Gyógyszerészi gondozás a gasztroenterológiában. Dr. Birinyi Péter Mikszáth Gyógyszertár 1088 Budapest Mikszáth K. tér 4.

Átírás

1 Gyógyszerészi gondozás a gasztroenterológiában Dr. Birinyi Péter Mikszáth Gyógyszertár 1088 Budapest Mikszáth K. tér 4.

2 Gasztrointesztinális alarm tünetek: étvágytalanság, fogyás, rektális vérzés, folyamatos puffadás, anaemia, funkcionális kezelésre rossz terápiás válasz Rizikófaktorok: pozitív családi anamnézis, 45 év feletti kor, alkoholizáció és dohányzás

3 Hasmenések felosztása mechanizmusuk szerint Szekretoros A belek vizet választanak ki a lumenbe, amikor arra nincs szükség Leggyakoribb okok: virális és bakteriális fertőzések, gyógyszerek, (táplálékallergiák, alkohol, epesavak, endokrin tumorok) Ozmotikus A béllumenben lévő anyag nem szívódik fel, kiszívja a vizet a bélfalból Leggyakioribb okok: étrendi (pl. rágógumi-hasmenés a szorbittól), ozmotikus hashajtók, táplálékallergiák, malabszoprció Exudatív/Gyulladásos A gyulladt bélfal ereinek permeabilitása megnő: vér jut a lumenbe, de gennyesedés (esetleg sipoly) is kialakulhat Leggyakoribb okok: IBD, fertőzések (főként baktériumok), carcinomák Motoros Bélmotilitási zavar Leggyakoribb okok: IBS, (diabetes, hyperthyreosis, Parkinson-kór)

4 Az akut hasmenés kezelése a patikában A széklet konzisztenciája csökken A székletürítések száma nő Láz és hányás kisérheti Dehidráció kialakulhat Bakteriális gastroenteritis Virális gastroenteritis Amőbás dysenteria Az esetek túlnyomó többségében nem szükséges antibiotikum kezelés!!! Nem szabad magas cukor koncentrációjú italokat sem alkalmazni!!! Tüneteket enyhíti: Probiotikumok Adszorbensek

5 Orális rehidráló oldat (ORS) Hipoozmoláris glükózoldat Az orális rehidrálás gyorsan történjen, 3-4 óra alatt Indokolatlan gyógyszeradás kerülése!!! Összetétel: Nátrium Kálium Klorid Citrát Glükóz Ozmolalitás ORS 60 mmol/l 20 mmol/l 60 mmol/l 10 mmol/l mmol/l mosmol/l Adagja függ: hasmenés intenzitásától, dehidráció mértékétől

6 Antiemetikumok: Rutin alkalmazása nem indokolt Hányások száma csökken, hasmenések száma nő Szerotonin antagonista: Ondansetron Dopamin antagonista: Metoclopramid Motilitás gátlók alkalmazása ellenjavallt!!!

7 A07 HASMENÉSGÁTLÓK, INTESTINALIS GYULLADÁSCSÖKKENTŐ/FERTŐZÉSELLENES SZEREK A07A BÉLFERTŐTLENÍTŐK nystatin, rifaximin A07B BÉLADSZORBENSEK orvosi aktív szén Mg-szilikát (kaolin) és bizmutvegyület kombinációja Mg-Al-szilikát (diosmectit) A07C ELEKTROLITOK SZÉNHIDRÁTTAL A07D BÉLMOZGÁST CSÖKKENTŐ SZEREK opioid bélbénítók: difenoxilát (atropinnal kombinálva az abúzus elkerülésére), loperamid A07E BÉLRE HATÓ GYULLADÁSGÁTLÓ SZEREK A07F DIARRHOEA-ELLENES MIKROORGANIZMUSOK A07X EGYÉB HASMENÉSGÁTLÓK enkefalinázgátló: racekadotril

