Miller Fisher syndroma fellépte és eredményes kezelése mantle cell lymphomás beteg autolog peripheriás őssejt transzplantációja során

Átírás

1 Miller Fisher syndroma fellépte és eredményes kezelése mantle cell lymphomás beteg autolog peripheriás őssejt transzplantációja során Kiss Attila, Gergely Lajos, Fekete Klára 1, Magyari Ferenc, Szarvas Mariann, Udvardy Miklós, Illés Árpád Debreceni Egyetem Általános Orvostudományi Kar Belgyógyászati Intézet Hematológiai Tanszék, Neurológiai Klinika, Debrecen (1)

2 Guillain-Barré syndroma A Guillain-Barré syndroma hirtelen fellépő izom gyengeség. Az immun rendszer károsodása révén a perifériás idegrendszerre gyakorolt hatás következtében lép fel. A tünetek órák, esetleg hetek alatt jelentkezhetnek. A heveny fázis életveszélyességét az okozhatja 15%-ban, hogy érintheti a légző izmokat, így a mechanikai ventillációt. Az ok nem teljesen tisztázott. Az immun-rendszer károsodását okozhatja infekció, műtét, vaccináció. Lényegében heveny polyneuropathia lép fel. A gyorsan alkalmazott immunglobulin vagy plasmapheresis jó eredményhez vezethet az esetek többségében. Halálozási gyakoriság az érintettek körében 7,5%. Ritka betegség: 1-2 eset/ lakos évente.1916-ban írták le Guillain és Barré francia ideggyógyászok először.

3 Miller Fisher-syndroma A kanadai ideggyógyász által leírt kórkép a Guillain-Barré syndroma subtípusa, a Miller Fisher variáns (1956). A szemizmok gyengesége (opthalmoplegia), kettőslátás (diplopia), az akaratlagos mozgások koordinációjának hiánya(ataxia), s areflexia jellemzi.

4 Kórokozók lehetősége a háttérben A tünetek kifejlődését megelőző 1-3 hét során felső légúti vagy gyomor-bélrendszeri fertőzés léphet fel, Az esetek 30%-ban Campylobacter jejuni lehet a kiváltó ok. A baktérium különböző törzseinek a felszínén különböző lipopoliszacharidok találhatók, ezek felelősek lehetnek a betegség kiváltásában. Az esetek további 10%-ban citomegalia virus (CMV, HHV-5) szerepe jöhet szóba. EBV, VZV,HIV, Zika virus, influenza és/vagy influenza oltás is okozhatják.

5 Pathogenesis: a perifériás idegsejtek és támogató struktúrái elleni támadás AIDP: demyelinizációs alcsoport. T-Ly-k, macrophagok támadása a mielin burok ellen. AMAN: axonalis alcsoport: az idegsejtet támadó különböző antitestek

6 Klinikai subtípusok: AIDP: acut gyulladásos demielinizációs polyneuropathia (PN), AMAN: acut motoros axonalis neuropathia (NP), AMSAN: acut motoros és szenzoros NP, Miller Fisher - syndroma Típus Idegvezetési vizsgálatok Anti-gangliozid AB AIDP Szenzoros Demielinizációs PN AMAN Axonalis PN GM1a/b,GD1a &GalNAC-GD1a AMSAN Axonalis PN GM1, GD1a Garat-nyak-kar lok. Néha axonalis NP GT1a, GQ1b M F GQ1b, GT1a Tünetek: AIDP: szenzoros tünetek, AMAN: részleges izomgyengeség Érintett populáció: AIDP: Európa, É.Amerika. AMAN: Ázsia, Közép- és Dél- Amerika. MF: ffi:nő=2:1. Tavasszal gyakoribb.

7 Diagnózis, indukciós terápia, őssejt gyűjtés, kondicionálás, APSCT, engraftment kialakulás A jelenleg 57 éves férfi anamnesisében 2009-ben ITP miatti szteroid kezelés, majd hypothyreosis kialakulása emelhető ki. Mantle cell lymphomáját februárban nyaki nyirokcsomó szövettana bizonyította. Kiterjedt volt betegsége: Ann Arbor CS IV/A, IPI 3, ECOG PS:0. Indukciós terápia: HyperCVAD 2 teljes ciklus. Őssejtgyűjtés a II/B ciklus alatt történt. Kondicionáló terápia: R-BEAM volt. Az autolog peripheriás őssejt transzplantációra (APSCT) én komplett metabolikus remisszióban (KMR), 90 %-os Karnofsky statusban került sor. Engraftment -adatok: A <0,5 G/L ANC napok száma: 6, a <20 G/L thr. számú napok száma: 13. Haemosubstitutio: Vvs.- koncentrátum 13 E., Thr.- koncentrátum: 23 E.

