Az invaginatio a gyermekkori bélelzáródás speciális formája

Átírás

1 Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Orvosi Laboratóriumi és Képalkotó Diagnosztikai analitikus Képalkotó Diagnosztikai Analitika Specializáció Az invaginatio a gyermekkori bélelzáródás speciális formája Konzulens: Prof. Dr. Lombay Béla Témavezető: Dr. Koós Eszter Készítette: Gáspár Zsanett IV. évfolyam képalkotó diagnosztikai szakos hallgató 2017.

2 Tartalomjegyzék 1.Bevezetés Téma jelentősége Célkitűzések-kérdések Szakirodalmi áttekintés Bélrendszer anatómiája Vékonybél Vastagbél Invaginatio Történelmi áttekintés Invaginatio fogalma Kiváltó okának tényezői Panaszok, tünetek Fizikális vizsgálat Diagnózis Képalkotó eljárások Laboratóriumi vizsgálatok Terápia Hidrosztatikus dezinvagináció Műtéti kezelés Anyag és módszer A kutatás mintája A kutatás módszere Eredmények Ellenőrzés, gondozás Ellenőrzés Megelőzés Lehetséges szövődmények Eset bemutatás

3 7.Konklúzió Irodalomjegyzék Ábrajegyzék Köszönetnyilvánítás

4 1.Bevezetés 1.1.Téma jelentősége A gyermekradiológia különleges ága a diagnosztikának. Itt olyan kórképekkel találkozhatunk, ami a felnőtteknél alig vagy más formában fordulnak elő. Az Invaginatio is ilyen, felnőtt korban az ileus más formái fordulnak elő. A második leggyakoribb hasi sürgősségi kórkép gyermekkorban. Ebben az időszakban a bélelzáródás gyakori oka. A kiváltó ok sokszor ismeretlen marad. A legtöbb esetben nincs kimutatható anatómiai elváltozás. Kialakulása többségében három hónapos kórtól 3 éves korig figyelhető meg, ezután az úgynevezett vezérpont valószínűségét kell keresni, ami a korral egyre csak növekszik. Napjainkban az elsődleges vizsgálati módszer a hasi ultrahang (UH), amivel az egész has gondos átvizsgálása történik. Fontos, hogy nincs ionizáló sugárzás, ezzel is védve a gyerekek fejlődésben lévő szervezetét. A korai diagnózis felállításával elkerülhető a műtéti beavatkozás, mivel a kezelése történhet ultrahang vezérelt hidrosztatikus desinvaginatioval. 3

5 1.2. Célkitűzések-kérdések Dolgozatomban a következő kérdésekre szeretnék választ kapni: - A Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház Gyermek Egészségügyi Központjában 2006-től 2016-ig terjedő időszakban milyen gyakorisággal fordult elő invaginatio? - Az invaginatio nemek szerinti előfordulása? - Az elhelyezkedése befolyásolja-e az invaginatio terápiáját? - A diagnózis felállításához szükség van-e röntgen vizsgálatra vagy az ultrahang is alkalmas erre? - A bélbetüremkedés ismétlődhet? - Az invaginatio tüneteinek mielőbbi felismerése befolyásolja a terápiás kezelését? - Az invaginatio elhelyezkedése a bélrendszer több szakaszán is lehet egyszerre? - A bélbetüremkedés az elhelyezkedésétől függően akár spontán is oldódhat? - A desinvaginatio után milyen gyakorisággal kellett operálni? 4

6 2.Szakirodalmi áttekintés 2.1.Bélrendszer anatómiája A leghosszabb szakasza az emésztőcsatornának, sokszorosan görbült, kacsokat alkotó bélszakasz a hasüregben Vékonybél - duodenum: a gyomor folytatása, patkó alakban helyezkedik el Négy szakasza van: 1. pars horizontalis superior 2. pars descendes 3. pars horizontalis inferior 4. pars ascendes - jejunum: duodenum folytatása, a hasüreg középső részében helyezkedik el haránt irányú kacsokat alkotva - ileum: a leghosszabb vékonybél szakasz, a legnagyobb része a csípőárokban helyezkedik el, de egyes kacsai lenyúlnak a kismedencébe, az utolsó szakasza a kismedencéből felemelkedve a jobb csípőárokban szájadzik a vastagbélbe, a szájadékon billentyű helyezkedik el (Bauhin-billentyű), ami megakadályozza a vastagbéltartalom visszajutását a vékonybélbe 1.ábra A vékonybél elhelyezkedése 5

