A csecsemőkori székrekedés kezelése. Dr. Veres Gábor I.sz. Gyermekklinika Semmelweis Egyetem Kávészünet 14

Átírás

1 A csecsemőkori székrekedés kezelése Dr. Veres Gábor I.sz. Gyermekklinika Semmelweis Egyetem Kávészünet 14

2 Miről lesz szó? Infantilis diszkézia. Organikus okok kizárása (RDV). Miért jobb a széklet anyatejes táplálásnál? Tápszer laktóz és magnézium szupplementációjának hatása.

3 2 hónapos csecsemő Kiválóan gyarapszik, csak szopik. Nehezen székel, előtte 10-15percen át erőlködik, elvörösödik, szenved. Székelés után megnyugszik. Széklete napi 3x, puha, kenőcsös.

4 Csecsemőkori diszkézia Diagnosztikus kritériumok (Róma III) 6 hónaposnál fiatalabb csecsemő min. 10 percig szenved, majd székelés (széklet laza) után megkönnyebbül. Egészséges, jól fejlődik. Hyman et al, Childhood functional GI disorders: Neonate et toddler, Gastroenterology, 2006

5 Infantilis diszkézia OKA: Megnövekedett intra-abdominális nyomás. Pelvikus izomrelaxáció. Laxatívát (pl. laktulóz) ne adjunk. Rektális ingerlés. Néhány hét-hónap alatt múlik, szülő megnyugtatása.

6 Csecsemőkori székrekedés Ritka székelés? (tág határok, 7-21 nap) Kemény a széklet? Nehezített székelés, sírás? Gyakorisága: 7,8% (95 CI ) (3874 csecsemőt vizsgálva, Infante és mtsai, WJG, 2008) Egyéb tanulmányok: 2,9-17,6% (olasz)

7 Székrekedés megítélése 0 pont 1 pont 2 pont Kemény-e? Nem Kemény, nem bogyós Fájdalmas-e a székelés? Székletszám hetente? Heti székletek összsúlya (g/kg) Kemény, bogyós Nem Nyűgös Sír Több mint között 1-nél ritkább 35 fölött alatt Enyhe székrekedés: 1-3 pont Közepes székrekedés 4-6 pont Súlyos székrekedés: 7-8 pont

8 Dr. Ken Heaton, 1997 Scan J Gastro

9 A renyhe bélmozgás, székrekedés oka Rektális hiposzenzitivitás. Rektális hipercompliance. Kóros rekto-anális reflex. Motorikus diszfunkció. Scott et al. Rectal sensorimotor dysfunction in constipation. Best Pract Res Clin Gastroenterol Feb;25:

10 Anyatej előnyös Gyakoribb székelés, lágyabb széklet. Kemény széklet aránya (Tunc, EJP, 2008): Anyatej: 1,1% Tápszer: 9,2% Motilitásra gyakorolt előny oka: GIP (gasztrikus inhibitoros peptid), neurotenzin, VIP szint

11 Funkcionális konstipáció (székletretencióval) Dg. kritériumok (Róma III), 2 hónapja, min. 2 Heti 2, vagy kevesebb székelés. Legalább heti 1x encopresis. Bizonyos testhelyzet széklet retencióra. Fájdalmas székelés. Székletmassza a rektumban (RDV). Vastag, nagy tömegű széklet. Rasquin, Childhood func. GI disorders: child/adolescent Gastroenterology, 2006

