A GYERMEKKORI ACUT GASTROENTERITIS RACIONÁLIS MEGKÖZELÍTÉSE. ÚJ LEHETŐSÉG AZ AKUT HASMENÉS KEZELÉSÉBEN

Átírás

1 A GYERMEKKORI ACUT GASTROENTERITIS RACIONÁLIS MEGKÖZELÍTÉSE. ÚJ LEHETŐSÉG AZ AKUT HASMENÉS KEZELÉSÉBEN

2 Causes of Childhood Deaths Worldwide in Hostetter MK. N Engl J Med 2012;366:

3

4 MI NEM HASMENÉS? formált szék ürítése gyakrabban híg széklet ürítése kétszer naponta lazább, zöldessárga szék ürítése naponta többször néhány napos újszülöttnél szopó csecsemő kenőcsös széklete étkezéssel összefüggő székürítés túlfolyásos széklet consistentia > frequentia!!!

5 A LAZA SZÉK EREDETE dyspepsia ex alimento dyspepsia ex infectione dyspepsia e malabsorptione CAVE: dyspepsia parenterale!

6 AZ ACUT GASTROENTERITISEK FELOSZTÁSA I-es typus: nem gyulladásos AGE II-es typus: gyulladásos AGE III-as typus: invasiv AGE localisatio: a prox. vékonybél a vastagbél a distalis vékonybél a kórkép: vizes hasmenés dysenteria syndr. klasszikus enteralis láz a székletvizsgálat: 70 % viralis a kórokozó: leukocyta, lactoferrin nem rota-, norovírus, E. coli(etec, EPEC), S. aureus, B. cereus, G. lamblia, C. perfringens, Cryptosporidium spp., V. cholerae granulocyta / / lactoferrin 20 % bakterialis Shigella spp., E. coli (EHEC, EIEC), non-typhoid Salmonellaspp., C. jejuni, C. difficile, E. histolytica, V. parahaemolyticus 5 % parasitosis monocyta Y. enterocolitica, S. typhi

7 AZ ACUT GASTROENTERITISEK FELOSZTÁSA I-es typus: nem gyulladásos AGE II-es typus: gyulladásos AGE III-as typus: invasiv AGE localisatio: a prox. vékonybél a vastagbél a distalis vékonybél a kórkép: vizes hasmenés dysenteria syndr. klasszikus enteralis láz a székletvizsgálat: leukocyta, lactoferrin nem granulocyta / / lactoferrin monocyta a kórokozó: rota-, norovírus, non-typhoid Salmonellaspp., C. jejuni

8

9 A LEGFONTOSABB TEENDŐK a kiszáradás mértékének megállapítása döntés a kórházi elhelyezésről fiatal csecsemő / < 8 kg; nem szűnő hányás; súlyos dehydratio; tetemes folyadékvesztés; sensoriumzavar; az oralis rehydratio kudarca a folyadékkezelés megkezdése MAGYAR CSALÁDORVOSOK LAPJA 2011/2; T. A.

10 CSECSEMŐÉS KISDED ORALIS FOLYADÉKKEZELÉSE iniciális deficitpótlás: ml / ttkg-nyi O.R.F. az első három-négy órában + a fenntartó szükséglet + a veszteség folyamatos pótlása: egy-egy vizes szék / hányás után ml O.R.F. plusz (10 ttkg fölött ml) MAGYAR CSALÁDORVOSOK LAPJA 2011/2; T. A.

11 MIKOR KEZDEMÉNYEZZÜNK SZÉKLETVIZSGÁLATOT?

12 A RUTIN SZÉKLETBAKTERIOLÓGIAI VIZSGÁLAT A LEGDRÁGÁBB ÉS LEGKEVÉSBÉHASZNOS VIZSGÁLATOK EGYIKE. (ESPGHAN)

13 MIKOR IS? súlyos / szövődményes kórlefolyás fiatal csecsemő dysenteria sy. immunhiány állapot halmozódás a beteg környezetében utazók hasmenése elhúzódó hasmenés nosocomialis kórkép gyulladásos bélbetegség gyanúja MAGYAR CSALÁDORVOSOK LAPJA 2011/2; T. A.

