Dr. Vincze Áron egyetemi docens PTE KK I.sz. Belgyógyászati Klinika, Gasztroenterológiai Tanszék

Átírás

1 Dr. Vincze Áron egyetemi docens PTE KK I.sz. Belgyógyászati Klinika, Gasztroenterológiai Tanszék Gyógyszerészet, gyógyszerellátás kulcskérdései Budapest, február

2 Az expediáló gyógyszerész feladatai a biztonságos és a folyamatos gyógyszerellátás biztosítása gyógyszerészi gondozás egészségnevelés prevenció - pl. szűrő programok ajánlása gyógyszeres terápia kialakítása gyógyszer-mellékhatások monitorozása utógondozás

3 Milyen betegségek esetén fontos a gyógyszerészi gondozás? (n = 289) Szinapszis Kft,

4 kórképek GERD, funkcionális GI betegségek, gyulladásos bélbetegségek, fekélybetegség, epekövesség, májbetegségek tu netek gyomorégés, hányinger-hányás, hasi fájdalom / diszkomfort, hasmenés, székrekedés, véres széklet

5 Alarm tünetek Fogyás TS 10%-át meghaladó, akaratlan Életkor > 50 év és újonnan megjelenő tünetek Vérszegénység (vashiány is) vagy GI vérzés Nyelési nehézség, nyelési fájdalom Hányás Székelési szokások megváltozása Sárgaság Daganatos betegség a családban Gyógyszeres terápiával kapcsolatos kérdések, amelyek esetén feltétlenül irányítsuk vissza a beteget a kezelőorvosához / háziorvosához

6 A GI traktus leggyakoribb betegsége a gyomorégés és a savas regurgitáció prevalenciája 42% illetve 45% - kérdőívek alapján 20%-ban a tünetek heti gyakoriságúak Populáció 6%-ában jelentős tünetek Szövődmények nyelőcső kifekélyződés (5%) peptikus szűkületek (4% - 20%) Barrett nyelőcső (8% - 20%) El-Serag HB, Gut 43:327, 1998

7 Esophageális tünetek Gyomorégés 2x / hét Savas regurgitáció Water brash, odynophagia, büfögés, csuklás, hányinger és hányás Extraesophageális tünetek Nem szív eredetű mellkasi fájdalom Asthma Posterior laryngitis Krónikus köhögés Recurrens pneumonitis Fogzománc erosiok

8 Katz PO et al, Am J Gastroenterol 2013; 108:308

9 Életmód változtatások Testsúly csökkentés Panaszt okozó ételek, késő esti étkezés kerülése Ágy fejvégének megemelése Dohányzás, alkohol elhagyása Gyógyszeres kezelés PPI napi 1x sztenderd dózis reggel az első étkezés előtt perccel Komplikáció (erosio, Barrett) esetén folyamatosan Nem erosiv betegségben 4-8 hétig, majd leépítő kezelés Felezett dózisú PPI H2RA on demand gyógyszerelés a legkisebb effektív dózissal Prokinetikum, sucralfate nem ajánlott

10 A féléletidő rövid(< 2 hr), savgátlás időtartama > 24 hr Kovalens kötődés a proton pumpához Aktív proton pumpához kötődnek 5% aktív éhezés alatt 60-70% aktiválódik postprandiálisan Közvetlenül étkezés (reggeli) előtt ajánlott a bevétele Ritka klinikailag jelentős interakciók Ketoconazole felszívódásához a gyomor savassága szükséges Digoxin hatékonyabban felszívódik ha a gyomor ph magasabb Clopidogrel?