12 Organikus okok Tejallergia. Cöliákia (kisdedkor). Hirschsprung-kór.

13 Organikus eredetű obstipáció Autoszóm domináns megaduodenumos familiáris miopátia Autoszóm rec. mitokondriális gasztrointestinális enkefalomiopátia Autoszóm rec. miopátia extraintesztinális tünet nélkül X-hez kötött familiáris, kóros izomfelépítéssel járó Sporadikus csecsemő- és gyermekkori miopátia Megacisztikus és mikrokolon intesztinális hipoperisztaltikus szindróma Progresszív szisztémás szklerózis, SLE és egyéb kötőszöveti betegségek Autóimmun miopátia Disztrófia muszkulórum Autoszóm domináns, extragasztrointesztinális tünetképzés nélküli familiáris neuropátia Autoszóm domináns intranukleáris neuronelváltozással járó fam. neuropátia Autoszóm rec. vagy X-hez kötött rövidbél, malrotáció, pilórushipertrófia Viszcerális neuropátia és MEN II/b Viszcerális neuropátia és neurofibromatózis Szerzett, következményes neuropátia Infekció (parazita, EBV, CMV, VZV, HIV, herpesz,clostridium) Toxikus hatások, alkohol, gyógyszerek (makrolid, antikonvulzív, ópiátanalgézia, kemoterápia) Besugárzás Nekrotizáló enterokolitisz (NEC) IBD, autoimmun ganglionitisz Cöliakia, eozinofil enteropátia, allergiás kolitisz Autoimmun neuropátia Endokrin betegségek (hipotireózis) Anyagcsere betegségek (organikus acidúria) Anorexia, bulimia Hirschsprung betegség Irritábilis bél szindróma Infantilis kólika Organikus obstipáció különböző formái (anorektum anatómiai rendellenességei, izom-ggl, DM, DI, hipotireózis, magas Ca, pszichózis, ideg.izom, antacid, antikonv, bizmut, vas, CF) Neuronális intesztinális diszplázia (NID)

14 Hirschsprung kór (1:5000, fiúk 4x, 1év: 80%, ha coecum: 21% familiáris) Harald Hirschsprung 1888 Megacolon congenitum Átmeneti zóna Dalla Valle, irrigoscopia sugárterhelése = 450 mellkas RTG = 1 hasi CT

15 Hirschsprung-kór Hirschsprung-kórban: késői mekóniumürülés. Inkontinencia ritka. funkcionális konstipáció Szalagszerű széklet, nem nagy tömegű. Gyarapodászavar, haspuffadás. RDV: üres, szűk ampulla, spriccelő széklet. Irrigoscopia, Manometria, Biopszia.

16 Normális M. Hirschsprung ganglion neuron nincs ganglion hipertrófizált neuron kolinészteráz reakció

17 Tápszeres modifikáció 40 érett csecsemő (4-10 hetes), tápszer. Funkcionális obstipáció. Laktózzal és magnéziummal szupplementált tápszer. 2 hetes intervenció. D. Infante és mtsai, Nutr J, 2011

18 Eredmények 2 hét után szignifikáns javulás (p<0,02): Széklet fájdalmas ürítése 90% 10% Széklet keménysége tizedére csökkent. Rektális stimulálás 70% 30% D. Infante és mtsai, Nutr J, 2011

19 Prospektív, randomizált vizsgálat 93 obstipációs csecsemő (átlag 3,8hó). Kemény széklet: 51%, ritka székelés: 44%, fájdalmas székelés: 33%. Novalac IT és 20% erősített tápszer. 4 és 8 hetes intervenciós értékelés. Chao, Vandenplas, Nutr, 2007

20 Eredmények (szign. különbség) 4 és 8 hetes értékelésnél egyaránt megnövekedett székletmennyiség Tünetmentesség 4 hetes intervenciónál Tünetmentesség 8 hetes intervenciónál Novalac IT 20% erősített tápszer 83% 50% 89% 54% Chao, Vandenplas, Nutr, 2007

21 Összefoglalás Szoptatott csecsemőnél más székelési viszonyok (infantilis diszkézia). Rektális digitális vizsgálat (RDV). Organikus ok kizárása. Laktózzal, magnéziummal szupplemetált tápszer jótékony hatású.