7 Vastagbél Jól elkülöníthető a vékonybéltől, mérete és felszíni sajátosságai miatt. A jobb csípőárokban kezdődik, a vékonybeleket bekeretezve jut el a bal csípőárokba, majd onnan a kismedencébe. - cecum: kezdeti szakasz, a jobb csípőárokban található, felső határát az ileum beszájadzása jelzi, az ileo-cecalis szájadék a Bauhinbillentyűvel - colon: a keretet képezi a vékonybél körül Részei: 1. colon ascendes 2. colon transversum 3. colon descendes 4. colon sigmoideum - rectum: az emésztőcsatorna utolsó szakasza, a kismedence hátsó részében helyezkedik el, sagittalis síkban S alakban görbülve[1] 2. ábra A: Vastagbél röntgenképe (fent telt, lent kiürült állapotban) B:Vastagbél elhelyezkedése 6

8 2.2.Invaginatio Történelmi áttekintés Az invaginatiot elsőként Barbette írta le a XVII. század közepén. Ebben az időben többnyire fatális kimenetelű volt. Akkoriban próbálkoztak dezinvaginálással is, anális úton bejuttatott gáz vagy folyadék segítségével. Hutchinson számolt be az első sikeres műtétről, amit ő végzett. Hirschsprung, több beteg megfigyelése alapján először számolt be hidrosztatikus dezinvaginációval szerzett tapasztalatairól az 1880-as években. Kezdetben nagyobb sikerrel jártak a beöntés útján megkísérelt dezinvaginációk, mint a műtéti megoldás, különösen a röntgenárnyékot adó anyagok bevezetése után. A XX. század fordulójára esik a bélrezekció igénylő esetek sikeres megoldása. [2] 3. ábra Hirschsprung a hidrosztatikus desinvaginatioról elsőként számolt be 7

9 Invaginatio fogalma Kóros állapot amikor egy orális bélszakasz (ntussusceptum) teleszkópszerűen az aborális bélszakaszba (intussuscipiens) csúszik. A betüremkedett bél és annak mezentériuma kompresszió alá kerül és ennek következtében a vér ellátás romlik,majd bélfali nekrózis, peritonitis, perforáció alakul ki. A bél kompresszió alá kerül, aminek következtében fizikálisan is tapintható, úgynevezett invaginatiós tumor keletkezik. Az intussusceptum elzárja a bél lumenét és destrukciós mechanikus ileus alakul ki, megakadályoza a béltartalom tovább jutását. Elhelyezkedése lehet: - ileoilealis - ileocoecalis - ileocolicus - ileo-ileocolicus [2],[5],[9] 4.ábra A bél orális szakasza az aborális szakaszba teleszkópszerűen betüremkedik 8

10 Kiváltó okának tényezői A gyermekkori bélbetüremkedésnél mintegy 90%-ban nincs kimutatható anatómiai elváltozás. Ilyenkor az ok fokozott perisztaltika banális infekcióhoz társulva vagy vírusfertőzés következtében kialakult bélfali limphoid hyperplasia. A vékony és vastagbél vonatkozásában a Bauhin-billentyű a legszűkebb keresztmetszett, ezért a strangulatios mechanizmus itt a legveszélyesebb és a spontán oldódásra alig van esély ezen a helyen. Az esetek kisebb százalékában vezető pont a bélfali elváltozás, mint pl.: polipus, bélfali tumor, limfóma, Meckel divertikulum, megnagyobbodott nyirokcsomó, kisméretű eneterogén cysta, bélfal haematoma vagy elakadt idegen test szerepel. 5.ábra 2D UH felvétel, megnagyobbodott nyirokcsomó A felső légúti hurut és az ehhez társuló invagináció között összefüggés van, ilyenkor a mezenterális nyirokcsomók megnagyobbodnak. Valószínűleg ez a leggyakoribb oka a csecsemőkori invaginációnak. Hasi műtétek után sem ritka az invagináció. Hajlamosító tényezőként feltételezhető még a szoptatás befejezése, továbbá az átállás az anyatejről a mesterséges táplálásra.[9] 9

11 Panaszok, tünetek Többnyire az invagináció jól táplált csecsemőkben fordul elő, ritkán alultápláltakban. A leggyakoribb három klasszikus tünetei: - periodikus hasi görcsös fájdalom: először jelentkező tünet, teljes jóllétből alakul ki, másodpercenként ismétlődik - hányinger, hányás - véres széklet: 2-3 óra után jelenik meg a vér a székletben az invaginatio keletkezése után. Ennek az ürített vérnek az állaga málnazselészerű, gyakran kevés a vér a nagyobb mennyiségű nyák mellett. Ilyenkor izzad, sápadt és apátiás lesz. Tartóssá válik az elesettség és jelentkeznek a dehidratáció tünetei. Általában nem okoz nehézséget az ilyen klasszikus forma megítélése, de nem ilyen típusos az esetek egy része, ezért néha kifejezetten nehéz a diagnózis felállítása. Kevesebb tünetet produkálnak csak a vékonybélre lokalizált invaginációk, mint a vastagbélnek, amik egymásba türemkednek. [3],[4],[5],[9] 10

