A GYÓGYSZERÉSZEK SZEREPE A LÉGÚTI MEGBETEGEDÉSEK MEGELŐZÉSÉBEN ÉS KEZELÉSÉBEN

Átírás

1 2019. február GYÓGYSZERÉSZET 75 Gyógyszerészet A GYÓGYSZERÉSZEK SZEREPE A LÉGÚTI MEGBETEGEDÉSEK MEGELŐZÉSÉBEN ÉS KEZELÉSÉBEN A 2018-as Patikanap kapcsán meghirdetett gyógyszertári/gyógyszerészi aktivitások középpontjába a gyógyszerészek szerepe a légúti megbetegedések megelőzésében és kezelésében téma került. A Kamara és az MGYT együttműködésében született döntésnek megfelelően egy évig (a 2018-as patikanapig terjedő időben) havonkénti ütemezésben készülnek el azok a tájékoztatók, amelyek szakmai hátteret biztosítanak ahhoz, hogy a gyógyszerészek megfelelő felkészültséggel vegyenek részt a programban. A program szakmai menedzselését a Magyar Tüdőgyógyász Társaság leköszönő elnöke, Kovács Gábor vállalta, munkatársaival együttműködve. A gyógyszerészeknek szánt tájékoztatóknak az anyalapja a Gyógyszerészet, ahol az adott hónap témáját továbbképző közleményként jelentetjük meg. A Gyógyszerészi Hírlap feladata elsősorban a gyógyszerészek tára melletti munkáját elősegítő operatív információk közzététele, a betegeknek szóló tájékoztatókat pedig a Galenus Kft. által megjelentetett Patika Magazinban tesszük közzé. A sorozat az MGYT és a Kamara honlapján is követhető. A sorozatban eddig megjelent: Antus Balázs: Újdonságok a COPD kezelésében: a hosszú-hatású hörgtágítók szerepe [Gyógyszerészet, 62, (2018)], Csoma Zsuzsanna, Horváth Ildikó: Asthma bronchiale és allergiás rhinitis [Gyógyszerészet 62, (2018)], Csohán Ágnes: A légúti infekciók prevenciója (aktualitások a védőoltásokról) [Gyógyszerészet 62, (2018)], Rónai Zoltán: Az eszközválasztás és az inhalációs technika jelentősége a krónikus légúti betegek kezelésében [Gyógyszerészet 62, (2018)], Fényes Márta, Cselkó Zsuzsa: A dohányzás leszokás farmakoterápiája [Gyógyszerészet 62, (2018)], Balikó Zoltán, Sárosi Veronika: Otthon szerzett pneumónia [Gyógyszerészet 62, (2018)] Szilasi Mária, Varga János: A COPD-s betegek rehabilitációja; Innovatív eljárások a tüdőgyógyászati légzési rehabilitációban [Gyógyszerészet 63, (2019)] A sorozat nyolcadik közleménye a COPD-s betegek kardiovaszkuláris társbetegségeivel foglalkozik. COPD és kardiovaszkuláris társbetegségek Somfay Attila A krónikus obstruktív tüdőbetegséget (COPD) progresszív légúti obstrukció jellemzi, ezért tartós inhalációs hörgőtágító kezelés a farmakoterápia alapja. Asztmás klinikum társulása vagy hörgőtágítók mellett is gyakori exacerbációk esetén inhalációs kortikoszteroid adása, krónikus légzési elégtelenségben otthoni oxigénkezelés is javasolt. Az eredményes kezeléshez a rizikófaktorok csökkentése elsődlegesen a dohányzás elhagyása mellett a pulmonológiai rehabilitáció alkalmazása is szükséges, mivel ezek a nem-gyógyszeres intervenciók a farmakoterápiával ekvivalens hatású beavatkozások. A kezelés hatékonyságának megítélését a fő klinikai paraméterek A COPD jórészt a dohányzás által okozott, túlnyomóan irreverzibilis és progresszív légúti szűkülettel járó kórkép, jelentős extrapulmonális hatásokkal. A dohányzás mellett az ipari, mezőgazdasági és közlekedési légszennyeződés okozta ártalmak, valamint a tüdőfunkció (exacerbációk csökkenése, tünetek és fizikai terhelhetőség javulása) mellett a légzésfunkciós értékek nyomon követése