Gastrointestinális fertőzések. Dr. Reiger Zsolt

Átírás

1 Gastrointestinális fertőzések Dr. Reiger Zsolt

2 Gastroenterocolitis acuta infectiosa Definíció: 3 laza széklet/ 24 h ± láz, hányás, hasi fájdalom + infekciós eredet Acut: <14 nap; perzisztáló: >14 nap; krónikus: >30 nap Utazók hasmenése: iparilag fejlett országból kevésbé fejlett országba látogatóknál Nosocomialis hasmenés: 3 napos kórházi tartózkodás után kezdődik

3 Epidemiológia Betegség Enteritis infectiosa Salmonellosis Campylobacteriosis Dysenteria : össz bejelentett enterális fertőzés A korspecifikus morbiditás az 1-2 (0-5) éves korosztályban a legmagasabb

4 Patomechanizmus Infektív gastroenteritis Gyulladásos Nem gyulladásos Patomechanizmus Invazív fertőzés, nyh. destrukció Toxin/vírus okozta lumeninfekció Infekció helye Vastagbél Vékonybél Széklet Kis mennyiségű, nyákos, gennyes Székletben vér gyakran nincs Leukocyta, lactoferrin igen nem Nagy mennyiségű, vizes jellegű Tünetek dysenteriform choleriform Klinikai jelentőség Súlyosabb tünetek, szövődmények Dehidráció!

5 Pathogének Etiologia Nem gyulladásos Gyulladásos Baktérium Vírus Protozoon ETEC, EPEC Vibrio cholerae Vibrio parahaemolyticus Staphylococcus aureus Bacillus cereus Clostridium perfringens Rotavirus Adenovirus Caliciviridae Astrovirus Giardia lamblia Cryptosporidium parvum Salmonella Campylobacter Shigella Yersinia EIEC, EHEC, EaggEC Clostridium difficile Entamoeba histolytica

6 Diagnózis - Anamnézis Epidemiológiai (mit?, mikor?, hol?, kik?, utazás, uszoda, állatok) Immunológiai (életkor,cirrhosis, sarlósejtes anaemia, IgA-hiány, transzplantáció, AIDS, immunszuppresszió) Alapbetegségek (IBD, máj, vese, DM, szív, autoimmun bet.-k, achlorhydria) Gyógyszerek (antibiotikumok, gyomorsavcsökkentők, immunszuppresszív szerek)

7 Diagnózis Fizikális vizsgálat Hasi státusz (palpatio, auscultatio) Nyomásérzékenység: Sigma: Salmonella, Shigella Periumbilicalis: vírusok, Salmonella Ileocoecalis: Yersinia, Campylobacter Peritonealis jelek: Clostridium difficile, EHEC, Campylobacter

8 Dehidráció tünetei Klinikai tünetek, jelek Enyhe dehidráció Középsúlyos dehidráció Súlyos dehidráció Testtömeg csökkenés csecsemő 5% 6-10 % % gyermek 3-4 % 5-9 % % Folyadékhiány ml/kg ml/kg ml/kg Kapilláris telődési idő < 2 sec 2-3 sec > 3 sec Bőrturgor normál csökkent jelentősen csökkent Bőrszín sápadt sápadt-szürkés márványozott Légzésminta normál tachypnoe hyperpnoe Szemek normál beesettek, aláárkoltak nagyon beesettek Nyálkahártyák enyhén szárazak szárazak szárazak Végtagok hűvösek hidegek hidegek, lividek Pulzus normál tachycard tachycard, gyenge Könnyelválasztás normál csökkent megszűnik Kutacs nívóban enyhén süppedt nagyon besüppedt Általános állapot kielégítő elesett súlyos, életveszélyes Tudatállapot, neurológiai tünetek élénk, nyugtalan nyugtalan, irritábilis apathia, somnolentia, coma, görcsök Vizelet normál koncentrált anuria

9 Diagnózis - laborvizsgálatok Vér: vérkép, We, CRP, elektrolit, máj, vese Vizelet: aceton, fajsúly, UBG, genny Széklet: leukocyta, lactoferrin, Hgb, calprotectin Víruskimutatás székletből: antigén (LA, ELISA); nukleinsav (PAGE, RT-PCR) Toxinkimutatás székletből: Clostridium difficile A+B toxin ( ELISA) Féregpete/protozoon kimutatás (3 minta) Széklettenyésztés (korán, max. 2x, 1 hét múlva)