12 Fizikális vizsgálat Invaginációnál a gyermek többnyire elesett, apátiásan fekszik, bőre hűvös és izzadt. Nyugodt, környezetére nem reagál, de egy-egy görcsös fájdalmat okozó perisztaltikus hullám nyugtalanná teszi. Ilyenkor a lábakat felhúzzák, néha látható a perisztaltikus hullám és könnyebben tapintható válik az invaginációs tumor. Ez a tumor rektálisan vagy hasfalon át az estek mintegy 80%-ában tapintható. Csak akkor tapintható nehezen, ha az invaginátum a flexura hepatica magasságában, a máj alatt van, vagy ha a későbbiekben a hasi disztenció fokozódik a bél elzáródása miatt. Tapintási lelet: nem mindig érzékeny, puha ritkán elődomborodó, többnyire az invaginációs tumor felett nyomásérzékenység és kisfokú izomvédekezés van. A gyermek hőmérséklete, leukocitaszáma és görcs eseten a pulzuszáma magasabb lehet, azonban ezek az eltérések nem specifikusak. Kezdetben félrevezetően negatív is lehet a hasi tapintású lelet. Rektális digitális vizsgálattal a rektumban véres nyákot láthatunk az előrehaladottabb esetekben, akár az invaginátum is elérhető lehet. Ileus, esetlegesen a bélperforáció, peritonitis tünetei dominálnak az elhanyagolt esetekben.[5],[9] 11

13 2.3. Diagnózis Képalkotó eljárások Hasi ultrahang vizsgálat Elsődlegesen használandó metodika. Ezzel a vizsgáló módszerrel 100%-ot megközelítő biztonsággal felállítható vagy elvethető a diagnózis kellő gyakorlat mellett. Jellegzetes képet látunk: kettős kokárda echó dús és echószegény réteg váltakozása, keresztmetszetben az úgynevezett céltábla, fánk jel, hosszmetszetben pseudokidney jel látható. A vizsgálatot magas frekvenciájú (10 MHz) lineáris fejjel célszerű végezni. Kísérő hashártyagyulladásra utal a szabad hasi folyadék megléte. 6.ábra 2D, UH felvétel keresztmetszeti céltábla, fánk jel 12

14 7.ábra 2D, UH felvétel hosszmetszeti pseudokidney jel Az ultrahangon látott ileo-ielalis invagináció, lehet rövid szakaszú vagy többszörös. Az utóbbi jelenség gyakran megfigyelhető ép bélszakaszon is, ennek különösebb következménye nincs. Ebben az esetben rövid várakozás idő (körülbelül 1 óra) után megismétlik a vizsgálatot. A jelenség eltűnt, tehát spontán desinvaginálódott, ilyenkor nincs szükség beavatkozásra, viszont progresszió esetén beavatkozás szükséges. Más a helyzet a nagyon ritkán előforduló colo-colicus invagináció meglétekor. Ilyenkor patológiás vezérpontot (pl. polipus) kell keresni.[6],[8] 13

15 Natív has röntgenfelvétel Ultrahang mellett kiegészítő vizsgálatként alkalmazható eljárás. Hátránya a sugárterhelés. Leginkább a nívó képződés, ami ileusra utal vagy perfpráció ábrázolódik a röntgen képen. Az inavginátum mint lágyrészterime ábrázolódik, melyet körül vesz a colonban lévő levegő, a coecum nem látható. Az invaginatio gyanús jelei a röntgenfelvételen: lágy szövet massza, bélelzáródás jele vagy kis bél gáz, ürülék vagy gáz hiánya a coecumban, sarló, céltábla alakú jel. Ebben az esetben a gyerekeket hanyatt vagy baloldalra kell fektetni. Ezzel a technikával a szabad levegő jobban észlelhető.[3],[10] 8.ábra AP irányú natív hasi felvétel, a vékonybelekben nívó képződés Laboratóriumi vizsgálatok Kevés szerepük van a diagnózis felállításában, viszont a hidratáció, acidózis, vérveszteség mértékének meghatározására elengedhetetlen. Teljes vérkép, ionogramm, sav-bázis státusz megállapítására szükséges, CRP vizsgálat javasolt.[9] 14