8 Hasmenés gyógyszeres kezelése (ATC A07) BÉLFERTŐTLENÍTŐK nystatin, rifaximin BÉLADSZORBENSEK orvosi aktív szén Al-szilikát (kaolin) + csersavas fehérje + bizmut-vegyület (=Bolus Adstringens ) Al-Mg-szilikát (diosmectit) (=Smecta ) ESPID/ESPGHAN (2008) ajánlások gyermekeknek Csak meghatározott patogének és klinikai állapotok esetén Nem ajánlott Bizmutvegyület rutinszerűen nem adható Választható BÉLMOZGÁSCSÖKKENTŐ SZEREK opioid bélbénítók: difenoxilát + atropin (=Reasec ), loperamid (=Imodium ) MIKROORGANIZMUSOK probiotikumok EGYÉB HASMENÉSGÁTLÓK enkefalinázgátló: racekadotril (=Hidrasec ) Nem adhatók A bizonyított hatásúak választhatók Választható Guarino A, et al. J Ped Gastroenterol Nutrition 46(5): , 2008

9 A napi folyadékforgalom Szekréció Abszorpció Elfogyasztott folyadék (1,5 l/nap) Gastrointestinalis szekréció (7 l/nap) Vékonybélnedv Epe Pancreasnedv Nyál Kiürített folyadék 0,2 l/nap Gastrointestinalis abszorpció (8 l/nap) 2. Hall J. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology.12th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2011: Camilleri M, et al. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th ed. USA: McGraw-Hill; :

10 Kapcsolatunk a külvilággal (m 2 ) Tápcsatornai nyálkahártya 2 Bőr Légúti nyálkahártya

11 Intesztinális enkefalinok és enkefalinázok: Egyensúlyban tartják a bélnedv-szekréciót Delta (δ)- receptor Enterocyták Szekréció csökken camp Szekréció nő Enkefalinok Enkefalináz ATP VIP prosztaglandinok Szekréció Abszorpció VIP = vazoaktív intesztinális polipeptid ATP = adenozin-trifoszfát camp = ciklikus adenozin-monofoszfát Schwartz JC. Int J Antimicrob Agents. 2000;14(1):75-79.

12 Az akut infekciós hasmenés patofiziológiája Delta (δ)- receptor Crypta: szekréció fokozódik Boholycsúcs: reszorpció károsodik Vírusokból / baktériumokból származó toxikus peptidek camp Enkefalinok Enkefalináz ATP VIP prosztaglandinok Abszorpció Hiperszekréció DIARRHOEA Farthing MJ. J Gastroenterol Hepatol. 2000;15 Suppl:G38-G45. WHO Web site. Accessed 3 March 2012.

13 Az akut infekciós hasmenés patofiziológiája Delta (δ)- receptor Crypta: szekréció fokozódik Boholycsúcs: reszorpció károsodik Vírusokból / baktériumokból származó toxikus peptidek camp Enkefalinok Enkefalináz ATP VIP prosztaglandinok Szekréció Abszorpció RACEKADOTRIL Farthing MJ. J Gastroenterol Hepatol. 2000;15 Suppl:G38-G45. WHO Web site. Accessed 3 March 2012.

14 Metabolizmus és exkréció Alapvegyület (prodrug) Aktív metabolit Inaktív metabolitok Vizelet (széklet) tiorfán HIDRASEC (racekadotril/acetorfán) A racekadotril gyorsan felszívódik és hidrolizálódik egy aktív metabolittá (tiorfán) Vérplazma: enzimgátlás 30 perc alatt Bélhám: szekréciógátlás 8 órán át Schwartz J.C. Int J Antimicrob Agents. 2000;14:75-79.

15 Racekadotril vs. loperamid: összehasonlítás Racekadotril Gyógyszercsoport Enkefalinázgátló Opiát Farmakológiai célpont Delta (δ)-receptor Mű (µ)-receptor Hatásmechanizmus Hatás a bélnedvhiperszekrécióra Hatás a széklet (ürített víz) mennyiségére Hatás a hasmenés időtartamára Az antiszekretoros δ-receptorokat aktiváló enkefalinok lebomlását gátolja Fő hatása a hiperszekréció gátlása (a normoszekréciót nem befolyásolja) Jelentősen csökkenti Jelentősen csökkenti Loperamid A motilitásgátló µ-receptorokat közvetlenül serkenti Nem jelentős Nem igazolt Jelentősen csökkenti Hatás a motilitásra Nem hat a motilitásra Fő hatása a bélbénítás

16 Javallatok Racekadotril (HIDRASEC ) Alkalmazás felnőtteknél Akut hasmenés tüneti kezelése (ha oki terápia nem lehetséges) Akut hasmenés kiegészítő tüneti kezelése (ha oki terápia lehetséges) Abszolút és relatív ellenjavallatok Összetevőre túlérzékeny Örökletes laktózanyagcsere-zavarok Terhesség/Szoptatás Krónikus hasmenés Véres/gennyes hasmenés Antibiotikum-szedés mellett kialakult hasmenés