10 Diagnózis - Széklettenyésztés Járványügyi kivizsgálás Foglalkozás-egészségügyi szűrővizsgálat Gyulladásos kórformák ( dysenteriform ) Az eredmény befolyásolja a kezelést (AB) Középsúlyos, súlyos tünetek, elhúzódó hasmenés (> 3 nap) Súlyosabb lefolyásra hajlamosító tényezők Gastroenterológiai differenciáldiagnózis

11 Differenciáldiagnózis Akut hasi kórképek: appendicitis acuta!, invaginatio, hasűri tályog, peritonitis Terhesség Gastroenterológiai betegségek: nutritív allergia, coeliakia, IBD, májbetegségek Egyéb hasi szervek gyulladásai Tumorok Gyógyszer mellékhatás, mérgezések Egyéb infekciók (pl. influenza)

12 Salmonella Emberhez adaptálódott Bacteraemia, relapsus, elhúzódó ürítés S. Typhi S. Paratyphi Állathoz adaptálódott Sepsis immunhiányosokban S. Choleraesuis S. Dublin Nem adaptálódott Gastroenteritis, rirkán bacteraemia S. Enteritidis S. Typhimurium Átvitel: étel, feco-oral (beteg, hordozó) Járványok (tojás, tej, hús, zöldség) Kockázat: ph, colonizációs rezisztencia, immundeficiencia Bél nyirokrsz. vér szervek

13 Typhus abdominalis, paratyphus Kórokozó: Salmonella Typhi, S. Paratyphi A,B,C Endémiás: DK-Ázsia, D-Afrika, D-Amerika Száj - term. ileum - vér - máj, lép, csontvelő Lappangási idő: nap Tünetek: magas láz, influenza-szerű tünetek, székrekedés, tudatzavar, hepatosplenomegalia, kiütés, leukopenia Szövődmény: bélvérzés, perforáció, relapszus, tartós ürítés Dg: HC, Widal-szerológia, széklet, vizelet, csv. teny. Th: 2. gen. fluorokinolon, 3. gen. cefalosporin Prevenció: aktív imm.: utazó, kontakt, foglalkozási

14 Salmonella gastroenteritica Kórokozó: S. Enteritidis, Typhimurium, Infantis Fertőző forrás: állat, ember, ételek, víz (járványok) vékonybél colon nyh. nyirokrsz. vér Lappangási idő: 6-48 h Tünetek: vizes, majd zöldes, véres nyákos széklet, láz, hányás, görcsös hasi fájdalom Hasmenés 3-7 napig, ürítés: 4-5 hét (80%), >6 hó (1-2 %) Szövődmény: sepsis, fokális infekciók, Reiter-sy.

15 Salmonellosis kezelése Általában önmagától gyógyul Bázistherapia: folyadékpótlás Enyhe/kp. súlyos esetekben nem kell AB! AB adása elhúzódó baktérium ürítést okoz AB th. Indikációi: >65 év, <1 év, immunhiány, vitium, műbill., protézis, Hgb-pathia, haemolyticus anaemia, IBD, sepsis veszély, extraintestinalis tü. felnőtt: ciprofloxacin, Sumetrolim gyermek: ampicillin, Sumetrolim, 3. gen. cefalosp. Prevenció: állateü., élelmiszerhigiéne, járványügyi intézkedések, személyi higiéne

16 Campylobacteriosis Kórokozó: C. jejuni, C. coli, C. lari, C. fetus Fertőző forrás: ember, állat, étel (tej, hús, tojás) Colon nyálkahártya gyulladása Lappangási idő: 2-4 nap Tünetek: láz, hasmenés (nyákos-véres; max. 1 hét), tenesmus, jobb alhasi fájdalom Ürítés: max. 1 hónap Szövődmények: bacteraemia(1%), reaktív arthritis, Guillen-Barré-sy. Th.: folyadékpótlás, AB (elhúzódó, súlyos esetek, óvodáskor): makrolid, fluorokinolon

17 Shigellosis Kórokozó: S. sonnei, flexneri, boydii, dysenteriae Fertőző forrás: ember kontaktus, víz, étel Fekélyes colitis (colon, sigma, végbél), toxin Lappangási idő: 2-4 nap Tünetek: láz, véres-gennyes széklet, tenesmus ált. önmagától gyógyul Szövődmény: bacteraemia (AIDS), Reiter-sy., HUS Th.: felnőtt: ciprofloxacin, gyerek: ampicillin, Sumetrolim, azithromycin, ceftriaxon

