általában per os vagy intramuszkuláris midazolammal. Narkózis, szedálás A csecsemık- és gyermekek narkózisához/szedációjához minden részletre kiterjedı irányelvek ismeretesek. A narkózis vagy szedálás menete az aneszteziológus szuverén területe felelıssége, ezért a konszenzusban csak teljes bronchoscopos teamet érintı tényezıket emeljük ki. A beteg jó fizikális állapotát, érzelmi stabilitását a vizsgálat körülményeivel kell biztosítani. Az endoszkópos vizsgáló nyugodt, bizalomgerjesztı légköre, a beteg megfelelı tájékozottsága csökkenti a gyógyszeres nyugtatás igényét. Relaxáció nélküli vizsgálatnál a kóros légúti dinamika által okozott elváltozások diagnózisát elmulaszthatjuk, ha az erıteljes szedáció a kelleténél jobban elnyomja a spontán légzést és az izomtónust. Megfordítva, elégtelen szedáció esetén nagyobb az eszköz által okozható trauma veszélye, a vizsgálat körülményei nem optimálisak. A vizsgálat során kötelezı narkózis jegyzıkönyvet vezetni. A jegyzıkönyvben a legfontosabb élettani paramétereket (pulzusszám, légzésszám, O2 saturáció) és az alkalmazott gyógyszereket (idıpont, dózis) és a bronchoscopia fázisait (intubáció, reintubáció, extubáció, stb.) kell folyamatosan rögzíteni. Helyi érzéstelenítés A légutak hatékony helyi érzéstelenítése lényeges a beteg komfortjának biztosításához, a öklendezési és gége-reflex megszüntetéséhez. Kivételt jelenthetnek az arteficiális légútat biztosító és a sürgısségi intubációhoz végzett vizsgálatok. A választott helyi érzéstelenítı toxicitása minimális legyen. Napjainkban a leggyakrabban használt helyi érzéstelenítı az 1 vagy 2%-os Lidocain oldat. Maximális adagja: 3-4 mg/kg. A beadott gyógyszerek mennyiségét rögzítı feljegyzést meg kell ırizni. A beteg megfigyelése a vizsgálat alatt (monitorozás) A beteg megfigyeléséhez tartozik a pulzus, légzés, EKG folyamatos értékelése, a beteg színének és a fej pozíciójának ellenırzése. Nyomatékosan ajánlott a gázcsere folyamatos követése pulzoximetriával. A nyugtatott beteget egy pillanatra sem szabad magára hagyni, szakképzett asszisztens felügyeletét kell biztosítani. A gyermeket a bronchoscopia után az alkalmazott narkotikum(ok)tól függıen kell monitorozni. Amennyiben oxigén pótlására volt szükség, akkor az oxigén adását addig kell folytatni, amíg az oxigén szaturáció a légköri levegın nem normalizálódik. Ambuláns vizsgálat esetén a gyermek az alkalmazott gyógyszer(ek) farmakológiai tulajdonságait figyelembe engedhetı haza. Mintavételi módszerek, terápiás bronchoscopia (idegentest eltávolítás) A bronchoscopia során rutinszerően küldünk hörgıváladékot bakteriális tenyésztésre, indokolt esetben M.tbc kimutatására. Diagnosztikus BAL indokolt diffúz interstitialis tüdıbetegségekben (EAA, IPP, stb.), anyagcsere betegségekben és kórokozók kimutatására. Hörgınyálkahártya biopsziát végzünk primer ciliáris dyskinesia (PCD) gyanúja esetén és terápia rezisztens krónikus obstruktív bronchitisben. A hörgıfelszínrıl kefe biopsziával citológiai minta nyerhetı. A bronchoscopiát a tüdı transzplantáció esetén és egyes, ritka parenchimás betegségek vizsgálatához transbronchiális biopsziával egészíthetjük ki. Mindegyik módszerre igaz, hogy elvégzése akkor indokolt, ha a hisztopatológiai diagnózisnak terápiás vagy prognosztikus következményei vannak.