17 Adszorbensek: alumínium-magnézium szilikát (Smectit) -1 nap bevonja és védi a bélnyálkahártyát gyulladáscsökkentő Kaolin, pektin, aktív szén (1g/ttkg)

18 Szekréciót gátló szerek Bizmut-szubszalicilát (szalicil mérgezés!!!) Racekadotril (gátolja az intesztinális enkefalináz enzimet) Megakadályozza az enkefalin lebomlását Csökkentik az intesztinális víz és elektrolit szekréciót

19 Probiotikumok: Lactobacillus GG Sacharomyces boulardii Invazív baktériumok okozta hasmenésre nem hatnak Vírus okozta hasmenést dózisfüggő módon kedvezően befolyásolják

20 Antibakteriális kezelés: Általában nincs szükség antibiotikum kezelésre Kiv.: Shigella gastroenteritis (Azithromycin, Fluorokinolon, Ceftriaxon) Kiv.: Campylobacter pylori (Azithromycin) Salmonella gastroenteritis-ben tilos antibiotikumot adni!!!

21 A Clostridium difficile fertőzések gyógyszerészi vonatkozásai

22 Clostridium difficile Spóra-képző, mozgó Obligát anaerob pálca Gram-pozitív A exotoxin (enterotoxikus) B exotoxin (cytotoxikus) Binary toxin -virulancia Adhezin, proteolytikus enzimek AB asszociált hasmenés 25%- ért felelős Új törzs: PCR 027, 078 ribotípus (hipervirulens, fluoroquinolon-rezisztens) fokozott toxin termelés (géndeléció miatt)

23 Clostridium difficile Normál bélflórát károsítja, kolonizálódik, toxinhatás kifejlődik Vegetatív forma levegőn hamar elpusztul Spóra: kedvezőtlen körülmények között is hónapokig elél Ellenáll hőhatásnak, szárításnak, kémiai anyagoknak (alkohol alapú fertőtlenítőszereknek) Kedvező körülmények között szaporodásra képes baktériumsejtté alakul

24 Tünetmentes hordozó C. difficile kis mennyiségben a normál flóra része C. difficile asszociált hasmenés C. difficile asszociált colitis Pseudomembranozus colitis Nyálkahártyán tapadó, szürkés, baktériumokat, fehér- és vörösvérsejteket tartalmazó sziget, álhártya Fulminans colitis-toxicus megacolon Atípusos, jobb colonfelet érintő forma Megjelenési forma

25 Quebec Epidemiológia Incidencia x Letalitas %-13.8% Clindamycin és fluorokinolonok széles körű alkalmazása váltotta ki Új, virulens, rezisztens törzs: 078/027 PCR ribotípus CDI súlyosabb lefolyás, magas visszaesési arány, jelentős halálozás

26 C. difficile okozta enteritis infectiosa esetek az ápolás helye szerint (kórházban vagy otthon ápolt), Magyarország,

27 Bejelentésre került C. difficile okozta enteritis infectiosa esetek főbb korcsoportonként, Magyarország,

28 C. difficile infekció gyakorisága IBD-ben» Issa et all, Clin Gastroenterology and Hepatology, 2007

29 C. Difficile infekció rizikó tényezői Vastagbél normál mikroflóra változásai Kolonizációs rezisztencia csökken Antibiotikum terápia Savszekréció gátlás (PPI, H2RB) Nasogastricus, jejunum szonda, mint fertőzőforrás Citosztatikus kezelés C. difficile expozició Hospitalizáció, ITO Idősek otthona

30 C. Difficile infekció rizikó faktorai IBD-ben Gyógyszerek: AB kezelés Kortikoszteroid kezelés 3x rizikó IBD specifikus: Colitis ulcerosa vs Crohn betegség Vastagbél érintettség Hospitalizáció Nem nyári hónapok 20%-os Életkor Idősek otthonában, chr. osztályon ápolás

31 Antibiotikum Gyakran: Közepes: Ritkán: Ampicillin Penicillin Aminoglikozidok Cephalosporinok Erythromicin Tetracyclin Clindamycin TMP Metronidazol Vancomycin Amoxicillin Fluoroquinolonok

