Az elválasztás helyes módja, táplálás 6 és 36 hónap között

Átírás

1 Cseh Áron Az elválasztás helyes módja, táplálás 6 és 36 hónap között Semmelweis Egyetem, I. Sz. Gyermekgyógyászati Klinika

2 Táplálás fontossága

3 Gyermekkor késői hatásai Fejlett országban a magzati plaszticitás nem a túlélést, hanem a felnőttkori szövődményeket befolyásolja Gluckman, Nat Rev End. 2010

4 Öröklött és szerzett tényezők Nem fertőző betegségek (NCD): nem fertőző, nem átvihető kórképek Egészség és betegség hosszútávú kapcsolata (DOHaD): felnőttkori betegségek méhen belüli eredete Gluckman, Nat Rev End. 2010

5 Magyarországon ma számítások szerint legalább ezer gyermek éhezik, és 200 ezerre tehető azoknak a száma, akik időszakosan, jellemzően a tanítási szünetekben nem jutnak elegendő élelemhez Első 1000 nap United Nations Children's Fund. 2010

6 Barker (Burnside) - hipotézis David Barker Anglia Hertfordshire megyéjében 15000, 1930 előtt született ember vizsgálata alapján megállapította, hogy a kisebb súllyal született újszülöttekben a későbbiekben 2x gyakoribb volt a kardiovaszkuláris betegségek és a 2. típusú diabétesz előfordulása, illetve közöttük több volt a jelentősen elhízott is Barker, BMJ, 2003

7 Nyugati-diéta Burkitt 20 év afrikai kórházi munka után, Angliába visszatérve leírta a harmadik világban ismeretlen betegségeket, között zsírfogyasztás 50%-al nőtt, szénhidrát bevitel 200%-ra, élelmi rostoké csökkent 90%-al Burkitt, BMJ, 1973

8 Krónikus gyulladás Korai gyulladásos betegségek: allergia és asztma, autoimmun betegségek, mint gyulladásos bélbetegség és obezitás Késői nem fertőző gyulladások: kardiovaszkuláris, metabolikus és neurodegeneratív betegségek Lederberg, Scientist. 2001

9 Anyatej jelentősége

10 Szoptatási ajánlások Évenkénti kampány ellenére 38% a 6 hónapig kapó Magyarország %, %, % Cél 6 hó kizárólagosat 2025-re 50%-ra emelni Magyarországon %, ,5% Kórházban 60%-ban kezdenek el szoptatni Magyarországon 90%-ban kezdenek szoptatni 1,4 millió haláleset nem megfelelő szoptatástól who.org/int/guidelines

11 Anyatej előnyei - gyermeknek Csökkenti gyakoriságát a gyermekben: gyomor-bélrendszeri fertőzéseknek, légúti és húgyúti fertőzéseknek, ekcémának, gyulladásos bélbetegségnek, koraszülöttek bélgyulladásának, a cukorbetegségnek, a magasvérnyomásnak, a gyermekkori elhízásnak, szívbetegségnek 1982, Pelota, Brazília 5914 gyermek >12 hó magasabb IQ 30 évesen továbbtanulás és jövedelem magasabb (IQ 72%-ban felelős a jövedelemért) Victoria C.G, Lancet. 2015

12 Csecsemőtáplálás és elhízás 1977-ben Christchurch-ben született 1265 gyermek Perinatális, családi és szociális anamnézisre korrigálva a hosszabb anyatejes táplálás alacsonyabb felnőttkori BMI-vel jár együtt A nagyobb BMI a fokozott korai növekedéssel mutatott összefüggést, tehát az anyatejes táplálással együtt járó kisebb fokú korai növekedés révén hat Fergusson et al., Pediatrics, 2014

13 Korai anyatejes táplálás 136,047 beteg vizsgálata alapján a korai (<1ó) anyatejes tápláláshoz képest a késői (2-23ó) 1,3- szoros, míg a 24 órán túli 2,19-szeres kockázat az 1 éves mortalitásra Smith, PLoS One. 2017