is segíti. A kórlefolyást a társbetegségek is befolyásolják, melyek közül leggyakrabban kardiovaszkuláris kórállapotokkal (CVD) találkozunk. A COPD és a CVD gyakori társulásának okaként közös patomechanizmus szerepét is feltételezik. Ezek korai felismerése és hatásos kezelése mindkét betegség kedvezőbb kimenetelét eredményezi. Alapjában a CVD kezelése COPD-ben megegyezik a COPD nélküli állapotokéval. Kulcsszavak: COPD, társbetegségek, szívelégtelenség, hypertonia, ISZB normális kialakulását gátló tényezők (pl. intrauterinperinatalis noxák, koraszülés, gyerekkori asztma, ismételt vírusinfekciók sípoló bronchitis-szel) is szerepet játszhatnak a betegség kialakulásában (1. ábra). Ezek ismerete azért fontos, mert a sikeres kezelés legfonto-

2 76 GYÓGYSZERÉSZET február 1. ábra: A normális tüdőfunkció kialakulása és hanyatlása az első évtizedekben (FEV 1 : erőltetett kilégzés térfogata az első másodpercben, GOLD: Global Initiative of Obstructive Lung Disease) sabb tényezője a COPD-re jellemző degeneratív elváltozások kialakulásának megelőzése vagy fékezése, amit a korai diagnózis felállítása segít legjobban [1]. Ezért már viszonylag fiatalabb felnőttkorban is spirometriás vizsgálat végzése szükséges a fenti rizikóval rendelkező mellkasi panaszos betegekben. A COPD kezelésének elkezdésekor a légzésfunkciós értékek mellett a tünetek súlyosságát és az exacerbációs előzményt kell rögzíteni. Ezt specifikus, egyszerű állapotfelmérő tesztek segítik, mint az mmrc (5 kérdésből álló, 0-4 ponttal jellemezhető dyspnoe kérdőív) és a CAT (8 kérdésből álló, 0-40 ponttal jellemezhető COPD állapotfelmérő teszt). Ezek alapján tünetszegény (mmrc: 0-1 vagy CAT: 0-9) és tünetgazdag (mmrc: 2-4 vagy CAT: 10-40) csoportok különíthetők el (2.ábra). A gyógyszeres kezelést melynek alapja és leggyakrabban alkalmazott formája az inhalációban adagolt hörgőtágítók, a tünetek és a rizikó alapján történő besorolás (A-D csoport) alapján állapítjuk meg. A nemzetközi GOLD-ot követő hazai irányelv [2, 3] alapján az alábbi terápiák állnak rendelkezésére (3. ábra). A csoport: Tünetszegény (mmrc: 0-1 vagy CAT: 0-9), alacsony rizikóval (FEV 1 >50 ref%, ritka exacerbáció). Rövid hatású antikolinergikum (SAMA, pl. ipratropium bromid) vagy béta-2 agonista (SABA, pl. szalbutamol) vagy a kettő kombinációja (SABA/SAMA, pl. ipratropium + fenoterol) alkalmazható szükség szerint, főleg a leggyakoribb tünet, az effort dyspnoe enyhítésére. Hosszú hatású hörgőtágító (LABA vagy LAMA) mono terápiában mérlegelhető. B csoport: Tünetes (mmrc: 2-4 vagy CAT: 10-40), alacsony rizikóval. Ebben az esetben már fenntartó terápia szükséges hosszú 12 vagy 24 órás hatású béta-2 agonista (LABA, pl. formoterol, szalmeterol, indakaterol) vagy antikolinergikum (LAMA, pl. tiotropium, glikopirronium, aklidinium, umeklidinium) rendszeres inhalációjával, naponta egyszer vagy kétszer. Ha nem javulnak a tünetek, LAMA/LABA kombináció (indakaterol/glikopirronium, vilanterol/ umeklidinium, fenoterol/aklidi nium, olodaterol/tiotropium) javasolt. C csoport: Tünetszegény, magas rizikóval (FEV 1 <50 ref% vagy évente 2 vagy több akut exacerbáció). Ilyen beteggel ritkán találkozunk. LAMA, LAMA/LABA vagy LABA/ICS (inhalációs kortikoszteroidok) kombináció (szal meterol/flutikazon, vilanterol/flutikazon, formo