SERDÜLİKORI ASZTMA BRONCHIALE. Dr. Kovács Lajos SE. I. sz. Gyermekklinika, Budapest

Átírás

1 SERDÜLİKORI ASZTMA BRONCHIALE Dr. Kovács Lajos SE. I. sz. Gyermekklinika, Budapest

2 AZ ASZTMA BRONCHIALE TERMÉSZETES LEFOLYÁSÁT BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZİK Genetikai faktorok Környezeti tényezık életmód, allergének, levegıszennyezés, dohányfüst, klór Infekciók protekció - trigger Ételek, táplálék kiegészítık, gyógyszerek Fizikai terhelés Meteorológiai tényezık Psychés faktorok

3 Wardlaw Clinical Science 2002 AZ ASZTMA BRONCHIALE PATHOMECHANIZMUSA triggerek elkerülés gyulladás ICS mediátorok LTRA simaizom görcs β2 agonista

4 AZ ASZTMA GONDOZÁS SZEMPONTJAI KONTROLLÁLTSÁG - SÚLYOSSÁG Aktuális tünetek Triggerek Légzésfunkció Légúti gyulladás Bronchiális hyperreaktivitás Légzésfunkció hosszú távon Természetes lefolyás Reddel H.K. és mtsai. Am J Respir Crit Care Med 2009 aktuális állapot exacerbációklégzésfunkcióromláskezelés mellékhatáskockázata

5 ASZTMA SÚLYOSSÁG 2005-IG TÜNET NAPPAL TÜNET ÉJJEL LÉGZÉSFUNKCIÓ Intermittáló 2/hét 2/hó FEV1,PEF 80% PEF var.< 20% Enyhe > 2/hét < 1/nap > 2/hó FEV1,PEF 80% perzisztáló exacerbációk PEF var % aktivitás zavarhatják Kp. súlyos naponta tünetek > 1/hét FEV1,PEF 60-80% perzisztáló exacerbációk PEF var. > 30% aktivitás zavarják Súlyos folyamatos tünetek gyakran FEV1,PEF < 60% perzisztáló csökkent aktivitás PEF var. > 30% gyakori exacerbációk

6 ASZTMA SÚLYOSSÁG 2006-tól KEZELÉS INTENZITÁSA A MEGFELELİ ASZTMA KONTROLLHOZ Intermittáló RABA Enyhe RABA alacsony dózisú (d.) ICS perzisztáló LTRA Kp. súlyos RABA kp.- magas d. ICS perzisztáló ICS+LABA (komb.) ICS+LTRA ICS+teofillin Súlyos RABA ±LTRA perzisztáló kp.- magas d. ICS ±teofillin +LABA (komb.) Nehezen RABA ± szisztémás szteroid kezelhetı kp. magas d. ICS ± anti IgE +LABA (komb.)

7 ASZTMA KONTROLL ELEMEI AKTUÁLIS ÁLLAPOT Asztma kontroll teszt Tünetek Rohamoldó igény Aktuális légzésfunkció RELAPSZUS KOCKÁZATA Exacerbációk rizikója Gyulladás hosszú távú aktivitása, jellege Légzésfunkció alakulása ASZTMA SÚLYOSSÁGA BETEGSÉG AKTIVITÁSA Genetikai, környezeti faktorok, társbetegségek felmérése Asztma fenotípusának meghatározása (allergológia, köpet citológia, FeNO, légzésfunkció, CT)

8 ASZTMA KONTROLL KEZELÉS GINA 2006 A kontroll szintje Kezelés Kontrollált Részben kontrollált Nem kontrollált Megtalálni, fenntartani a legkisebb kontrolláló gyógyszerelést Megfontolni a felfelé lépést a kontroll eléréséhez Felfelé lépés a kontroll eléréséig Exacerbációk Az exacerbáció kezelése

9 ASZTMA KEZELÉS ÉS MEGELİZÉS GINA 2006 Az asztma kontroll elérésének és fenntartásának a feltételei Együttmőködés a beteg gyermek és családja, valamint orvosa között - betegoktatás A rizikó faktorok meghatározása és az expozíció lehetséges csökkentése Az asztma felmérése, kezelése és monitorozása Az exacerbációk kezelése Speciális szempontok

10 A MEGFELELİ ASZTMA BRONCHIALE KONTROLL KRITÉRIUMAI /GINA/ Tünetmentesség, vagy kevés tünet Kevés exacerbáció Ne forduljon elı sürgısségi vizit Minimális gyors hörgtágító igény Korlátlan fizikai aktivitás Közel normális légzésfunkciós értékek Jelentéktelen gyógyszer mellékhatások