22 1.900,-

23 Rektális manometria

24 Csökkent gátló citokin (IL-10) irritábilis bél szindrómás (IBS) gyermekekben 35 gyermek bevonása IBS diagnózissal Közülük 18: obstipatio vagy hasmenés obstipatioval Perifériás vérben E. coli/lps indukció IL-10 csökkent szint (ELISA) Fokozott immunaktiváció Hua MC et al. Decreased interleukin-10 secretion by peripheral blood mononuclear cells in children with irritable bowel syndrome. JPGN Apr;52: ,

25 Korai ételek bevitele és az obstipatio 4651 székrekedős gyermek 2 éves korban gyakorisága: 12% Korai bevitel (tej, tojás, szója, mogyoró) nem fokozta az obstipáció gyakoriságát) Kiefte-de Jong et al. Infant nutritional factors and functional constipation in childhood: The Generation R study. Am J Gastroenterol 2010

26 Obstipatio gyakorisága: Glutén bevitel 6 hó előtt: 37% 6 hó után: 27% Szintén fokozott rizikó: 1év alatti tejallergia Kiefte-de Jong et al. Infant nutritional factors and functional constipation in childhood: The Generation R study. Am J Gastroenterol 2010

27 Súlyos széklet impaktáció 90 gyermek, 2 csoport: beöntés vagy PEG Szkibala távozás: Beöntés: 80% PEG: 68% PEG-nél többször széklet incontinentia Bekkali et al. Rectal fecal impaction treatment in childhood constipation: enemas versus high doses oral PEG. Pediatrics. 2009;124:e

28 Malabszorpció? 4 éves gyermek Hasfájás, haspuffadás, gázos belek Hasmenés Beutaló dg: coeliakia? Rectalis vizsgálat, RDV!!! Hasmenés valójában encopresis

29 2. eset 5 éves fiú, 5 hónapja konstipáció Visszatartja a székletét, fura pózok Hetente 4x bepiszkít Széklete szinte WC dugulást okoz RDV: szkibala a rektumban

30 Perianalis fissura Székrekedésben a berepedés ( M. Crohn) Fájdalmas Felszínes Középvonali Bőrfüggelék ( skin tag ) Crohn betegségben

31 3 Székletretenció nélküli inkontinencia Dg. kritérium (min. 2hónapja tart) 4 éves életkor fölött Havi egyszer bekakil Nincs egyéb organikus ok Nincs retenció

32 Funkcionális konstipáció székletretencióval 4 év alatt és fölött 4% (0,3-8%) Családi halmozódás (28-50%) Székletretenció nélküli inkontinencia 4 év fölött 2% Nem fordul orvoshoz: 5-6 év: 38% év: 27%

33 PEG vagy Lactulose PEG (Polyethylene-glycol 4000) Lactulose 10 kontrollált vizsgálat, a 2 szer hatása székrekedésben PEG jobb (RR): 1.47; 95% CI Lee-Robichaud et al. Lactulose versus Polyethylene Glycol for Chronic Constipation. Cochrane Database Syst Rev. 2010

34 Evidencián alapuló adatok 3325 közlemény: gyermekkori székrekedés 9 tanulmány, 640 gyermek Rostos táplálás jobb, mint a placebo Probiotikum nem bizonyított Laxatíva és viselkedésterápia nem jobb, mint önmagában a laxatíva Tabbers et al. Nonpharmacologic Treatments for Childhood Constipation: Systematic Review. Pediatrics Oct;128:

35 Hosszú távú prognózis 401 székrekedős gyermek 11 éves nyomonkövetése: 25%-ban székrekedés a felnőttkorban is 3 rizikótényező: Későn került orvoshoz Idősebb korban indult a panasz Ritkább heti székletszám Bongers et al. Long-term prognosis for childhood constipation: clinical outcomes in adulthood. Pediatrics. 2010;126:e

36 Terápia Organikus ok kizárása (ételallergia, cöliakia, M. Hirschsprung) Étrendi tanács Laktulóz, PEG Olaj (paraffin, olíva) + vitamin Pszichés vonal, bio-feedback