11 Sztenderd dózis napi 1x reggel Gyomor- és nyombélfekély Gastro-oesophagealis reflux betegség NSAID okozta fekély prevenció Emelt dózis napi 2x Hp eradikációs kezelés Refrakter oesophagitis, szövődményes oesophagitis Extraoesophagealis manifesztációjú reflux betegség Barrett oesophagus (?) Felezett dózis Nem fekélyes dyspepsia Leépítő kezelés GERD-ben

12 Osteoporosis esetén a PPI kezelés folytatható (amennyiben indokolt!) C. difficile fertőzéskockázatát növeli, nagy kockázatú betegek esetén fokozott figyelem! Rövid távú használat a közösségben szerzett pneumónia kockázatát növeli PPI terápiát nem kell módosítani clopidogrel mellett Katz PO et al, Am J Gastroenterol 2013; 108:308

13 Gasztrointesztinális panasszal jelentkező betegek megoszlása 16%-ban organikus betegség 10%-ban pszichiátriai ok 70%-ban funkcionális betegség FGID megítélése a betegek, orvosok körében is változó Nincs szervi betegsége, idegi eredetű, stressz betegség, stb. Sokan tagadják Kiterjedt vizsgálatok organikus betegség megtalálására Jelentős költségnövelő tényező Drossmann DA, Gastroenterology 2006; 130:1377

14 Funkcionális nyelőcső működési zavarok Funkcionális gastroduodenalis működési zavarok a felső vagy középső GI traktusból származtatható tünetek Funkcionális bélbetegségek és hasi fájdalom a tünetek rendszerint a tápcsatorna középső, vagy alsó szakaszából származtathatók Funkcionális hasi fájdalom Funkcionális epeúti és hasnyálmirigy működési zavarok többnyire a has jobb felső részében jelentkező tünetek Funkcionális ano-rektális zavar Újszülöttek és csecsemők funkcionális kórképei

15 Kóros bél-agy tengely működés Kóros motilitás Viscerális hiperszenzitivitás Pszichoszociális tényezők Nyálkahártya gyulladás Megváltozott baktérium flóra Étrendi tényezők

16 Funkcionális Dyspepsia Postprandialis distressz szindróma (PDS) Epigastrialis fájdalom szindróma (EPS) Eructatioval (böfögéssel) járó rendellenességek Aerophagia Nem specifikus túlzott eructatio Hányingerrel hányással járó kórképek Krónikus idiopathiás hányinger Funkcionális hányás Ciklikus hányás szindróma Felnőttkori ruminációs szindróma

17 Jelentős az átfedés az organikus és funkcionális GI kórképek tünettana között A népesség 25%-át érinti Nőkben gyakoribb Előfordulása a korral növekszik Előfordulása az urbanizáció fokától, szociális helyzettől független A betegek 25%-a fordul a családorvoshoz A betegek ~10%-a kerül szakorvoshoz

18 A beteg megnyugtatása és életmódbeli tanácsok Adjunk-e antacidumot? Nem jobb a placébónál Helicobacter pylori eradikáció ( test & treat stratégia) NNT = 14 1 Savszekréció gátlás Fekélyes, refluxos jellegű panaszok esetén jó H2RA vagy PPI (felezett dózisok is megfelelőek lehetnek) NNT = Prokinetikum Dysmotilitás (korai teltségérzés) esetén domperidon, metoklopramid NNT = 12 1 Egyebek Pszichiátriai konzilium, antidepresszáns, SSRI, TCA Simeticon Placebo Pszicho- és hipnoterápia 1 Búzás GyM, Orvosi Hetilap 2007; 148:1573

19 Irritábilis bélbetegség (IBS) Hasi diszkomfort vagy fájdalom, amely a székeléssel vagy széklethabitus változásával hozható összeffüggésbe Funkcionális haspuffadás Hasi teltségérzet vagy puffadás jellemzi Funkcionális székrekedés Tartós nehéz, inkomplett székletürítés Funkcionális hasmenés Folyamatos tartós laza vagy vízszerű széklet hasi fájdalom nélkül

20 Longstreth GF et al., Gastroenterology 2006; 130:1480

21 Tünetorientált gyógyszeres kezelés Diéta, életmód Megfelelő orvos-beteg kapcsolat kialakítása Pszichoterápia Az általános tünetek enyhítésében hatásosabb mint a hagyományos kezelés