32 Pathogenesis AB kezelés Normál bélflóra egyensúlyának felborulása Kolonizációs rezisztencia megszűnik C. Difficile kolonizáció Toxin termelés- toxin rec-mediált endocitózisa Epithelsejtekben gyulladásos kaszkád Epithelsejtek aktinváza sérülapoptózis Permeabilitás fokozódás Hasmenés, Colitis C. difficile mellett Staphylococcus aureus Enterotoxint termelő C. perfringes Klebsiella oxytoca Salmonella

33 Pathogenesis Vastagbél epithelsejtjeinek felszínéhez kötődik Toxinok receptormediált endocytosis révén az IC térbe jutnak Aktiválják a gyulladásos kaszkádot GTP-áz fehérjéket inaktivál (A-, B-toxin) glycosilációjuk katalizálása révén A sejt aktinvázának integritása megbomlik Apoptózissal elpusztul A bél vaszkuláris permeábilitása fokozódik Folyadékkiáramlás és vastagbélnyálkahártya gyulladás alakul ki Pseudomembranosus colitis (nekrolitikus álhártya)

34 Klinikai tünetek Láz, hidegrázás Hemodinamikai instabilitás Peritonitis, csökkent bélhangok, hasi fájdalom Ileus jelei, hányás, bélmozgások hiánya Megacolon

35 Klinikai tünetek Enyhe Hasmenés Pseudomembranozus colitis vizes hasmenés Vizes hasmenés Típusosan alacsony láz Leukocytosis Pozitív endoscopia Extraintestinalis manifesztáció: Septicaemia Reaktív arthritis Subphrenicus tályog

36 Pseudomembranozus colitis

37 Súlyos C. difficile fertőzés szövődményei Toxikus megacolon-50-60% halálozás Bélperforáció Proteinvesztő enteropathia Halál Kezelésre látszólag reagáló esetek 20-30%- ban későbbiekben visszatér

38 C. Difficile fertőzés forrása Beteg Tünetmentes hordozó Egészséges felnőtt 3%-nál mutatható ki Hospitalizált betegek 16-35% C. difficile hordozó Újszülött és csecsemőkorban 80% tünetmentes hordozás 2-3 éves korban a hordozás csak néhány százalék Hosszabb ápolási idejű, idősek otthonaiban a hordozás 7% Acut belgyógyászati osztályon kezelt idősek körében 14% Chr. belgyógyászati osztályon kezelt idősek körében 20%

39 C. Difficile fertőzés Tünetmentes hordozás 3-5x gyakoribb, mint a megbetegedés Tünetmentes hordozás kezelést nem igényel Fertőződés: Hasmenéses betegek környezetében jelentős Rezisztens, spórás baktériumok szóródása kórházi környezetben

40 C. Difficile fertőzés terjedése Direkt Indirekt-szennyezett felületek, tárgyak Kedvez: Beteg mozgása Spórák terjedése az ápolószemélyzet keze által történik

41 Terápia Enyhe CDI: A kiváltó AB elhagyása 15-25%-os siker Folyadék és elektrolit pótlás Középsúlyos CDI: 7-10 napig AB terápia Metronidazol 3x500mg per os / elsőként választandó vagy intolerancia esetén iv Vancomycin 4x250mg per os, iv NEM

42 Terápia Súlyos fertőzés esetén: 4x500mg Vancomycin per os 10 napig Ileus, Toxicus megacolon esetén: 3x500mg metronidazol iv mellett 4x500mg Vancomycin gyomorszondán át Vancomycin 2-4x500mg klysma formájában Motilitásgátló kezelés ellenjavallt!!!

43 Magisztrális gyógyszerkészítés a CDI terápiában 125 mg Vancomycin kapszula Rp./ Vancomycini grammata decem (g 10,00) Vehiculi quantum satis Misce fiant capsulae! Divide in doses No octoginta (No 80) D.S.: 4 X 2 kapszulát (250 mg) naponta bevenni! Klysmae vancomycini Rp./ Vancomycini gramma semmis (g 0,50) Mucilagonis hydroxyaethylcellulosi grammata quinquaginta (g 50,00) Aquae destillatae ad grammata centum (g 100,00) Misce fiat solutio! Detur ad vitrum fuscum! Doses unam! S.: Testhőmérsékletre melegítve egyszerre beadni körtefecskendővel.