16 2.4.Terápia A betüremkedés megszüntetése a célja. A diagnózis felállítása után azonnal meg kell kezdeni a kezelést. Kezelése lehet konzervatív és műtéti Ultrahang vezérelt hidrosztatikus dezinvagináció A konzervatív kezelés lényege, hogy a bélrendszerre beöntéssel hidrosztatikus nyomást gyakorolunk, ennek következtében a becsúszott bélszakasz kicsúszik. A vizsgálathoz szükséges eszközök és anyagok: körülbelül 1 liternyi fiziológiás sóoldatot testhőmérsékletűre felmelegítünk, beöntő kannába töltjük és hozzáadunk Gastrografint úgy, hogy 8-10%-os keveréket kapjunk. Előkészítjük a beöntő csövet, vazelint, kohert. A beteg elaltatása után megkezdődhet a dezinvagináció. 9.ábra A hidrosztatikis desinvaginatio kellékei A beavatkozás menete A gyerek anusába bevezetik a beöntőcsövet az orvos a beöntő folyadék haladását a rectumtól kíséri figyelemmel. Legbiztonságosabb ha kézzel szabályozzák a folyadék áramlását. A vastagbél lumenébe végzett, legfeljebb 100 Hgmm-es nyomással alkalmazott folyadékbeöntéssel a bélszakaszt visszapréseljük a normális helyzetbe. 15

17 10. ábra A hidrosztatikus desinvaginatio menete A test síkja fölé maximum 100 cm-re helyezzük a folyadékot tartalmazó tartályt. A kontrasztanyagnak az invaginatumig való feljutása után jellegzetes, kehely formájú kép keletkezik. A nyomás hatására a betüremkedett bél lassan kicsúszik a colonból és szerencsé esetben az ileum is feltöltődik. Ekkor befejezzük a feltöltést. Ha a beöntő folyadék az ileumba nem jut fel, akkor elkerülhetetlen a műtéti beavatkozás, abban az esetben is ha a tapintható hasi tumor eltűnik. Változó gyorsasággal szűnik meg az invagináció a beöntés hatására, néha néhány másodperc alatt, de Ravitch akár 45 perces próbálkozást is megengedhetőnek tartott. A beavatkozás alatt nem ajánlott a has nyomkodása. A vizsgálat végén záró röntgen felvételt kell készíteni a betegről, fekvő helyzetben, hogy jobban szétterüljenek a belek, így jobban megítélhető, hogy a beöntő folyadék átjutott-e a vékonybélbe. 16

18 11.ábra AP irányú hasi röntgen felvétel, desinvaginatio után feltöltött vastagbél, az invaginatio megszűnt a kontrasztanyag a vékonybélbe jutott Sikeres beöntéses desinvagináció kritériumai: 1. a kontrasztanyag magasan az íleumba jut fel 2. szelek és kosztrasztanyaggal kevert széklet ürűl a végbélnyíláson keresztül 3. tapintható hasi tumor eltűnt 4. a gyermek állapotában klinikai javulás észlelhető Eklöf tapasztalata alapján egy éves kor alatt kisebb arányban volt sikeres a dezinvagináció beöntés útján, ebben a korban az ileocekális szájadékon nehezebb átjuttatni a kontrasztanyagot. Hirschsprung számolt be először a konzervatív úton történő dezinvaginációról. Ennek alkalmazása változó népszerűségnek örvendett. Jelenleg többen hangsúlyozzák, hogy az elhanyagolt esetek kivételével műtét előtti beavatkozásként szinte minden esetben érdemes megkísérelni Azzal támsztják alá az álláspontjukat, hogy a beöntéssel jelentős időt nem veszítünk, mivel a folyadék, elektrolit pótlás és a gyomor detenzió biztosítva van.[2],[4],[7] 17

19 Kontra indikáció abszolút ellenjavallat: a masszívan véres széklet perforáció, peritonitis, szepszis relatív ellenjavallat: 24 óránál hosszabb anamnézis(ha nincs peritonitis jele akár hosszabb idő is lehet) 10 év feletti életkor patológiás vezérpont gyanúja (ileo-ileális és colo-colicus forma, recidiváló invagináció)[9] 18