18 Yersiniosis Kórokozó: Y. enterocolitica, pseudotuberculosis (ileitis terminalis, mesenterialis lymphadenitis) Fertőző forrás: ember, állat, étel, víz (tél) Lappangási idő: 3-10 nap Tünetek: enyhe, magától gyógyul; subfebrilitás, nausea, véres hasmenés (20-30%), pharyngitis Szövődmény: sepsis, arthritis, erythema nodusum Dg: tenyésztés, szerológia AB th.: ritkán (fluorokinolon, aminoglikozid, doxycyclin, Sumetrolim)

19 Clostridium difficile Gram +, spóraképző, toxintermelő, anaerob Antibiotikum asszociált hasmenés Nosocomialis járványok (kórházhigiéne!) A + B toxin termelés Klinikum: tünetmentes; colitis (CDAD); pseudomambranosus colitis Szövődmény: toxikus megacolon, perforáció Dg: toxinkimutatás, tenyésztés, colonoscopia Th: AB elhagyás, metronidazol (10 nap), vancomycin per os 10-20%: relapsus (enyhébb, th:újabb metronidazol kúra)

20 Escherichia coli ETEC: utazók hasmenése EPEC: dyspepsia coli (csecsemők) EAEC: < 3 év gyerekek, akut/krónikus EIEC: dysenteria (Shigella virulencia gén) EHEC (O157:H7): hamburger; Shiga-like toxin 75%: enyhe lefolyás 20-25%: láz, hányás, véres széklet (colitis) 5-10%: HUS v. TTP Antibiotikum adása TILOS!

21 Utazók hasmenése Kórokozó: ETEC (80%), EIEC, Campylobacter, Shigella, Salmonella, rotavírus, Giardia, Entamoeba Tünetek: vizes hasmenés (max.3-5 napig), hányás, hasi görcsök, 10-20%: dysenteria Szövődmény: exsiccatio, sepsis Th: folyadékpótlás, loperamid, AB (súlyos állapot, életkor, alapbetegség): fluorokinolon, Sumetrolim, rifaximin, azithromycin 3 napig Prevenció: higiéne, bizonyos étel/ital kerülése Profilaxis (alapbetegség, speciális ok): fluorokinolon, rifaximin (fele dózis, folyamatosan), bizmut-szubszalicilát, probiotikum

22 Toxikoinfekciók Staphylococcus aureus (L.i.:2-6 h) Bacillus cereus (L.i.: 1-6 h) Clostridium perfringens (L.i.: 8-16 h) Preformált toxinok, rövid inkubációs idő Hányinger, hányás, vizes hasmenés (1 napig) Dg: kórokozó tenyésztés ételből, hányadékból, székletből Th: folyadékpótlás Clostridium botulinum botulizmus (neurotoxin); L.i.:12-36 h Tünetek: nausea, szájszárazság, obstipatio, szemtünetek, dysphagia, dysarthria, szimm. végtagbénulás, légzőizmok bénulása, vizelet és székletincontinentia (láztalan, ép tudat, normál pulzus, intact érzőrsz.) Dg: toxinkimutatás ételből, hányadékból Th.: antitoxin, intenzív therapia Prevenció: Konyhatechnika és élelmiszerhigiéne

23 Vírusenteritisek Rotavírus RNS < 5 éves kor, tél-tavasz, járványok, L.i.:1-3 nap Terjedés: foeco-oralis, légúti, étel, ital Hányás, vizes hasmenés, magas láz (dehidráció) Tünetek 3-7 napig tartanak Calicivírusok (norovírus, sapovírus) RNS járványok (kórház, iskola, idősek otthona) >5 éves kor, október-május (téli hányásos bet.) Terjedés: foeco-oralis, aeroszol, étel, víz Adenovírus (<3 év, elhúzódóbb hasmenés) Astrovírus (enyhe, hasmenés dominál) Egyéb (coronav., bocav., parechov., enterov.)

24 Amoebiasis Kórokozó: Entamoeba histolytica Trópusokon endemiás, Mo.: enyhe, chr. Cysta szájon át trophozoita colonban amoebás colitis cysta széklettel ürül Lappangási idő: 2-6 hét Tünetek: hasi fájd., fogyás, hasmenés, dysenteria, láz: 40% Dg: 3 friss széklet, tenyésztés, antigén kimutatás, szerológia, endoszkópia Th: metronidazol 5-10 napig, ürítők kezelése!