44 Sirupus vancomycini Rp./ Vancomycini grammata decem (g 10,00) Mucilagonis hydroxyaethylcellulosi grammata centum (g 100,00) Solutionis conservantis grammata tres (g 3,00) Aquae destillatae grammata quinqaginta (g 50,00) Sirupus aurantii ad grammata ducenti sexaginta (g 260,00) Misce fiat solutio! Detur ad vitrum fuscum! D.S.: 4 X 5 ml-t naponta (4 x 250 mg) Felhasználható: 1 hónap Hűtőszekrényben tárolandó!

45 Terápia Relapsus esetén Első relapsus 25% 10 napig tartó iniciális AB kúra Ismételt Relapsus 45-60% Per os Vancomycin leépítő kezelés alkalmazása, kombinálható sz.e. iv metronidazollal Leépítő kezelés: 4x125mg Vancomycin napig 2x125mg Vancomycin 7 napig 1x125mg Vancomycin 7 napig 2 naponta 1x125mg Vancomycin 2-8 hétig

46 Terápia Fidaxomicin 2 x 200mg per os (bactericid hatású) Teicoplanin Rifampin Bacitracin Rifaximin Ramoplanin Tygecyclin

47 Egyéb terápiás lehetőségek Monoclonalis AT terápia a C. difficile toxin ellen, AB kezelés mellett Passzív immunizálás: immunglobulin C. difficile antitoxin tartalma miatt hatásos, AB mellett refrakter C. difficile fertőzés esetén Széklet transzplantáció, ill. bakterioterápia Probiotikumok a kezelésben nem bizonyultak hatékonynak!

48 A gyógyszertári higiéné betartása CDI-val fertőzőtt beteg vagy hozzátartozójának történt gyógyszer expediálás után alapos kézmosás, kézfertőtlenítés (Clarasept, Bradonett, Innosept, Betadine folyékony szappan) Laboratórium rendszeres fertőtlenítése (Innocid, Sekusept aktív) Sporocid hatáserősségű, felületfertőtlenítő szer előírt koncentrációjú oldatával, a megadott behatási idő betartásával, illetve az oldatnak a felületre történő rászárításával kell fertőtleníteni, csak erre a célre alkalmazott mopok segítségével A jó fertőtlenítő szer: baktericid, fungicid, virucid, tuberkulocid, sporocid

49 Összefoglalás CDI incidencia növekszik, egészségügyi és gazdasági teher növekedését vonja maga után CDI és IBD együttes előfordulása növekszik CDI Relapsusok kezelése klinikai kihívást jelent Csökkentett dózisú Vancomycin Fidaxomicin Széklet transzplantáció biztonságos eljárás

50 Összefoglalás C. Difficile fertőzés gyakorisága mind egészséges, mind az IBD populációban IBD CDAD esetén fokozott a morbiditás és a mortalitás C. difficile elősegíti az IBD relapsus gyakoriságát IBD relapsus (láz!) szűrni kell IBD CDAD rizikó tényezői antibiotikum kezelés az életkor, az immunszupresszív kezelés, komorbiditás, vastagbél érintettség Terápia: Metronidazol, Vancomycin

51 Leggyakoribb GIT kórképek: GERD, gyomor- és nyombélfekély Máj - és epebetegségek Gyulladásos bélbetegségek

52 A GERD definíciója A nyelőcső motilitás-zavara következtében a nyelőcsőbe (valamint garatba, szájba, gégébe, alsó légutakba) jutó savas gyomortartalom reflux-oesophagitist és/vagy életminőséget rontó tüneteket okoz.

53 Mik a GERD oesophagealis tünetei?

54 A sav káros hatásai

55 A GERD extraoesophagealis tünetei Rossz szájíz, égő nyelv, fog-erosiok Torokfájás, nyákos torok, torokszáradás Köhögés, krákogás, rekedtség, gégefájás, postnasalis csorgás Krónikus otitis, tuba hurut, sinusitis Krónikus köhögés, fulladás, éjszakai köhögési roham, asthma, aspiratios pneumonia, fibrosis, tumor Angina pectoris szerű fájdalom

56 A GERD oesophagealis tünetei Gyomorégés, retrosternalis égés, torokégés Epigastrialis fájdalom Savas felbüfögés, büfögés Émelygés, hányinger, teltségérzés Nyelési nehézség, nyelési fájdalom Csuklás,salvatio