20 Műtéti kezelés Műtéti indikáció A konzervatív kezelés eredménytelen, szeptikus állapot, perforáció, peritonitis, kimutatható vezető pont ezek azonnali műtéti javallatott képeznek Műtéti előkészítés Az elektorilit, sav-bázis státusz rendezésének elkezdése a labor eredmények függvényében, széles spektrumú profilaktikus vagy terépiás antibiotikum adása előre haladott esetben, gyomorszonda lehelyezése. Az érzéstelenítés a műtét intratracheális narkózisban végzendő. Műtét Jobb oldali alsó haránt laparotómia rendszerint elegendő a feltáráshoz. Az intussuscipiens felől óvatosan kell visszapréselni a betüremkedett belet a normál helyzetben. Tilos az intussusceptum húzása, ezzel a mezentérium beszakadását okozhatja. Az invaginációs appendectomia preventív elvégzése is ajánlott de nem kötelező. Sikertelen dezinvagináció esetén, ha a betüremkedett bél elhalt, vérellátása kétséges, vezérpont található, rezekálni kell az érintett bélszakaszt. Lehetőleg vég a véghez anasztomózissal kell helyreállítani a bélrendszer folytonosságát. 19

21 Posztoperatív teendők o egyszerű dezinvagináció esetén - teljes ébredésig IV krisztalloid bevitel, légzés és pulzuskontroll - sebellenőrzés és kötözés az aktuális helyzet által megkívánt gyakoriságban - székletrendezés, amennyiben a 3. posztoperatív napig nincs spontán széklet Glycerin kúppal eredménytelenség esetén alacsony beöntéssel - varratszedés a sebgyógyulás után 5-10 nap között o bélrezekció esetén - teljes ébredésig IV krisztalloid bevitel, légzés és pulzuskontroll - sebellenőrzés és kötözés az aktuális helyzet által megkívánt gyakoriságban - székletrendezés, amennyiben a 3. posztoperatív napig nincs spontán széklet Glycerin kúppal eredménytelenség esetén enyhe bélmozgató adásával - varratszedés a sebgyógyulás után 7-14 nap között[2],[4][9], 20

22 3.Anyag és módszer 3.1. A kutatás mintája Kutatásomat a Borsod Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Gyermek Egészségügyi Központjának Gyermekradiológiai Osztályán végeztem január 1. és december 31. közötti időszak beteganyagát áttekintve. Kutatásomban invaginatio gyanúja miatt végzett ultrahang és röntgen vizsgálatok eredményeit, zárójelentéseket tekintettem át és dolgoztam fel, a retrospektív dokumentáció és képelemzés módszerét felhasználva A kutatás módszere A vizsgált időszakban között összesen 261 beteg adatait találtam megfelelőnek az elkészült leletek, zárójelentések, ultrahang és röntgen vizsgálatok alapján. Megnéztem az érintett személyek nemét, életkorát, a bélbetüremkedés elhelyezkedését, a vizsgálati módszert. Vizsgáltam azt is hogy milyen esetekben volt szükség hidrosztatikus desinvaginatiora vagy műtétre és mennyi esetben volt spontán desinvaginatio. Külön vizsgáltam az évenkénti betegszámot és az évszak szerintieloszlást. 21

23 4.Eredmények Összes betegszám:326 negatív pozitív 1. diagram Összes betegszám aránya A klinikai tünetek alapján 326 esetből: - pozitív lelet: 261 db (80%) - negatív lelet: 65 db (20%) A negatív leleteknél az ultrahang segítségével ki lehetett zárni az invaginítio meglétét. 22

24 Nemek eloszlása az Invaginatioban lány; 92 fiú; diagram A betegek nem szerinti eloszlása A vizsgált 10 évben 261 gyermek között: fiú - 92 lány A vizsgált 10 év alatt 261 betegből, a fiúgyermekekben (65%) gyakoribb az invaginatio, mint a lány gyermekekben (35%). A szakirodalmamban foglaltakat megerősíthetem. 23

25 Invaginatio kor eloszlása hónapos 1 éves 2 éves 3 éves 4 éves 6 éves 7 éves 8-16 éves Sorozatok diagram A betegek életkor szerinti megoszlása A vizsgált betegek korösszetételének megfigyelése: hónapos: 55 gyermek (22%) - 1 éves: 41 gyermek (16%) - 2 éves: 47 gyermek (19%) - 3 éves: 29 gyermek (12%) - 4 éves: 14 gyermek (6%) - 6 éves: 13 gyermek (5%) - 7 éves: 14 gyermek (6%) éves: 34 gyermek (14%) A kutatásom alapján 1-11 hónapos korig a leggyakoribb, de még gyakori 1-2 éves korban is, sőt előfordulhat, akár 8 éves kor felett, még 16 éves korban is. A szakirodalomban foglaltakat alátámasztom, hogy az invaginatio esetén az 3 hónapos kor-3 éves korosztály a leginkább veszélyeztetett. 24