8 A Miller Fisher-syndroma kialakulásának tünetei Gyengeségen kívül érdemleges panaszai az APSCT-t követő +10. napig nem voltak. Az engraftment jelentkezésével egy időben (a +11. naptól) a csontfájdalmak mellett egyre kifejezettebb kézzsibbadások, majd kézfogási elégtelenség, kettőslátás lépett fel. Állapotát súlyos polyneuropathiának minősítették ( ).

9 A klinikai tünetek és a liquor vizsgálat eredménye Néhány nap alatt nyelészavar, felső végtagi nagyfokú gyengeség lépett fel. Számos vizsgálat közül az agyi CT vertebralis érlefutási rendellenességet mutatott : liquor vizsgálattal nagyobb összfehérjét, albumint találtak kis sejtszám mellett ( sejt-fehérje disszociáció ). Liquor TP: 634 mg/l (H),. Albumin: 442 mg/l (H), Liquor IgG. 81,9 mg/l (H). Liquor citologia: Fvs: 42 sejt/ul.(30% neutrophil granulocyta, 70% mononuclearis sejt, döntően lymphocyta). Gangliozid ellenes antitest vizsgálat: GM1 IgM: negativ, GM1 IgG: negativ GD1b IgM: negativ, GD1b IgG:negativ, GQ1b IgM:negativ, GQ1b IgG: negativ.

10 Neurologiai vizsgálatok : Mko.-n a kézfej és ujjak mind dorsalflexiós, mind palmarflexiós súlyos gyengesége, mko. kézfej paraesthesiája emelhető ki : A j. bulbus nem tér ki a lateralis szemzug felé. Itt diplopia észlelhető. Mk. kézfejben hypotonia, egyebekben normotoniás izomzat. Mko.-n a kézfej és az ujjak mind dorsalflexiós, mind palmarflexiós súlyos gyengesége, a könyök flexio-extensio, váll renyhe abductio-adductio gyengült erővel történik. Igen renyhe, egyenlő fvtg-i, renyhe alsó végtagi sajátreflexek. Mk. kézfej paraesthesia emelhető ki : Nyelészavar alakult ki. A szemmozgások minden irányban korlátozottak. Diplegia facialis. A kiöltött nyelv balra deviál. Mko.-i fvtg.-k súlyosan paretikusak, petyhüdtek. A lumbális liquor opálos színezetű.

11 A jobb szemrés tágabb az APSCT utáni +1. napon ( ).

12 A jobb szemrés tágabb. A jobb kéz enyhe mozgászavara kezd kialakulni az APSCT-t követő +1. napon ( )

13 A bal kéz gyenge, a könyök flexio-extensiója, abductioadductiója gyenge az APSCT-t követő +13. napon ( )

14 A jobb kéz flexio-extensiója, emelése gyenge az APSCT-t követző +13. napon ( )

15 A jobb kéz flexio-extensiója beszűkült, gyenge az APSCT-t követő +13. napon ( )

16 A jobb bulbus nem tér ki a laterális szemzug felé. Diplopia az APSCT-t követő +13. napon ( ).

17 Terápia 1. Plasmapheresis: 5 alkalommal (60 ml/kg /maximális/ dózissal), megfelelő crystalloid, plasmaexpander pótlással. 2. Ezt követően nagy dózisú (1 mg/kg) intravénás immunglobulin (IVIG) kezelés történt 3 napig. 3. Szteroid kezelés: mg Solu-Medrol. Javulás után lázas lett. CMV reaktiváció igazolódott PCR-vizsgálattal: antigenaemia és PCR-pozitívitás. A graft működése gyengülni kezdett (anaemia,leukopenia, thrombocytopenia). Th: valganciklovir (Valcyte), G-CSF, CMV immunglobulin (Cytotect EP), majd ganciklovir (Cymevene) terápia mellett stabilizálódott vérképe.

18 Egyéb problémák A +20. napon hasi panaszok, görcsök A háttérben cholelithiasis volt megállapítható. Vékonybél intususceptio gyanúja. A táplálkozási elégtelenség miatt hypothyreosisa előtérbe került. Szonda-táplálás mellett volt bevihető a pajzsmirigy hormon.

19 Kedvező fordulat Komplex rehabilitációs terápia mellett 20 hónappal az APSCT után tünet- és panaszmentes, mozgás- és érzésköre, látása teljesen rendezetté vált.

20 Jó általános állapot. Tökéletes mozgáskör ( )

21 Köszönet-nyílvánítás Köszönetünket fejezzük ki a Debreceni Egyetem Laboratóriumi Medicina Intézet munkatársainak, köztük kiemelten Mezei Zoltánnak a gangliosid ellenes antitestek meghatározásáért.