57 Gyomorégést okozhat Savas reflux Reflux okozta erosio, ulcus Egyéb eredetű erosio, ulcus Koszorúérbetegség Tietze syndroma (Chondropathia tuberosa) Tracheitis Funkcionális betegségek

58 Életmód ajánlások a nagy étkezések kerülése evés után 2 órán belül függőleges testhelyzet korai vacsora magas párna, ágyvég megemelése dohányzás kerülése alkohol kerülése

59 Életmód ajánlások kávé, erős tea, illó anyagok kerülése csokoládé mérsékelt fogyasztása zsír dús étkezés kerülése irritáló anyagok (erős fűszerek, szénsavas italok) kerülése fogyókúra szoros ruházat, öv kerülése hajolgatás kerülése

60 Antacidák Bázikus sók (nátrium-bikarbonát, Ca-karbonát, Mgkarbonát, Al-hidroxid) Pro: jó akut panaszcsökkentés olcsó Contra: Időleges hatékonyság (1-2 óra) Rebound effektus Mellékhatás Na-bikarb.: elektrolit terhelés, met. alkalózis, Ca-sók: tej-alkali syndr. Mg-Al-sók: közepes és súlyos veseelégtelenségben tilos! Mg-só hashajtó, Al-só obstipans PPI hatását csökkenti

61 Az antacidokat étkezés után 1 órával kell bevenni, a H2 receptor blokkolókat és protonpumpa inhibitorokat naponta 1x vagy 2x kell szedni!

62 GERD, gyomor- és nyombélfekély Szekréció gátlók: H2-blokkolók (ranitdin,famotidin,nizatidin) Jól tolerálják, kevés mellékhatás (hasmenés, bőrkiütés, izomfájdalom, hypergastrinaemia) Vényre és vény nélkül is kapható Gyomor-, nyombélfekély 4-8 hét alatt gyógyul (75%) NSAID mellé gyomorvédelem! Panasz: ranitidin 2x150mg, famotidin 2x20mg (v. E:1x) Fenntartókezelés: napi dózis fele, este

63 A H2RA rebound-jelenség döntő oka H2 receptor up-reguláció a P sejtben fokozott érzékenység Hamar létrejön (3 nap) Rövid ideig tart (10 nap)

64 GERD, gyomor- és nyombélfekély szekréció gátlók: PPI (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol) Jól tolerálhatóak (hányinger, hányás, bőrkiütés, fejfájás) Vényre és vény nélkül is kapható Nyombélfekély: 4 hét, gyomorfekély: 6-8 hét NSAID mellé gyomorvédelem! Napi dózis: lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40mg, rabeprazol 20 mg, esomeprazol mg Step-down kezelés: emelt dózis PPI, alap dózis PPI, fél dózis PPI, alap dózis H2-blokkoló Clopidogrel: omeprazol NE! Pantoprazol javasolható Biszfoszfonátok hatása csökken!

65 PPI omeprazol lanzoprazol pantoprazol rabeprazol esomeprazol Losec 10, 20 Lansone 30 Controloc 20, 40 Pariet 10, 20 Nexium 20, 40

66 PPI rebound-jelenség Hypergastrinaemia P sejt hyperplasia ECL sejt hyperplasia Lassabban alakul ki (7-14 nap) Tovább tart tart (>2 hónap) plasia

67 Peptikus fekély és GERD Bevonószerek: Sucralfat Obstipatio (Al-tartam miatt), Cave veseelégtelenségben (Al)! Aktiválodásához savas ph kell, nem adható párhuzamosan antaciddal, H2-blokkolóval, PPIval Bizmut-vegyületek Bactericid hatás: H. pylori Fogat elszínezhetik, veseelégtelenségben: encephalopathia veszélye Nyálkahártya bevonókat (sucralfat) étkezés előtt perccel kell bevenni

68 Epebetegségek: Étkezéshez kapcsolódó kellemetlenségtől az akut hasig terjedő panasz spektrum Aki egyszer epebeteg, az mindig epebeteg is marad Diétás megfontolások a tüneteknek megfelelően alakíthatok (mindenki más ételt tolerál)

69 Epebetegségek: Cholagogumok, choleretikumok Aromás és illó anyagok (Cholagol, Rowachol) (VN) Simaizomgörcsoldó kombináció (Neo-bilagit: papaverin+homatropin+dehidrocholsav)(vn) Gyógyteák, Fono VII: Species cholagoga, choleretica (VN) Epekőoldásra Ursodesoxicholsav (Ursofalk): antacidával együtt nem szedhető