terol/budezonid, formoterol/beklometazon) javasolt. D csoport: Tünetes, magas rizikóval. LAMA, LAMA/LABA, LABA/ICS vagy további exacerbációk esetén az ún. hármas terápia : javasolt LAMA+LABA/ICS. Ha ezután is panaszos főleg krónikus purulens köpetürítés eseteiben makrolid antibiotikum pulzatilis adása vagy roflumilast javasolt. Somfay Attila a Szegedi Orvostudományi Egyetemen 1978-ban summa cum laude végzett orvosként. A SZOTE Kórélettani Intézetben egyetemi gyakornok, majd Deszken alorvos, főorvos, docens, 2009-től ugyanott az SZTE ÁOK Tüdőgyógyászati Tanszék tanszékvezető egyetemi tanára. Klinikai kémiai vizsgálatok, belgyógyászat, kardiológia, tüdőgyógyászat és orvosi rehabilitáció szakágakban szerzett szakorvosi képesítést. PhD fokozatát A fi zikai terhelhetőség vizsgálata krónikus obstruktív tüdőbetegségben; az oxigén hatás elemzése témakörben 2002-ben szerezte summa cum laude minősítéssel. Németországban, Dániában és az USA-ban (többször is) ösztöndíjjal tanulmányúton vett részt től vendégprofesszor a temesvári Victor Babes Orvosi Egyetemen, több hazai és nemzetközi tudományos társaság tagja, a Tüdőgyógyász Szakmai Kollégium tagozati tagja, a Medicina Thoracalis főszerkesztője tól vesz részt orvostanhallgatók, orvosok, szakorvosok képzésében, továbbképzésében. 107 teljes közlemény, 2 könyv, 31 könyvfejezet szerzője. Impakt faktora: , citációinak száma 1114, Hirsch-indexe 10.

3 2019. február GYÓGYSZERÉSZET 77 minál, de legtöbbjükben ezek vegyülése észlelhető. Eltérő mértékben van jelen egyes betegekben a nyák hiper szekréció és az infektív exacerbációk gyakorisága is. A COPD extrapulmonális szerveket is érint, melyek közül legszembetűnőbb a cachexia, vázizom atrophia, de gyakran társul kardiovaszkuláris betegségekkel (CVD) és tüdőrákkal, mely utóbbiak a légzési elégtelenség mellett 2. ábra: Az állapotfelmérés új ABCD osztályozása a leggyakoribb halálokok COPD-s betegekben. Bár a COPD szisztémás manifesztációjának pontos mechanizmusa nem ismert, többen feltételezik, hogy gyulladásos citokinek IL-6 és TNF-α kerülnek a tüdőből a keringésbe, melyek akut fázis fehérjéken (pl. CRP, fibrinogén) keresztül endothel diszfunkció és valószínűleg ezen keresztül is többszervi manifesztáció kialakulását segíthetik elő [3, 4]. Az IL-6 egy akut fázis fehérje, a C-reaktív protein (CRP) fokozott hepatikus szintézisen keresztül az atherosclerosis accelerációját segíti elő. A jövőbeni szívérrendszeri történések előfordulási gyakorisága összefügg a CRP szinttel: 3 mg/l felett a relatív 3. ábra: A COPD gyógyszeres kezelése Valamennyi csoportban rohamoldó tüneti terápiaként rövid hatású hörgőtágítók (SABA, SAMA vagy SABA/SAMA) alkalmazhatók. rizikó 1,8. A CRP a veleszüle- tett immunrendszer része és baktériumhoz kötődve a klasszikus komplement aktiválódáson keresztül elősegíti a fagocitózist. A gyulladás kezdeti napjaiban koncentrációja akár ezerszeresre is nőhet a vérben. A CRP az endothel felszíni Fcγ receptorához COPD és kardiovaszkuláris betegségek kötődve jut be a sejtbe és egy kemokin, a mono cyta kemotaktikus fehérje 1 (MCP-1) termelésen A COPD egy komplex gyulladásos betegség, melyben számos celluláris és mediátor interakció eredményeként szöveti destruktív és helyreállító folyamatok mennek végbe, melyek a tüdőben strukturális