19 Légúti idegentestek eltávolítása Endobronchialis szövet többletek, tumorok ritkák gyermekkorban, ezzel szemben a légúti idegentestek elıfordulása gyakoribb, mint felnıttkorban. A légúti idegtest eltávolítása gyermekkorban mind a biztonságosság, mind a hatékonyság szempontjából merev csöves bronchoscopiával javasolt. Gyermekkorban az aspiráció az életet veszélyeztetı állapot, a gyanúja is a bronchoscopia abszolút indikációja, megfordítva aspiráció gyanúja esetén a bronchoscopia elhagyása mőhiba. Ugyanakkor hangsúlyozni kell azt is, hogy a gyermek életét veszélyezteti, ha légúti idegentest eltávolításra kényszerítenek olyan vizsgáló helyet, ahol a biztonságos ellátáshoz személyi és tárgyi feltételek nem adottak. A légúti idegtest eltávolítását megfelelı gyakorlatú bronchológus végezheti, olyan asszisztenciával és eszközökkel, mely lehetıvé teszi a váratlan helyzetek kézben tartását, a szövıdmények kezelését. Endogén idegen anyag eltávolítása bronchitis plastica fibrinosa esetén fogókkal és szívással, alveoláris proteinózisban terápiás BAL-al lehetséges. Az idegentest vagy a kóros szövet eltávolítását az esetek többségében merev csöves bronchoscopiával kell végezni. Légúti stent A nagylégúti szőkületek palliatív kezelésére alkalmas módszer. Fém vagy szilikon protézis behelyezését jelenti a stenosis területére. Gyermekeknél lényegesen ritkábban alkalmazzuk, mint felnıtteknél, merev csöves bronchoscoppal helyezhetı be. Alkalmazása csak súlyos betegen, válogatott esetekben (vascular ring, tracheooesphagealis fistula okozta tracheomalácia) javasolt, mert a veleszületett porcgyengeség miatt kialakuló szőkületek konzervatív kezelése az esetek döntı többségében eredményes. Szövıdmények Az életkor és az ezzel is összefüggı súlyossági besorolás nagyfokú heterogenitása miatt a szövıdmények egységes gyermekkori gyakorisága nem adható meg. A bronchoscopia szövıdményei két fı csoportra oszthatók: (1) a bronchoscopiát megelızıen vagy a vizsgálat alatt alkalmazott gyógyszerek kedvezıtlen hatásai és (2) a bronchoscopiával kapcsolatos váratlan események. Ad.1. A bronchoscopiával kapcsolatos szövıdmények legalább fele a gyógyszerek által okozott kedvezıtlen reakciónak tulajdonítható. A helyi érzéstelenítı helytelen adagolása gyermekeken elsısorban laryngospasmust, bradycardiát vagy egyéb vagus hatást eredményezhet, a túladagolás egyéb tüneteit illetıen utalunk a felnıtteknél leírtakra. Az elégtelen szedáció diszkomfortot, a túlzott szedáció légzés depressziót okozhat. Merev csöves bronchoscopia esetén, az általános érzéstelenítés miatt számolni kell a relaxáns okozta, gyermekkorban meglehetısen ritka szövıdményekkel is. Ad.2. -A bronchoscopia szövıdményeként jelentkezı hypoxémia oxygén pótlást tesz szükségessé. A hypoxémia fı okai: a megnövekedett légúti ellenállás, a túl erıteljes nyugtatás és a ventilláció-perfúzió viszonyának zavarai. A bronchoscopiát követı hıemlkedés, ritkán láz különösen bronchoalveolaris lavagae alkalmazásakor jelentkezhet. A bronchoscopia mechanikus szövıdményei az epistaxis, a pneumothorax és a hemoptízis. A hemoptízis leggyakoribb oka a biopszia. A merev csöves bronchoscopia leggyakoribb szövıdménye az intubációs laryngitis. A bronchoscopiát komplikáló fertızések nem gyakoriak. A nosocomialis infekció megelızése az eszközök megfelelı tisztításával lehetséges. Infekció kontroll A gyermekbronchológiai infekció kontroll nem különbözik a felnıttek vizsgálatánál leírtaktól. Oktatás (tréning) A bronchoscopia elsajátítása egy összetett felkészítés része, melyben a tanuló egyrészt megtanulja a légúti anatómiát, fiziológiát és patofiziológiát, másrészt bizonyítja, hogy a szükséges manualitással rendelkezik. Egy ilyen tantervnek figyelmet kell fordítania a csecsemık, gyermekek és fiatal felnıttek anatómiai és fiziológiai sajátosságaira. A bronchoscopia elsajátításának legjobb módszere egy legalább egy hónapos program, melynek során az új beavakozások gyakorlása tapasztalt bronchológus felügyeletével történik. IRODALOMJEGYZÉK