70 Epebetegségek Simaizom görcsoldók: Pinaverin (Dicetel) Drotaverin (No-spa)(VN) Papaverin Hyosciamin-butirat (Buscopan)(VN)

71 Májelégtelenség: Májvédelem Gyógyszerelés Hepatotoxikus szerek kerülése Dózisfüggő: paracetamol, vas, szalicilát, tetracyclin Nem dózisfüggő: antituberkulotikumok, phenylbutazon, antiepileptikumok Májban metabolizálodó szerek dóziskorrekciója Antioxidánsok, gyökfogók (Silegon, Legalon)

72 Gyulladásos bélbetegségek (IBD) hasmenés > 4hét > 2 székürítés/nap folyékony/pépes széklet véres széklet hasi fájdalom fogyás

73 Crohn betegség vs colitis ulcerosa? Crohn betegség Colitis ulcerosa tünetek hasi fájdalom anorexia hányás hasmenés véres széklet eredet ismeretlen ismeretlen lokalizáció diagnózis (endoszkópia) bárhol (termin.ileum, colon) minden bélfalréteg érintett - fistula colon, rectum mucosa-submuc. kifekélyesedett

74 IBD terápia remisszió Crohn-betegség - akut szakban: prednisolon (+PPI, +K) - rosszul felszívódó, jó lokális hatású szteroidok: budesonid (Budenofalk, Entocort kapszula, klizma) - 5-ASA vékonybél érintettség-eudragit bevonatú Salofalk, Xalazin(pH-függő) vastagbél érintettség- salazopyrin (mesalazin) több bélszakasz érintettsége- etilcellulóz bevonatú Pentasa (egyenletes felszabadulás) - szteroiddependens- immunmodulánsok azathioprin (Imuran) - TNF-alfa gátlás: Infliximab (Remicade)

75 IBD terápia Colitis ulcerosa Súlyos esetben szteroid+5-asa Szteroid dependens estek immunszupresszív szerek Azathioprin (Imuran), 6-merkaptopurin cyclosporin A (Sandimmun) folsav prebiotikum táplálkozás elemi diéta - energia 140% vas-vitamin pótlás

76 Étvágytalanság: Az étvágytalanság TÜNET Tisztázandó hogy a beteg mit ért rajta: (nyelési zavar-korai teltségérzés-ételundor-jó étvágy melletti fogyás-depresszio-stb.) Próbálható: snaps, fűszeresebb étkezés,multivitamin, Fono VII-ből Gutta stomachica vagy carminativa, Tinct. amara

77 Digestivumok, achlorhydria: Savpótlás Acidum hydrochloricum dil. 10% csepp 2dl vízben + szívószállal igya meg Sav + pepszin pótlása Sol. pepsini 1-2 hetes eltarthatóság Betacid (betain-hcl + pepszin) por formában kapható (VN)

78 Digestivumok, emésztőenzim-pótlás: Pancreas, duodenum por lipáz, amiláz, proteáz (Dipankrin, Mezym, Kreon, Pankreoflat, stb) Nehéz ételek fogyasztását követően Krónikus pancreatitisben Epehólyag eltávolítás után

79 Hányinger-hányás: Tünet! (hátterében leginkább akut infectio, de mérgezés, akut hasi katasztrófa, terhesség, gyógyszer mellékhatás, stb. is állhat) Állapotfüggő az adagolás módja (per os adás inkább preventíven, vagy fenntartó adagolásra)

80 Hányinger-hányás: Phenothiazinok (H1-R blokkoló) Promethazin (Pipolphen) Thiethylperazin (Torecan)» extrapiramidalis mellékhatás Dimenhydrinat (Daedalon)» Kinetosis (tenger v. utazási betegség) ellen jó, de sajnos szedatív

81 Hányinger-hányas: D2-antagonisták Metoclopramid (Cerucal) Domperidon (Motilium) B6 vitamin HT5-antagonisták ondansetron (Zofran, Antivom, Emetron) Kemoterápia esetén

82 Hasmenés Tünet! Akut esetek nagy része diétahiba, banalis infekció Csecsemők, kisgyermekek, idősek, idült betegek esetében önmagaban is komoly következményű lehet Legfontosabb a folyadék- (és az elektrolit) pótlás!