11 ASZTMA EXACERBÁCIÓ A kontrollálatlan asztma jellemzıje Morbiditási, mortalitási tényezı Emeli az asztma kezelés költségét Súlyos exacerbáció minimum 3 nap szisztémás szteroid és/vagy kórházi kezelés vagy sürgısségi vizit Mérsékelten súlyos exacerbáció nehézlégzés, romló légzésfunkció, rohamoldó igény - több, mint 2 napig, de súlyos kritériumokat nem éri el Enyhe exacerbáció átmeneti megingás, súlyos exacerbáció veszély nincs Reddel H.K. és mtsai. Am J Respir Crit Care Med 2009

12 ASZTMA KEZELÉS 5 ÉV FÖLÖTT - GINA lépcsı 2. lépcsı 3. lépcsı 4. lépcsı 5. lépcsı A környezet kontrollja és betegoktatás Szükség szerint β2 mimetikum Kontrollerválasztás Szükség szerint β2 mimetikum Válassz egyet Válassz egyet Adj hozzá egyet v. többet Kis adagú ICS Kis adagú ICS + LABA LTRA Közepes v. nagy adagú ICS Kis adagú ICS + LTRA Kis adagú ICS + theophyllin Közepes v. nagy adagú ICS + LABA LTRA theophyllin Adj hozzá egyet v. mindet P. o. szteroid, a legkisebb adag Anti-IgE

13 NEHEZEN KEZELHETİ ASZTMA 102 gyermek 11,6±2,8 év, 51% fiú, 88% atópiás Beválasztási kritériumok igazolt asztma bronchiale heti 3x RABA > 800 µg/ nap budesonide ekvivalens ICS, vagy rendszeres szisztémás szteroid folyamatos LABA terápia vagy eredménytelen kezelés LABA-val, LTRA-val 1. vizit - allergológia, légzésfunkció, FeNO 2 hetes 40 mg/nap prednizolon p.os vagy 1x40 mg triamcinolon i.m. 2. vizit tüneti válasz felmérése, légzésfunkció, immunológia bronchoszkópia, BAL, nyálkahártya biopszia, CT, nyelıcsı ph mérés, kortizol, prednizolon vérszintek meghatározása Bossley C.J. és mtsai. Eur Respir J 2009

14 NEHEZEN KEZELHETİ ASZTMA Tünetmentesség Reverzibilitás megszőnése Normalizálódó FEV1 Normalizálódó FeNO Terápiás nehézségek Bossley C.J. és mtsai. Eur Respir J 2009

15 AZ INEFFEKTÍV ASZTMA KONTROLL OKAI A diagnózis késése A gyógyszerek aluldozírozása Elégtelen compliance Ineffektív guideline-ok Nem megfelelı inhalációs eszközválasztás és használat Barnes P. és mtsai. Eur Respir Rev 2005

16 AZ ASZTMA KONTROLL SAROKKÖVEI Légzésfunkciós vizsgálatok Hosszú távú- és sürgısségi írott kezelési javaslat A gondozó orvos felkészültsége Nem megfelelı inhalációs eszközválasztás és használat Gyógyszeres kezelés A gyógyszerek aluldozírozása Szülıi hozzáállás, ismeretek A kezelési utasítások betartása Elégtelen compliance Egyszerően követhetı gondozási irányelvek Ineffektív guideline-ok Beteg-, szülı-, szakdolgozó oktatási programok A diagnózis késése Gustafsson P.M. és mtsai. Int J Clin Pract 2006

17 LÉGZÉSFUNKCIÓS VIZSGÁLATOK A légzésfunkciós vizsgálat /broncholízis teszt, a fizikai terhelés/ egyike a néhány objektív asztma monitorozási lehetıségnek Japánban 80%-ban, Ázsia-Óceánia országaiban 75%-ban az asztmás gyermekeknél egyáltalán nem végzik Európában egy éven belül az asztmás gyermekek változó arányában történik légzésfunkciós vizsgálat Németország 60% Franciaország 48% Hollandia 39% Svédország 36% Spanyolország 27% Olaszország 22% Nagy-Britannia 14% Gustafsson P.M. és mtsai. Int J Clin Pract 2006

18 AZ ASZTMA KEZELÉS PROBLÉMÁI Az ICS kezelés elmarad a szükségestıl A SABA használat magasabb az elvártnál Rabe K.F. és mtsai. J Allergy Clin Immunol 2004 Kevésbé hatékony, korszerőtlen prevenciós szerek magas arányú használata Németotszágban asztmás gyermekek 43% cromolyn, 16% ICS / / Gustafsson P.M. és mtsai. Int J Clin Pract 2006

19 SERDÜLİKOR-ASZTMA Kohort vizsgálat kérdıíves felmérés n=781 Guerra S. és mtsai. Am J Respir Crit Care Med 2004

20 ÖSSZEFOGLALÁS A gyermekkori asztma világszerte növekvı probléma Az asztma gondozás nem megfelelı Az asztma kontroll javításának szakmai komponensei mellett sarkalatos pontja a betegoktatás és az egészségügyi ismeretek társadalmi szinten történı bıvítése A betegek és szüleiknek hozzáállása a kezeléshez, annak betartása, a self-managing csak a betegség alaposabb megértése után várható el

21