Gastroenteritis acuta. Prof. Dr. Arató András Semmelweis Egyetem I. Gyermekklinika

Átírás

1 Gastroenteritis acuta Prof. Dr. Arató András Semmelweis Egyetem I. Gyermekklinika

2 A téma jelentısége Az infektív eredető akut hasmenés, a légúti fertızéseket követıen, világszerte a második leggyakoribb megbetegedés A fejlıdı országokban évi 2 millióra tehetı az akut hasmenések miatti halálozás és azok jelentıs hányada a csecsemı és gyermekkorra tehetı A fejlett országokban igen ritka az akut hasmenés miatt mortalitás, de a költségkihatások magasak

3 Irányelv Európai Gyermekgasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozási Társaság (ESPGHAN) akut hasmenésekkel foglalkozó munkacsoportja és az Európai Gyermekinfektólógiai Társaság (ESPID) Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/ European Society for Paediatric Infectious Diseases. Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008, 46 (Suppl 2), S81- S184.

4 Akut hasmenés s okozta halálozás million/year 3.2 million/year 1.6 million/year 1,1 million/year WHO,

5 Az akut hasmenés mechanizmusa

6 Az akut hasmenést elıidézı kórokozók megoszlása Európa egyes területein

7 Astrovirus Rotavirus Coronavirus 7

8 Campylobacter E coli V cholerae Shigella Salmonella

9 Entamoeba histolytica Giardia lamblia Cryptosporidium 9

10 A leggyakoribb kórokozk rokozók k az egyes életkorokban < 1 év 1-4 év > 5 év Rotavirus Rotavirus Campylobacter Norovirus Norovirus Salmonella Adenovirus Adenovirus Rotavirus Salmonella Salmonella Campylobacter Yersinia

11 Az egyes kórokozók által kiváltott akut hasmenések gyakorisága virális bakteriális Rotavirus Calicivirus Astrovirus Adenovirus % 1 20 % 4 9 % 2 4 % Campylobacter jejuni Salmonella Escherichia coli Shigella 6 8 % 3 7 % 3 5 % 0 3 % parazitás Yersinia enterocolitica 1 2 % Cryptosporidium 1 3 % Clostridium difficile 0 2 % Giardia lamblia 1 3 % Vibrio cholerae

12 Enteritis infectiosa hazai gyakorisága 2011 februárban (Epinfo) Enteritis infectiosa = nem bakteriális eredető hasmenések Február 5012 (2010. február 3450) A virális eredetet az összes hasmenés 40 %- ában igazolták 60% rotavírus 33% calici/norovírus 6% enterális adenovírus

13 Epinfo 2011, 18 (13), 128.

14 Nem infekció okozta akut hasmenések sek Gyógyszerek Ételallergia Emészt sztési si zavarok antibiotikumok motilitás s fokozó készítmények tejallergia szója allergia multiplex ételallergia pl. Laktóz z malabsorptio Vitamin hiány pl. Nyacin 14

15 A klinikai tünetek és az etiológia közötti összefüggés Bakteriális Magas láz (>40 C), Véres széklet Heves hasi fájdalom Központi idegrendszeri érintettség Virális Hányás és légúti tünetek.

16 Diagnózis Dehidráció mértékének a megítélése Turgor Kapilláris feltöltıdési idı (kóros, ha 2 mp-nél hosszabb Légzés megfigyelése Középsúlyos és súlyos esetben elektrolitok és a sav-bázis háztartás felmérése

17 Széklet vizsgálat Rutinszerően nem szükséges Csak három hónapos kor alatt Véres széklet esetén Immunhiányos állapotokban Amikor differenciál diagnosztikai szempontból fontos az infekció kizárása (pl. IBD gyanúja esetén)

18 Az akut gastroenteritis helyes kezelésének kilenc alapelve I. Orális rehidráló oldat (ORS) használata a rehidráláshoz II. III. IV. Hypotoniás ORS (Na 60 mmol/l, glucose mmol/l) Az orális rehidrálás gyorsan történjen, 3-4 óra alatt Ezután gyors visszatérés a normális étrendhez V. Speciális tápszer alkalmazása nem indokolt VI. VII. VIII. IX. Speciális tápszer alkalmazása nem indokolt Az anyatejes táplálást a kezelés során végig fenn kell tartani A rehidrálás utáni folyadékveszteséget is ORS-sel kell pótolni Indokolatlan gyógyszeradás kerülése

19 Annak a felfedezése, hogy a vékonybélben a nátrium és a glukóz transzportja úgy kapcsolódik egymáshoz, hogy a glukóz gyorsítja az elektrolit és a víz felszívódását, a század legfontosabb orvosi felfedezése Editorial, Water with sugar and salt. Lancet, 1978, II, 300.