14 A KEZELÉS KULTÚRTÖRTÉNETE 80-as évek eleje: polymyxin B + Reasec 80-as évek közepe: O. R. F : WHO - alapvető az O. R. S : WGO - a tüneti kezelés kritikája 2008.: ESPGHAN-ESPID - általánosságban nem tartja szükségesnek a tüneti kezelést, de megfontolható a a smectit és a racedotril 2009.: a WHO általánosan javasolja a Rotavírus oltást 2009.: NICE: vitatja a probiotikumok szerepét 2013.: Int J Ped; Aliment Pharmacol Ther - -újraértékelés

15 A TÜNETI KEZELÉSRE ALKALMAS SZER ISMÉRVEI biztonságos és jól tolerálható együtt alkalmazható az O. R. folyadékkal az etiológiától függetlenül hatékony Az értékelés szempontjai: a hasmenés időtartama, a székletek száma, a széklet mennyisége, az infúziós kezelés szükséges volta, mellékhatások.

16 A RACECADOTRIL ÉS A SZÉKLET MENNYISÉGE N Engl J Med 2000(!);343:

17 A HELYZET ÚJRAÉRTÉKELÉSE a rehidrálás a táplálás, ill. a laktóz kiiktatása hányáscsillapítás probiotikumok és synbiotikumok a hasmenés csillapítása -motilitásgátlóval -adsorbenssel -secretio gátlással Int J Ped Vol. 2013, Article ID ; Aliment Pharmacol Ther 2013; 37:

18 A REHIDRÁLÁS per os: A BÁZIS!!! nasogastricus szonda (4 óra 24 óra) intravénás nagy volumen (50 ml/ttkg) 1 óra vs. 3 óra alatt 1 óra alatt standard (20 ml / ttkg) vs. nagy volumen (60 ml / ttkg) A javaslat változatlanul: 20 ml / ttkg / 1óra! Int J Ped Vol. 2013, Article ID ; Aliment Pharmacol Ther 2013; 37:

19 A TÁPLÁLÁS, ILL. A LAKTÓZ MEGVONÁSA Javasolt a szokásos étrend korai (< 12 óra) visszaállítása; a tejcukor megvonása nélkül. B anán R izs A HÁZIAS O.R.F.: 1 tk. só + 8 tk. cukor / 1 l víz csésze narancslé / 2 banán A lmaszósz T oast Int J Ped Vol. 2013, Article ID ; Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: ; N ENGL J MED 350;1

20 HÁNYÁSCSILLAPÍTÁS ondansetron?? fokozhatja a hasmenést (3 évesnél fiatalabbnak ellenjavallt) elektrolitzavar mellett QT idő megnyúlás következhet be (EKG monitor!) egyéb molekulák (dexamethason, dimenhydrinat, metoclopramid, granisetron) nem bizonyított a hatékonyságuk Int J Ped Vol. 2013, Article ID ; Aliment Pharmacol Ther 2013; 37:

21 PROBIOTIKUMOK ÉS SYNBIOTIKUMOK probiotikumok: a hatásosságra vonatkozó kielégítő bizonyíték jelenleg csak a Lactobacillus RR és a S. boulardii törzseket tartalmazó készítményekkel áll rendelkezésre. synbiotikumok: (probiotikus törzsek + fructooligosaccharidok)??? Int J Ped Vol. 2013, Article ID ; Aliment Pharmacol Ther 2013; 37:

22 A HASMENÉS CSILLAPÍTÁSA I. MOTILITÁSGÁTLÁS loperamid (opiat agonista: µ receptor és muscarin típusú acetylcholin receptor aktiváció) -javallata: AGE 12 év fölött -mellékhatások 3 éves kor alatt (1 %): ileus, lethargia, halál -ellenjavallat: csecsemő-kisdedkor, -dysenteria syndroma, súlyos exsiccosis, malnutritio

23 A HASMENÉS CSILLAPÍTÁSA II. ADSORBENSEK diosmectit adjuvans kezelésként javasolható (csak Rotavírus-negatív esetekben bizonyított a hatékonysága) nem javasolt: bizmut, cholestyramin, szén Int J Ped Vol. 2013, Article ID ; Aliment Pharmacol Ther 2013; 37:

24 A HASMENÉS CSILLAPÍTÁSA III. SECRETIO GÁTLÁS: A RACECADOTRIL A bélfal opioid neurotransmitter rendszerében hat. az enkephalinok δ receptor agonisták csökken a secretio

25 A HASMENÉS CSILLAPÍTÁSA III. SECRETIO GÁTLÁS: A RACECADOTRIL A bélfal opioid neurotransmitter rendszerében hat. az enkephalinok δ receptor agonisták csökken a secretio enkephalináz racecadotril

26 racekadotril loperamid Gyógyszercsoport enkefalináz-gátló opiát agonista Farmakológiai célpont δ-receptor µ-receptor Hatásmechanizmus Hatás a bélnedvhiperszekrécióra Hatás a széklet (ürített víz) mennyiségére Hatás a hasmenés időtartamára az antiszekretoros δ-receptorokat serkentő enkefalinok lebomlását gátolja a hiperszekréció gátlása (a normoszekréciót nem befolyásolja) jelentősen csökkenti jelentősen csökkenti a motilitásgátló µ-receptorokat közvetlenül serkenti nem jelentős nem igazolt jelentősen csökkenti Hatás a motilitásra nincsen! fő hatása

27 A RACECADOTRIL: FARMAKOKINETIKA ÉS FARMAKODINÁMIA gyorsan felszívódik és aktív metabolittá hidrolizálódik (tiorfán) vérplazma: enzimgátlás 30 perc alatt bélhám: szekréciógátlás 8 órán át nem penetrál az agyba a széklettel és a vizelettel inaktív formában távozik kitűnőmellékhatás-profil

28 A hasmenés időtartama: Konzekvens racekadotril-hatás minden alcsoportban Rotavírus-negatív Rotavírus-pozitív Enyhe Közepes Súlyos Enyhe Közepes Súlyos f o k ú d e h i d r ác i ó f o k ú d e h i d r ác i ó Napok +: racecadotril Lehert P. et al., Dig Liver Dis. 2011; S43(9):

29 Racekadotril hatása járóbeteg gyermekpopulációban Dehidráció gátlása => Kevesebb hospitalizáció -68% (p<0,004) -83% (p<0,0001) Spanyol járóbeteg-szakrendelőkben kezelt gyerekek Alvarez Calatayud G, Pinel G, Taboada L, et al. Efectividad de racecadotrilo en el tratamiento de la gastroenteritis aguda. Acta Pediatr Esp 2009; 67: racecadotril

30 AZ EGYES SZEREK HATÁSA AZ AGE PARAMETEREINEK MÉRSÉKLŐDÉSÉRE O. R. F. időtartam: - frekvencia: - mennyiség: hospitalizáció: + RACEKA- DOTRIL SMECTIT PROBIO- TIKUM iv. kezelés: - - Hahn S, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD Lehert P, et al. Dig Liver Dis Sep;43(9): Szajewska H, et al. Aliment Pharmacol Ther Jan 15;23(2): Dupont C. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7(4): Salari P, et al. Inflamm Allergy Drug Targets Feb;11(1):3-14.

31 CDI utazók hasmenése???

32 AZ ORALIS REHIDRÁLÓFOLYADÉK NEM MÉRSÉKLI A HASMENÉST, ANNAK IDŐTARTAMÁT ÉS A KÍSÉRŐ PANASZOKAT, DE: ÉLETMENTŐLEHET!! A JAVASOLHATÓADJUVANS KEZELÉSEK NEM MINDIG CSÖKKENTIK A HOSPITALISATIOK GYAKORISÁGÁT, ILL. A MORTALITÁST, DE: LERÖVIDÍTHETIK A KÓRLEFOLYÁSTÉS MÉRSÉKLIK A TÜNETEKET!

33 A JÓELŐADÁS: 1. legyen rövid! 2. legyen rövid és ne legyen hosszú! 3. legyen rövid, ne legyen hosszú és hamar érjen véget!

34