83 Akut hasmenés gyakori székelés több, mint 2-3x naponta több, mint 1 hétig Utazási hasmenés Stressz függő hasmenés láz vizes-nyákos-véres székürítés émelygés-hányás társul hozzá vírus baktérium protozoon infekciós eredet Akut bakteriális fertőzésben nem pótolunk vasat!!!

84 Krónikus hasmenés II. krónikus hasmenés haspuffadás anaemia + fogyás hypoproteinaemia oedema laktóz malabszorpció tejallergia enterális formája Coeliakia

85 Gyógyszer okozta hasmenés szorbit (max. 30g/nap) vérnyomáscsökkentők E-vitamin antibiotikumok daganat th. maláriaellenes szerek féregűző szerek fluorokinolonok Mg tartalmú antacidák biguanid típ. antidiabeticumok (metformin)

86 Hasmenés Rehidrálás: Rehidraciós oldat 20 g glukóz 3,5 g NaCl 2,9 g Na-citrát 1,5 g KCl 1000 ml víz Normolyt por (V)

87 Hasmenés: Adszorbensek Aktív szén (1g/ttkg) Diosmectit-agyagásvány (Smecta) Adstringensek Acid. tannic. (Bolus adstringens) Bismuthum subgallicum, -subsalicylicum FoNo VII.

88 Hasmenés: Obstipánsok Opioidok Diphenoxylate + atropin (Reasec) Loperamid (Imodium, lopedium, Enterobene)

89 Funkcionális obstipáció Tartósan (legalább 3 hónapig) fennálló nehezített, ritka v. elégtelen székürítés (heti székletszám 2 alatti, napi széklettömeg 25 g alatti, erőltetni kell, a béltranzit idő több mint 93 óra) Epidemiológia: Terápia: - 20% körüli gyakoriság - laxativumok (rostok, rövidtávra lubrikánsok, pl. paraffinolaj), biofeedback

90 Székrekedés Tünetek: felfúvódás, hasi fájdalom, émelygés, gyakran visszatérő panaszok Okok: - hiányos táplálkozás/ kiszáradás - mozgáshiány - bélelzáródás - vastagbélgyulladás - vastagbélrák - depresszió - endokrin betegségek - mérgezés (ólom, higany, arzén) - gyógyszer mellékhatás

91 Gyógyszer okozta székrekedés Fájdalomcsillapítók (opiátok, codein, oxycodon) Pszichotróp szerek Antacidák (Al- és Ca-sók) Antihypertensiv szerek (ganglion blokkolók) Izomrelaxánsok, anaestheticumok Diuretikumok K-hiány Stigmosan invaginatio Vaspótló készítmények

92 Székrekedés: A székelési szokások egyéni variációkat mutatnak Ezen felül befolyásolja: Életmód, étrend, életkor Betegségek, gyógyszerek A krónikus székrekedés időskorban a gyengülő hasprés és az inaktivitás miatt gyakori - Érelmeszesedés!

93 Székrekedés: Székletrendezés!!! Napi 2l folyadék (víz) fogyasztás Napi rostbevitel g élelmi rostnak megfelelő mennyiségben Rendszeres testmozgás Székelési ingert ne halogassa Napi rendszeresség kialakítása

94 Tanácsok székrekedés esetén bőséges folyadékfogyasztás változatos, növényi rostokban gazdag táplálkozás testmozgás -masszázs vízmegkötő hashajtót csak 2-3 székletmentes nap után ajánlott bevenni Az antrakinon tartalmú hashajtók szedése nem ajánlott, csökkentik a K-szintet, bélpangást okoznak.

95 Székrekedés: Ozmotikus elven hatók: Mg- és Na-foszfát ill. szulfát Gyógyvizek (Hunyadi, Ferenc József, Míra) Sók (Fono VII. Natrium sulfuricum, Karoly-só) Laktulóz (Duphalac, Laevolac) Sorbitol, mannitol Mindegyik esetében ügyelni kell a folyadék-elektrolit egyensúlyra!

96 Székrekedés: Bélfal izgatók Antrakinon-glikozidok (szenna tartalmú: Species laxans, depurans, Bolus laxans, Tisasen stb.) Natrium-pikoszulfát (Guttalax) Phenolphtalein Bisacodyl (Stadalax) Ricinus olaj (inkább csak egyszeri alkalmazásra, mert purgatív) Glicerines végbélkúp (székelesiingert okoz)

97 Köszönöm a figyelmet!