14 Anyatej előnyei - anyának A szoptató anyák körében ritkábban lesz: mellrák, petefészekrák, autoimmun ízületi gyulladás, 2-es típusú cukorbetegség, szívroham és agyvérzés, magasvérnyomás és magas koleszterinszint Victoria C.G, Lancet. 2015

15 Szoptatás kontraindikációi Kevés ellenjavalat, de sok ismeretlen gyógyszerhatás Abszolút kontraindikáció Galaktozémia, de legtöbb anyagcserebetegség (organikus acidúriák pl.) nem! Szoptatást akadályozó anatómiai eltérések Az anyai HIV-fertőzés, aktív és kezeletlen TBC, kemoterápia, retrovirális kezelés, sugárterápia és kábítószer-fogyasztás. Láz vagy antibiotikum adása nem kontraindikációja a szoptatásnak! Aktív HIV fejlődő országban szintén nem! Victoria C.G, Lancet. 2015

16 Koraszülött és érett anyatej Koraszülött és érett gyermekek anyateje különböző 24 órás gyűjtésből tápanyag meghatározás 26 (843 anya) koraszülött és 30 (2299) érett Koraszülött kolosztrumában 35%-al több a fehérje Kolosztrum több fehérjét tartalmaz a későbbi tejnél BMC Pediatrics, 2014

17 Allergia és megelőzése

18 Cöliákia prevenció 6436 gyermek (TEDDY), Finnország, Németország, Svédország, USA magas rizikójú HLA azonosítására Cöliákia 1% gyakoriságú, T1DM-ben 10%, közös rizikó lehet a glutén? (paleo-diéta ) Kockázatot jelentett a HLA-DR3-DQ2, svéd származás, női nem és pozitív családi anamnézis Átlagosan 6 hónaposan került bevezetésre, de sem a korai (<3 hó) sem a késői (>6 hó) nem járt kockázattal! Aronsson et al., Pediatrics 2015

19 Allergiás kolitisz Csecsemőkori véres széklet: fisszúra, infekció kizárása után, megfelelő K-vitamin profilaxis Csecsemőkori véres hányás: általában anyai rhagadoktól Hematochezia csecsemőkorban 64%-ban anyatejes táplálásnál allergiás kolitisz, anyai allergénekre Anyai tejmentes diéta, (6-étel: tej, tojás, szója, olajos magvak, gabona, hal), esetleg elementáris tápszer (Neocate)

20 Tejallergia Tejallergia leggyakoribb ételallergia, 90%-ban 2 éves életkorig a gyermekek 2-4%-a érintett 3 évesen >75%, 6 évesen >90% kinövi Széles tüneti skála IgE-mediált: anafilaxia, urtikária, angiödéma, kiütések és hasmenés vegyes: eozinofil enteropátia, atópiás dermatitisz, asztma nem-ige mediált: enteropátia, GOR, kólika, obstipáció, Heiner sy (pulmonáris hemosziderózis) Host, Ann Allergy Asthma Immunol. 2002

21 Orális tolerancia Allergént nem elkerülni, hanem per os találkozni kell Légútakon vagy bőrön érintkezve allergizál Anyatejes gyermeknek lehetséges allergének adása (Kína rizs, Írország krumpli, USA földimogyoró) sok, kis dózis Szolubilis antigén Tolerancia (TGFß, IL10) Aggregált antigén egy, nagy dózis Immunválasz (IFNγ, Th1) Fleischer, J Allergy Clin Immunol. 2015

22 Korai prezentáció Korai mogyoró allergén bevezetése megelőzi a késői allergia kialakulását 5 éves korig (13.7% vs. 1.9%) Du Toit, N Engl J Med. 2015

23 Ételallergia primer prevenciója A várandós és szoptató anyáknak nem szükséges speciális diéta Kizárólagos anyatejes táplálás 4-6 hónapos korig Amennyiben az első négy hónapban nem áll rendelkezésre anyatej, akkor részleges fehérje hidrolizátumot tartalmazó tápszer adása javasolt Szolidok bevezetése 4 hónapos kor után Muraro, Allergy. 2014