20 Na + SGLT glukóz galaktóz fruktóz glukóz galaktóz GLUT2 Na + fruktóz GLUT5 K + ~ Na, K-ATPáz

21 Az ESPGHAN által ajánlott oralis rehidráló folyadék összetétele a WHO oldattal összehasonlítva Klasszikus WHO oldat Nátrium (mmol/l) Kálium (mmol/l) Klorid (mmol/l) ESPGHAN ORS Bázis (mmol/l) 30 (bikarbonát) 10 (citrát) Glukóz (mmol/l) Glukóz (mmol/l)

22 ORS kiegészítése egyéb anyagokkal Az elmúlt évtizedekben az ORS hatékonyságát próbálták növelni különbözı anyagok hozzáadásával Csak a rizzsel kiegészített hatékonyabb Nem növelte a hatékonyságot: amiláz rezisztens keményítı guargumi nem emészthetı szénhidrátok zink glutamin hozzáadásával.

23 Az akut hasmenésben szükséges ORS bevitel mértéke Nincs dehidráció Enyhe dehidráció (5% alatt) Mérsékelt dehidráció (5-9%) Súlyos dehidráció (10% felett) Rehidrálás ORS rehidráció nem szükséges ORS rehidrálás 50 ml/kg 4 óra alatt ORS rehidrálás 100 ml/kg 4 óra alatt i.v. folyadék ml/kg, ezt követıen ORS adása Fenntartás 10 ml/kg minden egyes folyékony széklet után 10 ml/kg minden egyes folyékony széklet után 10 ml/kg minden egyes folyékony széklet után 10 ml/kg minden egyes folyékony széklet után

24 A rehidrálás módja Azoknak a gyermekeknek, akik képesek az orális rehidráló folyadék fogyasztására, nem kell intravénás folyadékpótlást adni (Evidencia: I, Ajánlás A). Ha a per os bevitel nem kivitelezhetı, akkor a nasogastricus szondán keresztüli bevitel ugyanolyan hatékony, mint az intravénás folyadékterápia (Evidencia: I, Ajánlás: A)

25 Táplálási irányelvek I. A nem exsiccált és rehidrációra nem szorulókban a normális életkornak megfelelı diétát kell folytatni A rehidrációra szoruló gyermekeknél is el kell kezdeni a normális étrendet az orális folyadékpótlás megkezdése után 4-6 órával A korai táplálás csökkenti a hasmenés idıtartamát, és a hasmenést követıen a súlynövekedés is gyorsabban elindul.(e: 1, Ajánlás: A) Anyatejes csecsemıknél a szoptatást az akut hasmenés tartama alatt végig folytatni kell.

26 Táplálási irányelvek II. A tápszerek hígítása és azok fokozatos bevezetése nem indokolt (Evidencia: I, ajánlás: A) Az akut hasmenésben szenvedık túlnyomó többsége kaphat laktóz tartalmú tápszereket (Evidencia: I, ajánlás: A) Indokolatlan akut hasmenés esetén szója, vagy hidrolizált fehérjét tartalmazó tápszerek adása is Kerülni kell a tejmentes kenyér, rizs, alma és pirítós tartalmú diéta alkalmazását, mert az elégtelen kalória és protein bevitelhez vezet Nem szabad magas cukor koncentrációjú italokat sem alkalmazni

27 Antibakteriális kezelés Az esetek többségében indokolatlan Speciális fertızések, amikor indokolt Shigella: per os: Azithromycin, nalidixsav, vagy fluorokinolok Parenteralisan: ceftriaxon Salmonella gastroenteritisben egyébként egészséges gyermekben nem javasolt antibiotikum De szükséges immunhiányos állapotban, aspleniában, steroid és immunszuppressziv kezelésben részesülıkben, gyulladásos bélbetegségben, újszülöttekben és 3 hónapos kor alatti csecsemıkben. Campylobacter pylori: eryhtromycin Clostridium difficile: metronidazol