20 DIAGNOSZTIKUS ÉS TERÁPIÁS BRONCHOLÓGIA FELNİTTKORBAN 1. Alvarado C.J., M.Reichelderfer : APIC guideline for infection prevention and control in flexible endoscopy. Am. J. Infect. Controll Anderson C.L.V., J.C.A. Crespo, T.H. Lie: Risk of Pneumothorax Not Increased by Obstructive Lung Disease in Percutaneous Needle Biopsy. Chest Bjortuft O., F. Brosstad, J. Boe: Bronchoscopy with transbronchial biopsies: measurement of bleeding volume and evaluation of the predictive value of coagulation tests. Eur. Respir. J Bolliger, C.T., Mathur, P.N., Beamis, J. F., Becker, H. D., Cavaliere, S., Colt, H., Diaz- Jimenez, J. P., Dumon, J. F., Edell, E., Kovitz, K. L., Macha, H. N., Mehta, A. C., Marel, M., Noppen, M., Strausz, J., Sutedja, T. G: ERS/ATS statement on interventional pulmonology. Eur. Respir. J. 19: , Bölcskei, P.L., Dierkesmann, R., Becker, H.D., Bolliger, C.T., Frank, W., Feritag, L., Gottschall, D.A., Haussinger, K., Huber, R., Kirsten, D., Kreutzer, W., Loddenkemper, R., Macha, H.N., Mader, I., Mall, W., Morr, H., Nakhosteen, J., Strausz, J., Tekolf, E., Wagner, M., Wilkens, H., Witt, Ch: Empfehlungen zur bronchoskopischen Behandlung tracheobronchialer Verschlüsse, Stenosen und muraler maligner Tumoren. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie Arbeitsgruppe "Qualitatsicherung in der Bronchologie". Pneumologie 52: , British Thoracic Society Guidelines on Diagnostic Flexible Bronchoscopy. Thorax i1-i Bronchologia. Szerk: Strausz János.Springer, Budapest, BTS guidelines on the selection of patients with lung cancer for surgery. Thorax Colt H. G., J.F. Morris: Fiberoptic Bronchoscopy without Premedication. A Retrospective Study. Chest Cowl C.T., U.B.S. Prakash, B.R. Kruger :The Role of anticholinergics in Bronchoscopy. A Randomized Clinical Trial. Chest Czelenk F.: Invazív beavatkozások jogkörnyezete (tájékozott beleegyezés). Motesz Magazin szám Detterbeck F.C., M.M. DeCamp, L.J. Kohman et al: Invasive Staging. The Guidelines.Chest s-175s. 13. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Tuberkulose : Empfehlungen zum Personal- und Zeitbedarf bei pneumologischen Untersuchungen. Bronchoskopie, Thorakoskopie, Lungen- und Pleurapunktion. Prax. Klin. Pneumol Dulka, E., Bán, É., Strausz, J: Bronchoscopos anyagvételi módszer, a védett hörgıkefe szerepe az alsó légúti infekciók vizsgálatában. Orv. Hetil. 145: , Dunagan D.P., H.L. Burke, S.L. Aquino et al: Fiberoptic Bronchoscopy in Coronary Care Unit Patients. Indications, Safety, and Clinical Implications. Chest Fish G.D., J.H. Stanley, K.S. Miller et al: Postbiopsy Pneumothorax: Estimating the Risk by Chest Radiography and Pulmonary Function Tests. AJR Grahmann P.R., A. Schoder, J. Warzelhan et al: Bronchoskopie und Herzrhythmusveranderungen. Ist eine Pramedication mit Atropin stets erforderlich? Pneumologie Herth F.J.F., H.D. Becker, A. Ernst: Aspirin does not increase bleeding complications after transbronchial biopsy. Chest Hien P., H.Morr: Acetylsalicylsaure und bioptische Verfahren in der Pneumologie. Pneumologie Hill P.C.,S.V. Spagnolo, M.J. Hockstein : Pneumothorax With Fine-needle Aspiration of Thoracic Lesions. Is Spirometry a Predictor? Chest Jones A.M., R. O Driscoll: Do All Patients Require Supplemental Oxygen During Flexible Bronchoscopy? Chest Kardos L., Nagy E., Morvay Z. és mtsai: CT-vezérelt szövethenger biopszia jelentısége gócos tüdıelváltozások diagnosztikájában.orv. Hetil