elváltozásokat eredményezve szerény reverzibilitást mutató progresszív légúti áramláscsökkenéshez vezetnek. A pontos kapcsolat a celluláris és molekuláris mechanizmusok, a patológia, a kóros funkcionális eltérések és a tünetek között még nincs teljes mértékben feltárva. Ezt tovább komplikálja a COPD heterogén természete, mert noha a dohányzás a leggyakoribb oki tényező, egyes betegek domináló emphysemás karaktert mutatnak, míg másokban kislégúti betegség do- keresztül monocyta rekrutációt hoz létre. IL-6 és TNF-(abdominális obesitas, atherogén dyslipidaemia, hyper tonia, insulin rezisztencia) gyakran társul COPD-hez, melyek szintén összefügghetnek a szisztémás gyulladással. Oxidált LDL jelenlétében a CRP elősegíti a makrofágok habos sejtekké ( foam cell ) alakulását, ami az atherosclerotikus plakk-képződés alapja. COPD-s betegek felében a CRP-szint magasabb 3 mg/l-nél, ami tovább emelkedik akut exacerbációban, és nem ritkán társuló fibrinogén emelkedéssel együtt megnöveli a thrombotikus rizikó kockázatát [5-7]. Ez a mechanizmus érthetővé teszi az emelkedett vaszkuláris rizikót és kardiovaszkuláris

4 78 GYÓGYSZERÉSZET február 4. ábra: A COPD a kardiovaszkuláris morbiditás önálló rizikófaktora 5. ábra: A kardiovaszkuláris társbetegség és halálozás COPD A-D csoportokban mortalitást COPD-ben, nem csak alapállapotban, hanem különösen az exacerbációt követő hónapokban. A mérsékleten súlyos (GOLD II) stádiumban észlelt halálozás is jelentős mértékben szív-érrendszeri okokkal valamint tüdőrákkal hozható kapcsolatba. Mindezek alapján érdemes a kardiovaszkuláris klinikumban megjelenő betegekben már az első alkalmak során légzésfunkciós vizsgálatot végezni, ha az alábbi 5 rizikó tényező közül legalább három jelen van: év feletti életkor, 2. dohányos anamnézis, 3. krónikus köhögés, 4. köpetürítés, 5. effort dyspnoe, mellkasi dyscomfort. A Magyar Hypertonia Társaság és a Magyar Tüdőgyógyász Társaság 2010-ben közös széndék nyilatkozatot tett közzé, hogy a COPDvel társult kardiovaszkuláris betegségek korai felkutatását kölcsönösen segíti. Az USA-ban 2010-ben 137 ezer halálesetet magyaráztak alsó légúti betegséggel, és ezek 95%- ában COPD volt a kórisme [8]. COPD mellett magasabb a mortalitás, mint amit krónikus légúti obstrukció nélküli esetekben észlelnek [9]. COPD esetén mind a szív-érrendszeri betegségek társulása, mind a CVD miatti halálozás gyakoribb [10-17]. Finkelstein és mtsai 2002-ben 18 ezer, 40 év feletti egyénben végzett reprezentatív felmérésükben [18] azt találták, hogy COPD esetén a CVD előfordulása 57% volt, míg COPD nélkül csupán 26%. Az ISZB rizikója kétszer, a szívelégtelenségé négyszer, míg a stroke-é másfélszer gyakoribb volt a COPD-s populációban (4. ábra). Több vizsgálat szerint a légúti obstrukció progrediálása a keringési rendszerben is nyomot hagy, mivel a FEV 1 -gyel jellemzett tüdőfunkció és a kardiovaszkuláris (CV) események száma között fordított összefüggést észleltek [19-21]. A GOLD 2011-es revíziójában a korábbi légzésfunkciós besorolás helyett a tünetek alapján történő COPD osztályozás került előtérbe. Ennek tükrében fontos megállapítást tartalmaz Lange és mtsai közleménye [22]: azt találták, hogy a funkcionálisan jobb értékekkel (nagyobb FEV 1, kevesebb exacerbáció), de több panasszal rendelkező