22 Spasmolyticumok (EL 2C) Hyoscine, pinaverium, alverine, otilonium, borsmenta olaj Loperamide (EL 2C) Rifaximin (EL 1B) TARGET1, TARGET 2 Pimentel M et al., NEJM 2011; 364:22 Probiotikumok (EL 2C) Serotonin receptoron ható szerek 5HT3 receptor antagonista alosetron (EL 1B IBS-D, hagyományos terápiára nem reagáló nők esetén) 5HT4 agonista tegaserod (EL 1A IBS-C nő; EL 1B IBS-M) Lubiprostone szeletív C2 klórcsatorna aktivátor (EL 1C IBS-C nő) Antidepresszánsok (EL 1B) Amitryptilin, desipramin, imipramin (TCA) Fluoxetin, venlafaxin, citalopram (SSRI) Puffadás Spasmolyticumok Rifaximin Probiotikumok Hasmenés Loperamide Alosetron Székrekedés Tegaserod Lubiprostone Ozmotikus hashajtók Fájdalom Spasmolyticumok Antidepresszánsok ACG Taskforce on IBS, Am J Gastroenterol 2009; 104:S1

23 Közös tulajdonságok a vékonybélből rosszul szívódnak fel ozmotikusan aktív, kis molekulák gyors bakteriális fermentáció Alacsony FODMAP tartalmú diéták tartósan csökkentik a funkcionális bélpanaszokat dietetikus szerepe fontos! laktóz fruktóz szárított gyümölcsök, gyümölcslevek, gyümölcskonzervek frukto- és galaktooligo-saccharidok articsóka, aszparágusz, brokkoli, fokhagyma, búza és rozs termékek poliolok (sorbitol, mannitol, xylitol, maltitol) édesítőszerek, avokádó, kelkáposzta, gomba, gyümölcsök Gibson PR, Shepherd SJ: J Gastroenterol Hepatol 2010; 25: 252

24 Idiopathiás gyulladásos bélbetegség krónikus vagy relabáló immunaktivációval a GI traktus területén Crohn betegség Colitis ulcerosa Mikroszkópikus colitisek collagén colitis lymphocytás colitis Magyarországon évente új megbetegedés Növekvő incidencia: colitis ulcerosa 2x, Crohn 8x! Nyugati társadalmakban jelentősen gyakoribb előfordulás Környezeti tényezők: étrend, higiénia, életmód változásai, gyógyszerek, környezetszennyezés Genetikai tényezők Prevalencia Crohn: / fő Colitis ulcerosa: / fő Ennél magasabb: USA, Nagy-Britannia, Svédország

25 A kezelés célja Remisszió indukciója és fenntartása A lehető legjobb életminőség elérése Komplett nyálkahártya gyógyulás elérése Szövődmények, hospitalizáció elkerülése A betegséghez kapcsolt mortalitás megelőzése Colitis ulcerosa Crohn betegség

26 Lokális gyulladáscsökkentő hatás Különböző készítményekből eltérő módon szabadul fel a hatóanyag Sulfasalazin azo kötésből bakteriális aktivitás szabadítja fel csak colonban hat Mesalazin Resin bevonat ph-függő felszabadulás: distalis vékonybél és vastagbél (pl. Salofalk) Ethylcellulóz bevonatú mikrokapszulázott az egész béltraktusban folyamatos felszabadulás (pl. Pentasa) Szuszpenzió rectum és distalis sigmabél Kúp rectum

27 Sulfasalazin esetén priméren a sulfapyridin komponens következménye Folsav felszívódás, metabolizmus gátlása Hányinger, hányás, fáradtság, izületi fájdalom Bőrkiütés Hematológiai eltérések (anaemia, agranulocytosis) Spermium hypomotilitás, oligospermia Mesalazin Intolerancia 15%-ban Hasmenés (3%), fejfájás (2%), hányinger (2%), bőrkiütés (1%), thrombocytopenia (<1%) Monitorozás Vérkép, kreatinin 3-6 havonta