26 Invaginatio elhelyezkedése ileo-ilealis ileocolicus ileocoecalis ileoileocolicus többszörös Sorozatok diagram A bélbetüremkedés elhelyezkedése UH alapján Lokalizáció alapján: - ileo-ilealis: 124 beteg (47%) - ileocolicus: 94 beteg (36%) - ileocoecalis: 21 beteg (8%) - ileo-ileocolicus: 5 beteg (2%) - többszörös: 17 beteg (7%) Megfigyelhető hogy 47%-ban fordult elő ileo-ilealis elhelyezkedés, ami az esetek többségében szinte mindig spontán oldódik. A két. leggyakoribb az ileo-colicus, ami 36%-ban fordult elő, ebben az esetben hidrosztatikus desinvaginatio történik. 25

27 A vizsgálati módszer gyakorisága UH; 109 UH RTG; diagram Elvégzett képalkotó módszerek megoszlása Képalkotó módszerek: - UH: 109 esetben (42%) - UH, röntgen: 152 esetben (58%) Az ultrahang vizsgálat mellet többször röntgenfelvétel is készül. Kétféle képalkotó vizsgálat alkalmazása szükséges az invaginatio kimutatására. Napjainkban az elsődleges az ultrahang vizsgálat majd egy natív has röntgen vizsgálat. Egyértelmű eseteknél csak ultrahang vizsgálat történik, mert azzal is 100%- osan ki lehet mutatni az invaginátios tumort. Itt is fontos, ha az elhelyezkedés ileo-ilealis akkor egyértelműen elég az ultrahang vizsgálat. 26

28 7. diagram Évenkénti beteg eloszlás A kutatásom alapján 2016-ban 46 pozitív beteg (18%) fordult elő, ebben az évben volt a leggyakoribb az invaginatio. 10 évnyi évszak megoszlás tél 71 db (27%) tavasz 67 db (26%) nyár 64 db (25%) ősz 57 db (22%) A szakirodalmamban leírt felső légúti hurut és az invaginatio közötti összefüggést alátámasztom, mert 10 év alatt ( ) télen (27%) volt a leggyakoribb a bélbetüremkedés előfordulása de nem szignifikáns a különbség. 27

29 Kezelés módszerei a bélbetüremkedésnek spontán desinvaginatio műtét Sorozatok diagram A beavatkozás típusai szerinti megoszlás Terápia szerinti megoszlás - spontán: 129 beteg (49%) - hidrosztatikus desinvaginatio: 116 beteg (45%) - műtét: 16 beteg (6%) A kutatásom alapján az ileo-ilealis (vékonybél) elhelyezkedéskor az invaginátum spontán oldódik ( UH vizsgálat közben) és nincs szükség beavatkozásra, csak megfigyelésre és diétára. Az invaginatio lokalizációja nagyon fontos a további teendők miatt. A többi esetben elsősorban a hidrosztatikus desinvaginatio elvégzése a javasolt terápia. Az elhanyagolt eseteknél meg se próbálják a desinvaginációt vagy megpróbálják de nem sikerül és utána következik a műtéti beavatkozás. A műtéti beavatkozás hátterében: hat esetben vezérpont volt a Meckel diverticulum és két esetben resectiot végeztek. 28

30 sikertelen desinvaginatio; 19 Desinvaginatio sikeressége sikeres desinvaginatio; 97 7.diagram A desinvagináció sikeressége Desinvagináció sikerességének a megoszlása: - sikeres desinvaginatio: 97 db (84%) - sikertelen desinvaginatio: 19 db (16%) A kutatásom alapján 116 elvégzett desinvaginatio után több a sikeresen lezajlott terápia. A sikertelen desinvaginatiot követően (19 esetnél) a műtéti beavatkozás elkerülhetetlen. Sikeres hidrosztatikus desinvaginatio esetén 49%-ban ismét kialakult az invaginatio. 29

31 5.Ellenőrzés, gondozás 5.1. Ellenőrzés Speciális gondozás vagy ellenőrzés nem szükséges, akkor, ha műtét nélkül gyógyult, de fel kell hívni a beteg illetve a szülők figyelmét az ismétlődés lehetőségére. Egyszer dezinvaginációs műtét után a varratszedés után 1 héttel ellenőrzendő. Ennek ellenőrzése a család orvosára is bízható. Az ellenőrzés gyakoriságáról és hossztartalmáról a sebész dönt bélrezekció után természetesen a beteg klinikai állapotának függvényében. Az invagináció hátterében valamilyen krónikus bélbetegség (pl. polpózis) áll, annak a betegnek gasztroenterológiai gondozása szükséges 5.2. Megelőzés Nincs lehetőség megelőzésre. 30