28 Kontraindikált gyógyszercsoportok Motilitást gátló szerek: Ugyan lerövidítik a hasmenés idıtartamát átlagosan 0,8 nappal (95%-os konfidencia intervallum (0,74-0,87 nap), de súlyos mellékhatásokat, így pl. letargiát okozhat elsısorban csecsemıkben és kisdedekben. Hányáscsillapítók Egyes antiemetikumok, így a serotonin antagonista ondansetron és a dopamin antagonista metoclopramid csökkentheti a hányások számát, de a hasmenések száma viszont növekszik

29 Gyógyszercsoportok, amelyeknek hatékonyságára evidenciával rendelkezünk Adszorbensek Probiotikumok Adszorbensek és probiotikumok szinergikusan hatnak Szekréciót gátló szerek használata kérdéses Racecadotril (gátolja az intestinalis enkefalinázt) Bizmuth nem hatékony

30 Probiotikumok hatása az akut hasmenésre Szajewska H, Mrukowicz JZ. JPGN 2001; 33 (Suppl 2): S17-S25.

31 Probiotikumok Randomizált kontrollált vizsgálatok metaanalízise alapján a Lactobacillus GG és a Sacharomyces boulardii hatékony (Evidencia: I, Ajánlás: A) Egyértelmővé vált, hogy rotavírus okozta hasmenésben a probiotikumok szignifikáns mértékben csökkentik a hasmenés idıtartamát, átlagosan 25 órával. Igazolást nyert az is, hogy a probiotikumok elsısorban a vírus okozta hasmenésre gyakorolnak kedvezı hatást, míg az invázív bakteriumok okozta hasmenést nem befolyásolják

32 Adszorbensek fajtái Smectite (aluminium-magnesium szilikát, agyag tartalmazza) Evidencia: II. szint, ajánlás B gyermekekben Kaolin-pektin: Evidencia: III, ajánlás: C nem ajánlott gyermekekben Attapulgite: nem ajánlott gyermekekben Aktív szén: Nem ajánlott, nincs kontrollált vizsgálat. Guarino et al. ESPGHAN/ESPID evidence-based Guidelines for the management of acut gastroenteritis in children in Europe JPGN, 2008, 46, S81-84.

33 Négy sejtvonal az intraepithelialis sejtek között hormonok mucus Cytokinek Növekedési faktorok Antimikróbális peptidek entero- endocrin Kehelysejtek (goblet) enterocyta Paneth sejtek

34 A smectit szerkezete

35 A smectite hatásmechanizmusa Réteges kristályszerkezete és nagy viszkozitása révén bevonja és védi a bélnyálkahártyát Adszorbeálja a gyulladás során képzıdı antigéneket a béllumenben és megköti a toxinokat, a gyulladást kiváltó citokinek szintje is csökken A nyálkahártyával kölcsönhatásba lépve, növeli annak ellenálló képességét a kórokozókkal szemben Védi a bélnyálkahártya barriert, csökkenti annak permeabilitását

36 A hasmenés idıtartama (Smectite versus control metaanalízis) Szajewska és mtsai Aliment Pharmacol Ther 2006, 23,

37 A Smecta hatása az akut hasmenés lefolyására randomizált kontrollált vizsgálatok metaanalízise alapján A diosmectite hatása A hasmenés tartamának áltagos csökkenése Relatív esély a placebo csoporttal szemben a gyógyulásra a kezelés 3. napján A 7 napon túl is elhúzódó hasmenés kockázata Vizsgált betegszám Eredmények ,7 óra (95% konfidencia határok (-24,8, -20,6) 254 1,64 (1,36, 1,98) NNT: 4 (3, 5) 804 RR: 0,6 (0,42, 0,85) NNT: 14 (9, 42) NNT = number needed to treat, hány beteget kell kezelni, hogy a smectite jó hatása egy betegben érvényesüljön Szajewska és mtsai Aliment Pharmacol Ther 2006, 23,