24 Allergiás menet primer prevenciója Atópiás dermatitisz esetén szükséges a bőr barrier funkciójának a javítása Standard emolliensek, ceramid-domináns emolliensek Probiotikumok és prebiotikumok helyreállíthatják a Th1/Th2 egyensúlyt a Th1 irányba 4 hónapos kor után javasolt az allergének bevezetése D-vitamin a terhesség alatt és a korai csecsemőkorban Dharmage, Allergy. 2014

25 Fewtrell, J Pediatr Gastroenterol Nurt ESPGHAN ajánlás 2017

26 Hozzátáplálás ideje Amikor az anyatej egyedül már nem elégséges tápanyag, egyéb táplálék szükséges (WHO) Hozzátáplálás minden folyékony és szilárd étel, ami nem az anyatej vagy tápszer (ESPGHAN) 6 hónapos korig kizárólagos anyatejes táplálás szükséges (WHO) 4-6 hónapig kizárólagos anyatejes táplálás javasolt (ESPGHAN) 4-6 hónapos kortól hozzátáplálás javasolt (ESPGHAN) Fewtrell, J Pediatr Gastroenterol Nurt. 2017

27 Hozzátáplálás tartama Populáció sajátosságait figyelembe véve különböző ízű és textúrájú ételek, keserű zöldségekkel együtt Anyatejes és tápszeres csecsemők között nem javasolt különbségtétel, szoptatás folytatása javasolt Tehéntej vasban szegény, energiában, zsírban és fehérjében gazdag, nagy mennyiségben 12 hó előtt nem javasolt Allergének bevezetése 4 hónapos kortól bármikor, földimogyoró allergia rizikó esetén 4-11 hóban Glutén 4-12 hó között, nagy mennyiség első hetekben nem ajánlott Húsban gazdag hozzátáplálás, só és cukor mellőzésével, gyümölcslevek és méz kerülése 12 hóig Fewtrell, J Pediatr Gastroenterol Nurt. 2017

28 Hozzátáplálás fajtája Csecsemő életkorának megfelelő állagú hozzátáplálás, a pürésített ételek túl sokáig való adásának kerülése, darabos ételek 8-12 hónapos kortól 12 hónapos kortól tanuló pohárból vagy sima pohárból javasolt a folyadék fogyasztása Kisded táplálása az éhségérzetnek-jóllakottságnak megfelelően, kerülve a komfort etetést és a táplálkozás jutalom-szerűvé tételét Fewtrell, J Pediatr Gastroenterol Nurt. 2017

29 Energia- és tápanyagigény Energiaigény életkornak megfelelően 0-2 hó kcal/kg/nap 3-5 hó kcal/kg/nap 6-8 hó kcal/kg/nap 9-11 hó 80 kcal/kg/nap D-vitamin, B-12 vitamin, vaspótlás 0-6 hó 7-12 hó Szénhidrát 60 g/nap 95 g/nap Zsír 31 g/nap 30 g/nap Fehérje 1,5 g/kg/nap 1,2 g/kg/nap Kálcium 200 mg/nap 260 mg/nap Vas 0,27 mg/nap 11 mg/nap Cink 2 mg/nap 3 mg/nap Fewtrell, J Pediatr Gastroenterol Nurt. 2017

30 Elutasítás és kezelése

31 Ivási mechanizmusok 4 hónapos korig szopó reflex automatikus, ezután nyelő mozgások étkezések 10 percesek 6 hónapos korig szopó-nyelő tudatos mozgás, táplálkozás perces 9 hónapig kombinált szopó-nyelő mozgás, 11 hónaptól képesek általában inni, pohár 4-6 hótól már hónap között még harapják a poharat hótól önálló ivás, kompletten 24 hónapos korra Borowitz, Pediatr Clin North Am. 2018

32 Ízérzési mechanizmusok Csecsemőkorban édes ízérzés preferenciája, ami idővel elmúlik, Újabban felmerül, hogy már in utero befolyásolható, a várandós és szoptató anya étrendje módosíthatja 4 hónapos kor előtt szoktatható hidrolizált, keserűbb formulához, 6 hónapos kor után inkább elutasítják 5 évesen korábban hidrolizáltat fogyasztók inkább fogadják el a keserű ízt Borowitz, Pediatr Clin North Am. 2018