32 5.3. Lehetséges szövődmények Egyetlen orvos sem garantálhatja valamely beavatkozás abszolút szövödmény mentességét és minden műtétnek van kockázata is. Műtéti kockázatnak általában az eredménytelenség illetve az olyan szövődmények valószínűségét nevezzük, amik a szakmai szabályok betartása következtében is előállhatnak, ezeknek a bekövetkeztük nem látható előre és nem védhető ki teljes biztonsággal. Ilyen kockázati tények a szokatlan anatómia viszonyok, más társuló betegség vagy kóros állapot, a szervezet szokatlan reakciója a műtét során beadott anyagokra, illetve a műtéti beavatkozásra, nem sterilitási hibából adódó endogénfertőzés. A mindennapi gyakorlatban mindezek a vérzés, utóvérzés, véletlen sérülés, belső gyulladás vagy rögösödés, a várttól elmaradó gyógyeredmény és még a késői szövődmények (pl. hegesedés) formájában jelentkezhetnek, de ezek gyakorisága messze elmarad a műtét nélkül bekövetkező állapot romlás valószínűségéhez képest. A bélbetüteremkedés miatt végzett műtéteknél a következő szövődmények léphetnek fel az általános meggondolásokon túlmenően: - Hashártyagyulladás vagy letokolt hasüregi tályogot okozhat a hasüregbe a károsodott bélfalon keresztül bejutó baktériumok vagy fertőzött béltartalom. Elsősorban a bélelhalás vagy sérülés és varratelégtelenség esetén fordulhat elő. - Általános fertőzés, anyagcsere zavar jöhet létre előrehaladott esetben. - A műtét után átmeneti bélműködési zavar, sebfertőzés és szétválás illetve késői bélösszenövések esetleg ismételt bélbetüremkedés jöhetnek létre minden hasűri gyulladással illetve fertőzéssel járó folyamat esetén. Gyakori társbetegségek Enteritis Felsőlégúti hurut Vírusinfectio[9] 31

33 6. Eset bemutatás 2 éves fiú gyermek akinek ileo-colicus invaginatiója volt. A gyermeket néhány órája tartó, hányással kísért, periódikusan jelentkező hasi fájdalmak miatt sürgősséggel vették fel az osztályra. 12. ábra 2D UH hosszmetszeti kép pseudokidney jel invaginatio látható 13. ábra 2D UH Color Doppler keresztmetszeti kép céltábla jel az invaginatióról 32

34 14.ábra 2D UH Color Doppler keresztmetszeti kép céltábla jel az invaginatio látható 15. ábra 2D UH keresztmetszeti kép céltábla jel az invaginatio látható A jobb hypochondrium régiójában ileocoelicus invaginationak megfelelő pseudokidney látható. A terminalis ileum kb 8,5 cm hosszan a coecumba és a colon ascendensbe invaginalódott. Az invaginatum harántátmérője 37x25 mm. A bélfalban a keringés megtartott. A betüremkedő ileumkacs környezetében több megnagyobbodott 9-11 mm-es nyirokcsomó megfigyelhető. 33

35 16. ábra Natív hasi röntgen felvétel A röntgen képen szabad levegő, kóros nívó, invaginatióra utaló jel nem látható. 17. ábra Hasi röntgen felvétel a hidrosztatikus desinvaginatio után Az UH-vizsgálattal igazolt ileo-colicus invaginatiót hydrostatikus desinvaginatioval sikeresen oldottuk. A röntgen felvételen a kontrasztanyag a vékonybélkacsok lumenében is megjelent. A desinvaginatio sikeres volt. A Bauchin-billentyű és a termialis ileum oedemás. Szabad hasűri folyadék nem látható. 34