28 Effektívek az indukcióban 60 83%-ban remisszió 0,5 0,75 mg/kg/nap Nem alkalmasak fenntartó kezelésben nem hatékonyak nyálkahártya gyógyulás nem érhető el súlyos, gyakran irreverzibilis mellékhatások egyes betegek szteroid függővé, mások szteroid refrakterré válhatnak Budenozid ileocoecalis lokalizációban, enyhe közepes aktivitású betegségben kevesebb szisztémás hatás és mellékhatás MMX készítmény colonban is egyenletes hatás

29 Azathioprin, 6-mercaptopurin Hatékonyak a steroid indukált remisszó fenntartásában jól bizonyított CD-ben kevesebb evidencia UC-ben A teljes terápiás effektus héttel a kezdés után alakul ki Terhesség alatti használatuk biztonságosnak tűnik

30 A betegek 20%-a nem tudja a kezelést folytatni Dózis függő mellékhatások levertség, hányinger 11% fertőzéses szövődmények 7,4% mieloszuppresszió 1,4-5% hepatitis 0,3-1,3% Nem dózis függő (B tipusú) reakciók 2% 2-4 héttel a kezdés után arthralgia, láz, kiütés pancreatitis Derijks LJJ et al., Aliment Pharmacol Ther 2006;24:715

31 Nem súlyos szteroid dependens IBD TPMT homozigóták (0,3%) súlyos csontvelő szupresszió TPMT heterozigóták (10%) kisebb dózis szükséges Fiatal EBV negatív férfiaknál 3 : arányban fatális myeloproliferativ betegség 3-6 hónap után hatékonyság ellenőrzése szteroid mentes remisszió a cél Megfelelő terápiás szint (6TGN) esetén hatástalanság miatt elhagyható, ha nincs remisszió Alacsony szint esetén dózis optimalizálás Allopurinol adása potencírozó Hosszú távú monitorozás 3 havonta vérkép, májenzimek Évente bőrgyógyászati ellenőrzés napfényelleni védelem a gyógyszer elhagyása után is! Évente méhnyakrák szűrés 5 évnél hosszabb mély remisszió esetén gyógyszer elhagyása Louis E et al, Gut 2014; 63: 1695

32 Infekciók Granulomatosus betegségek (TB, histoplasmosis, Listeria, stb.) Egyéb Autoimmunitás Lymphoma gyermekek kezelése kapcsán, 6 esetben kezeltből Demyelinizációs kórképek (1 : 1000) Pangásos szívelégtelenség (nagyon ritka) Hepatotoxicitás (nagyon ritka)

33 Hasmenés Székrekedés

34 Definíció 3 vagy több laza, vizes székletürítés az elmúlt 24 órában Bakteriális infekció valószínűsíthető, ha akut kezdet és Dizentéria véres hasmenés Láz, hányinger, hányás is kiséri Széklet vizsgálatok Ha 3-7 nap alatt nem szűnik spontán Súlyos dehidrációt okoz Jelentős mennyiségű vért tartalmazó széklet Immunszuprimált beteg Nosocomiális infekció gyanujakor Kezelés Orális rehidráció sós, cukros oldattal Loperamid (+ simethicon) ha nincs láz, nincs véres széklet Antibiotikum utazók hasmenése esetén Ciprofloxacin Rifaximin Probiotikumok Kevés az evidencia

35 Definíció < 3 széklet / hét Kemény széklet Nehéz széklet ürítés Préselés, székletürítés akadályozottságának érzése, manuális manőverek alkalmazása Inkomplett székletürítés Terápia Rost (+ folyadék) Laxativumok Ozmotikus Stimulánsok 30 perccel az étkezés után (gastrocolicus reflex) Bisacodyl kúp Glicerin kúp Lubiprostone Prucalopride Biofeedback

36 Gyógyszerészek sokat tudnak segíteni a gasztroenterológiai kórképek kezelésében Tanácsadás, prevenció OTC termékek Gyógyszerek helyes alkalmazása Tünetek alapján a funkcionális és organikus GI betegségek elkülönítése nem lehetséges Alarm tünetekre figyelni kell