33 Szilárd elfogadási mechanizmusok Egyetlen emlősök vagyunk, akik hozzátáplálnak elválasztás előtt, ill. elválasztunk önálló étkezés előtt 6 hónapos kor után ajánlja az AAP a szilárd ételeket, de többnyire 4 hónapos kortól elkezdik, 10%-ban 4 héttől Számos társadalomban pár hetes korban elkezdik a hozzátáplálást, allergia prevenció lehetősége 9 hónapig kapott darabos étel, inkább fogad el később zöldséget és gyümölcsöt, 7 évesen kevesebb táplálási probléma 5-6 hónapos kortól pürés elfogadása, változó orális funkcióval, nem káros a szilárd, rágás 8-12 hótól (fog) Borowitz, Pediatr Clin North Am. 2018

34 Étellel való ismerkedés módjai Megismertetés: familiarizáció az ismételten bemutatott étel íze, textúrája és megjelenése iránt, effektív módszer a tanuláshoz főleg fiatalabb életkorban Obszervációs tanulás: valaki étkezési szokásainak utánzása hatásos módszer az étellel való ismerkedésben főleg 1 év alatti életkorban Asszociációs tanulás: íz-tápanyag (FNL) tanuláshoz, íz-íz (FFL) tanulás intenzíven kutatottak, de valójában nem játszik komoly szerepet a korai gyermekkorban Kategorizálás: ebben az életkorban kevéssé jelentős, hogy hogyan csoportosítja az ételt a gyermek Paroche, Front Psychol. 2017

35 Ételről való tanulás lépései élelmiszer értékelése tetszés alapján mely élelmiszereket fogadja el a gyermek hogyan ismerik fel az élelmiszert fizikai alapon élelmiszerek eredete, elkészítés módjai élelmiszer-összetevők, az előállítási eljárások ételek fogyasztásának körülményei hogyan fogyasztanak ételeket élelmiszerek fogyasztása utáni következményei Paroche, Front Psychol. 2017

36 Az ismételt expozíció az élelmiszerek megismerésének legfontosabb módja Paroche, Front Psychol. 2017

37 Ismételt expozíció Articsóka püré bevezetésére 72 fő 9-38 hónap közötti gyermeknél kb. 5 kínálás volt hatásos, függetlenül az energia (FNL), vagy íz (FFL) hozzáadásától Catone, Br J Nutr. 2013

38 Táplálkozási problémák Táplálási probléma esetén az önálló étkezés elsajátításához vezető lépések károsodnak Csecsemőkorban az orális stimulusok és táplálkozás pozitív élmények, kórházi környezetben negatívak Egészséges gyermekek 50%-ában számol be szülő Egészséges gyermekeknél főleg szelektív evők vagy válogatós esetek maguktól gyógyulnak Szelektív evés óvodás korban normális élettani folyamat, megoldása megoldása a nyugodt és rendszeres étkezés 6 évesen még szülők 10%-a számol be róla Borowitz, Pediatr Clin North Am. 2018

39 Táplálkozási problémák Fejlődési zavarok 80%-ában van probléma Krónikus betegségekben (GI és légzőszervi problémák, neuromuszkuláris betegségek, szívérrendszeri) gyakran fordul elő Refluxos gyermekekben gyakori, de nem a sav okozza, hanem általában motilitási zavar (viszkerális hiperalgézia szindróma), PPI nem segít ezért Koraszülöttek, műtétek esetében különösen, de reflux és székrekedés kezelése sem vezet táplálás javulásához Borowitz, Pediatr Clin North Am. 2018

40 Szülő-csecsemő/kisded konzultáció Anyatejes táplálás esetén laktációs tanácsadó, majd szülő-csecsemő konzultáció A koragyermekkori regulációs zavarok esetében korai felismerés, megelőzés, illetve speciális, a kapcsolatra irányuló intervenció Interdiszciplináris és speciális szakmai felkészültség, szakpszichológusi, pszichoterápiás, illetve szakorvosi Problémák legtöbbször alvászavarok, sírás, nyugtalanság, gyakori hasfájás, és evési és etetési problémák szulocsecsemo.hu