36 7.Konklúzió A Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház Gyermek Egészségügyi Központjában 2006-től 2016-ig terjedő időszakban 261 alkalommal (80%) történt invaginatio. Az adatok alapján egyértelművé vált, hogy a fiúgyermekeknél (65%) többször előfordult, mint a lány gyermekeknél (35%). A korosztály megoszlásnál kimutatható hogy 3 ónapos kortól 3 éves korig (172 db) fordult elő a leggyakrabban a bélbetüremkedés. Minden invaginatiora gyanús gyereknél képalkotó eljárásnak szükséges alávetni. A két alapvető eljárási mód az ultrahang és a röntgen. Manapság az ultrahang vizsgálat az elsődleges módszer, a kutatásom alapján 42%-ban csak ezt a vizsgálati módot alkalmazzák az invaginatio kimutatására vagy kizárására, ami ionizáló sugárzással nem jár. A vizsgálati módszer alapján mindkét (ultrahang és a röntgen) képalkotó eljárás 58%-ban fordul elő. Az invaginatio elhelyezkedése befolyásolja a további kezelés módját. A leggyakoribb előfordulási hely az ileoilealis (47%), ami spontán oldódik, nem igényel további beavatkozást. Az összes hidrosztatikus desinvaginatio esetén (116 esetben) sikeres beavatkozás 84%-ban történt. A sikertelen hidrosztatikus desinvaginatiot követően (16%) a beteg műtéti beavatkozást igényelt. A tünetek észlelésétől eltelt idő a diagnózis felállításáig meghatározza a terápia kimenetelét. A gyors diagnózis kulcsfontosságú ig (70%) fordult elő a legtöbb invaginatio. 10 év alatt ( ) télen volt a leggyakoribb (27%), ez a felső légúti hurut utáni invaginatióra vezethető vissza. 35

37 8.Irodalomjegyzék Könyvek: [1] Tarsoly Emil: Funkcionális anatómia, Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2007: oldal [2] Dénes János, Pintér András: Gyermeksebészet és határterületei, Medicina Könyvkiadó Zrt, Budapest, 1987, oldal [3] Kis Éva: Gyermekradiológiai esetek, Semmelweis Kiadó, 2004,78-79.oldal [4] Gaál Csaba: Sebészet, Medicina Könyvkiadó Zrt., 2012, oldal [5] Oláh Éva: Gyermekgyógyászati kézikönyv I., Medicina Könyvkiadó Zrt., 2008, oldal [6] Bogner Péter, Berényi Ervin: Radiológiai praktikum, Medicina Könyvkiadó Zrt., 2012, oldal [7] Maródi László: Gyermekgyógyászat, Medicina Könyvkiadó Zrt., 2013, oldal [8] Dr. Mohay Gabriella: Gyermekgyógyászat, 2016, 67. évfolyam 1.szám, 27.oldal [9] A Gyermeksebész Szakmai Kollégium: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja, A gyermekkori bélbetüremkedés(invagináció) kezeléséhez, 2008 [10] EKB, Prof. Dr. Lombay Béla, Dr. Ladányi Erzsébet, Dr. Réti Gyula: Intussusception in children: Ultrasonography in the diagnosis and non-operative management,

38 9.Ábrajegyzék 1. ábra Werner Platzer: SH atlasz, Anatómia II. Belső szervek:a vékonybél elhelyezkedése, 216.oldal 2.ábra Werner Platzer: SH atlasz, Anatómia II. Belső szervek: A vastagbél röntgenképe és helyzete, 226.oldal 3.ábra Tepliczkyné Tóth Judit,Krompaszkiné Terjék Andrea,Dr. Ladányi Erzsébet: Az invaginatio és annak kíméletes megoldása gyermekkorban 4.ábra Tepliczkyné Tóth Judit,Krompaszkiné Terjék Andrea,Dr. Ladányi Erzsébet: Az invaginatio és annak kíméletes megoldása gyermekkorban 5.ábra Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Archívuma 6.ábra Tepliczkyné Tóth Judit,Krompaszkiné Terjék Andrea,Dr. Ladányi Erzsébet: Az invaginatio és annak kíméletes megoldása gyermekkorban 7.ábra Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Archívuma 8.ábra Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Archívuma 37

39 9. ábra Tepliczkyné Tóth Judit,Krompaszkiné Terjék Andrea,Dr. Ladányi Erzsébet: Az invaginatio és annak kíméletes megoldása gyermekkorban 10. ábra Tepliczkyné Tóth Judit,Krompaszkiné Terjék Andrea,Dr. Ladányi Erzsébet: Az invaginatio és annak kíméletes megoldása gyermekkorban 11. ábra Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Archívuma 12. ábra Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Archívuma 13. ábra Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Archívuma 14. ábra Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Archívuma 15. ábra Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Archívuma 17. ábra Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Archívuma 18. ábra Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Archívuma 19. ábra Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Archívuma 38

40 Köszönetnyilvánítás Szeretném megköszönni konzulensemnek, Prof. Em. Dr. Lombay Béla Tanár Úrnak és Dr. Koós Eszter doktornőnek, hogy szakmai tudásukkal és tanácsaikkal segítettek szakdolgozatom megírásában! Megköszönném a Borsod Abaúj Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Gyermekradiológiai Osztály dolgozóinak segítségét! 39