B-csoportban magasabb volt a CVD és CV halálozás, valamint a kórházi felvétel, mint a rosszabb légzésfunkciójú, de kevésbé tünetes C-csoportos betegekben (5. ábra). Ezek alapján érdemes a társbetegségek felismerésére nagyobb figyelmet szentelni panaszos betegekben már a betegség korábbi fázisában is, mivel ezzel csökkenthető a mortalitás. Az öt leggyakoribb CV társbetegség COPD-ben: (1) hypertonia, (2) ischaemiás szívbetegség, (3) szívelégtelenség, (4) arrhythmia, (5) perifériás érbetegség. Hypertonia A leggyakibb társbetegség COPD-ben. Optimális RR kontroll mellett is diasztolés diszfunkció alakulhat ki,

5 2019. február GYÓGYSZERÉSZET 79 ami csökkent terhelési toleranciához vezethet, így utánozhatja a COPD leggyakoribb tünetét. Kezelését nem kell megváltoztatni COPD esetén. A béta-blokkolók kevésbé vannak előtérben a jelenlegi hypertonia irányelvekben, de kardioszelektív szerek (metoprolol, bizoprolol, nebivolol) biztonsággal adhatók LABA-val kezelt COPD-ben is [23]. ISZB Közismert rizikófaktorait minden COPD-s betegben keresni kell, mivel ISZB társulása esetén a COPD akut exacerbációjában és az azt követő 30 napban az akut miokardiális infarktus (AMI) rizikója emelkedett [24]. Magas szérum troponin növeli a rövid- (30 napos) és hosszútávú mortalitást [25]. A kezelés itt is megegyezik a COPD nélküli esetekével és vice versa. Szívelégtelenség Szisztolés vagy diasztolés diszfunkcióval jellemzett szívelégtelenség 20-70%-ban fordul elő COPD-ben [26] és romlása akut exacerbáció tünetét utánozhatja. Hiperkapniás légzési elégtelenségben a mechanikai légzéstámogatás a látens vagy manifeszt szívelégtelenség javulását is eredményezi [27, 28]. Szelektív béta-1 blokkolók itt is sikeresen alkalmazhatók [29], nem kell tartani bronhospasmustól, de a kardiológus is adhat hörgőtágítókat (LAMA-t vagy LABA-t). Arrhythmia A pitvarfibrilláció a leggyakoribb arrhythmia COPDben és direkt kapcsolatot mutat a FEV 1 -gyel [30], gyakran kiválthat exacerbációt vagy annak kisérője lehet [31]. Jelenléte nem változatja meg a COPD kezelését: bár a hörgőtágítók proarrhythmiás hatása közismert, a jelenlegi evidencia alapján biztonságos szereknek tekinthetők a LAMA, LABA, ICS készítmények ritmuszavar szempontjából is. A rövid hatású béta-2 agonisták és teofillin készítményekkel viszont óvatosan kell bánni, mert a kamrai frekvencia kontrollját nehezíthetik [32-34]. Perifériás érbetegség COPD-s betegek 8,8%-ában találtak perifériás érbetegséget, ami gyakoribb volt, mint a nem COPD-s kontrollokban (1,8%) [35]. Gyógyszeres megfontolások Mivel a kardiovaszkuláris betegségek gyakran társulnak COPD-hez, egy új holland tanulmány 2476 eset-kontrollált vizsgálatban elemezte a COPD-ban gyakran alkalmazott hörgőtágító, az inhalatív ß 2 - agonista kezelés során kialakuló nem fatális AMI kialakulásának veszélyét egy ISZB szempontjából kiemelkedő rizikócsoportban, az antihipertenzív terápiában részesülő betegekben. Azt találták, hogy hypertoniás COPD-s betegek többségében nem növelte az AMI rizikóját a ß 2 -agonista kezelés, még nagyobb dózisok, vagy hosszabb idejű alkalmazás esetén sem. Azon kevés esetben, ahol AMI rizikó növekedést észleltek, rövid ideje alkalmazták a β-2 agonista kezelést, ami a látens ISZB manifesztációját eredményezve vezethetett nem fatális