25 Cryptosporidiosis Kórokozó: Cryptosporidium parvum Fejlődő országokban endemiás Terjedés: állat, ember, víz, étel Oocysta sporozoita vékonybélhez tapad L.i.:1 hét, tünet: vizes hasmenés (10-30 nap) HIV/AIDS betegben súlyos, elhúzódó tünetek Dg: oocysta kimutatás friss székletből Th:?

26 Giardiasis Kórokozó: Giardia lamblia Fejlődő országokban endemiás Terjedés: víz, foeco-oralis, étel Cysta bélben trophozoita vékonybélben megtapad cysta széklettel ürül Boholyatrophia, laktóz intolarencia, IgA-hiányban súlyosabb lefolyás L.i: 1-6 hét; 60%: tünetmentes Tünetek: vizes, bűzös széklet, hasfájás, puffadás elhúzódóan (szövődmény: fogyás, malabsorptio) Dg: cysta kimutatás székletből, antigén kimutatás Th: metronidazol 5 napig, tinidazol 1x, (spontán is gyógyul)

27 Orvosi ellátás szükségessége Kifejezett tünetek (magas láz, hasmenés >8x/die vagy elhúzódó, profúz/csillapíthatlan hányás, dysenteria szindróma) Életkor (<2 hónap, idős beteg) Alapbetegség (pl. diabetes) Kórházi felvétel indikációi: Súlyos általános állapot, shock, súlyos dehidráció Neurológiai tünetek Per os folyadékbevitel sikertelen (pl. hányás) Akut hasi kórkép gyanúja Otthoni ellátás nem megoldható (pl. szociális ok)

28 Kezelés általános elvei Rehidráció (ORS, infúzió) Adjuváns gyógyszeres kezelés: antiemetikumok motilitáscsökkentők (loperamide) KI: gyerek, gyulladásos patomechanizmus adszorbensek hatástalanok smectit probiotikumok (Lactobacillus, S. boulardii) cink (WHO, alultáplált gyerekek)

29 Étrend Koplalás, speciális étrend tartása NEM SZÜKSÉGES!!! Anyatejes táplálás folytatása Speciális tápszer nem szükséges Kerülendő: alkohol, kávé, szénsavas és magas cukortartalmú üdítők, fűszerek Tej?

30 Antimikróbás kezelés elvei NEM KELL ADNI ANTIBIOTIKUMOT: enyhe kórlefolyás (függetlenül a baktériumtól) Salmonella fertőzésben (kivételek!) vírusos gastroenteritis toxikoinfekciók tünetmentes ürítés (kivéve Entamoeba) profilaxis (kivéve: utazók hasmenése)

31 Empírikus antibiotikus kezelés Indikációk: Súlyos (vagy kp. súlyos) gyulladásos patomechanizmusú gastroenteritisek kolera utazók hasmenése Alapbetegség, hajlamosító tényezők (pl. <3 hó életkor, immundeficiencia) Ajánlott antibiotikumok: Felnőtt: 2. gen. fluorokinolonok 3 napig Gyerekek: azithromycin, 3. gen. cefalosporin

32 Célzott AB kezelés Kezelés Patogén Első választandó Alternatíva Előnyös Shigella, EIEC ciprofloxacin TMP/SMX, ampicillin Vibrio cholerae doxycycline TMP/SMX Giardia lamblia metronidazol tinidazol Entamoeba h. metronidazol Megfontolandó Salmonella ciprofloxacin TMP/SMX, ampicillin Campylobacter macrolid ciprofloxacin ETEC ciprofloxacin TMP/SMX, rifaximin EPEC colistin, neomycin TMP/SMX Clostridium diff. metronidazol vancomycin, rifaximine

33 Gastroenteritisek prevenciója Általános higiénés alapelvek (kézmosás!) Élelmiszerhigiéne, konyhatechnika Betegek elkülönítése Járványügyi intézkedések Specifikus prevenció: védőoltás - rotavírus Magyarországon 2 élő, attenuált oltóanyag Adagolás: per os, 6 hetes kortól - 6 hónapos korig Rotarix (GSK) humán, 2 x (4 hét kül.),1 törzs RotaTeq (Sanofi) humán+bovin, 3 x, 5 törzs

34 Köszönöm a figyelmet!