AMI-ra. Előrehaladott COPD-ben (II-IV. stádium), az inhalációban alkalmazott hosszú hatású ß 2 -agonista kezelés hatékony és biztonságos gyógyszeres intervenció, akár monoterápiában, akár kombinációban antikolinergikummal vagy inhalációs kortikoszteroiddal. A közismert mellékhatások közül klinikai jelentősége a kardiovaszkuláris szövődményeknek lehet, ezért coronaria betegség, szívelégtelenség vagy ritmuszavar társulása esetén alkalmazása fokozott ellenőrzés mellett történjen. Ezen esetekben célszerű mindenképp hosszú hatású antikolinergi kummal kezdeni a rendszeres hörgőtágító kezelést. Az UPLIFT vizsgálat alapján a tiotropium nem fokozta a kardiovaszkuláris és stroke mortalitást. Handihaler formában a tiotropium biztonságos, azonban a Respimat kiszerelés (finom szemcseméret) több vizsgálat alapján fokozta a mortalitást. Ezen retrospektív vizsgálatok, metaanalízisek alapján felmerülő kétségek cáfolatát jelentette a több ország mellett hazánkban is folytatott TIOSPIR prospektív kontrollált vizsgálat (18 ezer beteg, tiotropium Handihaler vs Respimat), ami alapján az antikolinerg tiotropium Respimat kiszerelésben is biztonságos. Nem csak a tiotropium, hanem az aklidinium LAMA is biztonságos COPD-ben a kardiovaszkuláris rizikótól függetlenül is, jelenttette ki a 2018-as CHEST konferencián Ken Chapman, MD (Krembil Research Institute, University of Toronto). Az ASCENT vizsgálatban kardiovaszkuláris rizikóval is rendelkező 3589 COPD-s beteget követtek 3 éven át 2x400 mg aklidinium vagy placebo kezelés mellett és a Medscape Medical News október 10-i számában arról adtak hírt, hogy a 3 év során a placebohoz képest a LAMA készítmény nem növelte az akut kardiális események számát. Inhalatív β-2 agonista kezelés miatt a hypoxaemia súlyosbodása ritka, szükség esetén oxigén adásával korrigálható. A súlyos COPD-ben gyakoribb diuretikum és szisztémás szteroid igény miatt a hypokalaemia megelőzésére is nagyobb figyelmet kell fordítani. A béta-2 adrenerg agonista (LABA vagy SABA) kardioszelektív ß-blokkolókkal történő együttadása nem kontraindikált. Fenti megállapításokkal összhangban a nemzetközi GOLD évente revideált valamennyi kiadásában hangsúlyozza a komorbiditások felismerését és kezelésükben általános irányelvként javasolja, hogy mind a COPD-t, mind a társbetegségeket úgy kell kezelni, mint az önálló formában megjelenőket.

6 80 GYÓGYSZERÉSZET február IRODALOM 1. Speizer, F.E., Tager, I.B.: Epidemiol Rev 1, (1979). 2. Böszörményi N.Gy. et al.: Egészségügyi szakmai irányelv a COPD diagnosztikájáról és kezeléséről, az alap-, a szak- és a sürgősségi ellátás területére. Medicina Thoracalis 67(Suppl), (2014). 3. A krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) diagnosztikájának és gyógyszeres kezelésének finanszírozási eljárásrendje. 39. melléklet az 59/2015. (XII. 30.) EMMI rendelethez (hatályos: ). Magyar Közlöny 105, (2016). 4. Agusti, A.: Proc Am Thorac Soc 3, (2006). 5. Smeeth, L. et al.: N Eng J Med (2004). 6. Stockley, R.A. et al.: Chest 117, (2000). 7. Wedzicha, J.A. et al.: Thromb Haemost 84, (2000). 8. van Eden, S.F., Sin, D.D.: Respiration 75, (2008). 9. Kochanek, K.D., Xu, J., Murphy, S.L., Miniño, A.M., Kung, H.C.: Natl Vital Stat Rep 59, 1 51 (2011). 10. Ford, E.S., Mannino, D.M., Zhao, G., Li, C., Croft, J.B.: Chest 141, (2012). 11. Hansell, A.L., Walk, J.A., Soriano, J.B.: Eur Respir J 22, (2003). 12. Huiart, L., Ernst, P., Suissa, S.: Chest 128, (2005). 13. Mapel, D.W., Dedrick, D., Davis, K.: COPD 2, (2005). 14. Sidney, S., Sorel, M., Quesenberry, C.P. Jr., DeLuise, C., Lanes, S., Eisner, M.D.: Chest 128, (2005). 15. Curkendall, S.M., DeLuise, C., Jones, J.K., Lanes, S., Stang, M.R., Goehring, E. Jr., She, D.: Ann Epidemiol 16, (2006). 16. Johnston, A.K., Mannino, D.M., Hagan, G.W., Davis, K.J., Kiri, V.A.: Thorax 63, (2008). 17. Mazza, A., Zamboni, S., Rubello, D., Schiavon, L., Zorzan, S., Casiglia, E.: Blood Press 19, (2010). 18. Schneider, C., Bothner, U., Jick, S.S., Meier, C.R.: Eur J Epidemiol 25, (2010). 19. Finkelstein, J., Cha, E., Scharf, S.M.: Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 4, (2009). 20. Hole, D.J., Watt, G.C., Davey-Smith, G., Hart, C.L., Gillis, C.R., Hawthorne, V.M.: BMJ 313, (1996). 21. Sin, D.D., Wu, L., Man, S.F.: Chest 127, (2005). 22. Lange, P., Marott, J.L., Vestbo, J., Olsen, K.R., Ingebrigtsen, T.S., Dahl, M., Nordestgaard, B.G.: Am J Respir Crit Care Med. 186, (2012). 23. Dransfi eld, M.T., McAllister, D.A., Anderson, J.A., et al.: Annals of the American Thoracic Society 15, (2018). 24. Kunisaki, K.M., Dransfi eld, M.T., Anderson, J.A., et al.: Am J Respir Crit Care Med 198, 51-7 (2018). 25. Hoiseth, A.D., Neukamm, A., Karlsson, B.D., Omland, T., Brekke, P.H., Soyseth, V.: Thorax 66, (2011). 26. Bhatt, S.P., Dransfi eld, M.T.: Transl Res 162, (2013). 27. Matamis, D., Tsagourias, M., Papathanasiou, A., et al.: J Crit Care 29, 315.e7-14 (2014). 28. MacDonald, M.I., Shafuddin, E., King, P.T., Chang, C.L., Bardin, P.G., Hancox, R.J.: The Lancet Respiratory medicine 4, (2016). 29. Lipworth, B., Wedzicha,.J, Devereux, G., Vestbo, J., Dransfi eld, M.T.: Eur Respir J 48, (2016). 30. Buch, P., Friberg, J., Scharling, H., Lange, P., Prescott, E.: Eur Respir J 21, (2003). 31. Terzano, C., Romani, S., Conti, V., Paone, G., Oriolo, F., Vitarelli, A.: Eur Rev Med Pharmacol Sci 18, (2014). 32. January, C.T., Wann, L.S., Alpert, J.S. et al.: Circulation 130, e (2014). 33. Ohta, K., Fukuchi, Y., Grouse, L., et al.: Respir Med 98, (2004). 34. Sessler, C.N., Cohen, M.D.: Chest 98, (1990). 35. Houben-Wilke, S., Jorres, R.A., Bals, R., et al.: Am J Respir Crit Care Med 195(2), (2017). SOMFAY, A.: COPD and cardiovascular comorbidities COPD is a heterogeneous disease that is characterised by progressive and not fully reversible airfl ow obstruction, and is associated with multiple comorbidities that contribute to symptoms, exacerbations, hospital admissions and mortality. Cardiovascular diseases (CVD) mainly hypertension, coronary artery disease and heart failure- are the most frequent conditions in patients with COPD, however, they are often unrecognised. Coexistance of CVD and COPD should be activley sought, assessed and treated as this may improve clinical outcome in these patients. Therapy of these CVD in COPD patients is, in principle, the same as in those without COPD. Keywords: COPD, comorbidities, hypertension, heart failure, coronary artery disease Szegedi Tudományegyetem Tüdőgyógyászati Tanszék 6772 Deszk, Alkotmány utca 36. A dolgozathoz tartozó tesztkérdések az utolsó oldalon találhatók