Irányelvi hangsúlyok -asthma. Gőbl Gábor

Átírás

1 Irányelvi hangsúlyok -asthma Gőbl Gábor

2 EMBERI ERŐFORRÁS MINISZTÉRIUM- EGÉSZSÉGÜGYI ÁLLAMTITKÁRSÁG EGÉSZSÉGÜGYI SZAKMAI KOLLÉGIUM AZ ASZTMA DIAGNOSZTIKÁJÁNAK, KEZELÉSÉNEK ÉS ORVOSI GONDOZÁSÁNAK ALAPELVEI FELNŐTTKORBAN* Alap-, sürgősségi- és szakellátás területén Szakmai Irányelv b.1 verzió <000819> Irodalomkutatás lezárásának ideje: Érvényességének időtartama:

3 Korábbi verzió Cím: Az asztma diagnosztizálásáról, kezeléséről és gondozásáról Készítette: Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium Érvényes: ig Verziószám: a.1 Azonosító: nincs Megjelent: -nyomtatott verzió: Egészségügyi Közlöny elektronikus elérhetőség: 5%90_Az%20asztma%20diagnosztiz%C3%A1l%C3%A1s%C3%A1r%C3%B 3l,%20kezel%C3%A9s%C3%A9r%C5%91l%20%C3%A9s%20gondoz%C3% A1s%C3%A1r%C3%B3l_mod0_v0.pdf

4 A tartalomért felelősök köre A fejlesztést/adaptálást végző Szakmai Kollégiumi Tagozat(ok): Tüdőgyógyászat Tagozat Allergológiai és Klinikai Immunológiai Tagozat Klinikai szakpszichológia és pszichoterapeutaklinikai szakpszichológus Tagozat Mozgásterápia tagozat Véleményezést végző Szakmai Kollégiumi Tagozat(ok): Gyermekgyógyászati Tagozat Gyermek Alapellátás Tagozat Dietetika, humán táplálkozás Tagozat Klinikai és járványügyi mikrobiológia Tagozat Aneszteziológia és Intenzív terápia Tagozat Foglalkozási orvostan Tagozat Oxyológia Tagozat

5 A jelen irányelv 18 évet betöltött, felnőtt betegekre vonatkozik. A 18 év alatti gyermek betegekkel a gyermekkori asztmára vonatkozó azonosító számú, jelenleg fejlesztés alatt álló irányelv fog részletesen foglalkozni, amellyel a harmonizáció azáltal lesz biztosítva, hogy a jelenlegi irányelv fejlesztői a gyermekkori irányelv fejlesztésében is részt vesznek véleményezési joggal.

6 Kompetenciaszintek tüdőgyógyász szakorvos: az asztma diagnosztizálása, gyógyszeres kezelése, gondozása, akut súlyos asztma ellátása; tüdőgyógyász és klinikai immunolgus, allergológusszakorvos (a továbbiakban tüdőgyógyász-allergológus): az asztma diagnosztizálása, kezelése -beleértve az allergén specifikus immunterápiát és gondozása, akut súlyos asztma ellátása; háziorvos: az asztma gondozása a tüdőgyógyász vagy tüdőgyógyász-allergológus szakorvos írásos utasítása alapján és az abban megjelölt határidőig (maximum 12 hónap) intenzív terápiás szakorvos, oxyológus-sürgősségi orvostan szakorvos: az akut súlyos asztma ellátása klinikai pszichológia és pszichiátria: az asztma lefolyását és kezelést befolyásoló pszichológiai probléma és/vagy mentális zavar fennállása esetén klinikai pszichológiai vagy pszichiátriai konzílium és/vagy kezelés mozgásterapeuta: szükség esetén az asztmás betegek számára ajánlható légző gyakorlatok, relaxációs tréning vezetése.

7 Asztma A légutak krónikus gyulladásos betegsége, amelynek kialakulásában számos gyulladásos sejt és sejtalkotó játszik szerepet. A gyulladás következményes légúti hyperreaktivitássaljár, amely eredményeként visszatérő sípoló légzéssel, nehézlégzéssel, mellkasi feszüléssel, és köhögéssel járó epizódok alakulnak ki. A tünetek leginkább éjszaka, vagy kora reggel jelentkeznek, terhelésre súlyosbodnak és kiterjedt, de változó mértékű légúti obstrukcióval kapcsolatosak, amely spontán vagy gyógyszeres kezelés hatására gyakran reverzibilis. A légúti áramlási korlátozottság a hörgő simaizom kontrakció, a nyálkahártya ödéma, a nyáktúltermelés következménye, amelyeket egyes esetekben légúti strukturális átépülés, ún. remodelingkísér.

8 Epidemiológia Becsült előfordulási gyakorisága világszerte mintegy 300 millió ember (2025-re e szám 400 millióra nő). A halálozás 1/250 halálesetre számítva. Európa legtöbb országában az átlagos asztma prevalencia5-10% körüli. Hazánkban a tüdőbeteg gondozó intézetek által nyilvántartott asztmások száma 2011-ben fő Az éves új megbetegedések száma (incidencia) az utóbbi 5 évben közötti, feltehetően alulbecsült. Az asztma mortalitása nem korrelál a betegség előfordulási gyakoriságával; évente világszerte ember halálát okozza a betegség, a mortalitás Európában 5/ asztmás/év körüli érték.

9 Rövidítések FEV1 erőltetett kilégzési másodperctérfogat FVC forszírozott vitálkapacitás ICS(inhaled corticosteroid) - inhalációs kortikoszteroid LABA (long acting beta-agonist) - hosszú hatású inhalációs béta2- agonista LTRA - leukotrién receptor antagonista PaCO 2 -szén-dioxid artériás parciális nyomása PaO 2 -oxigén artériás parciális nyomása PEF kilégzési csúcsáramlás RABA (rapid acting beta-agonist) gyors hatású béta-agonista SA -súlyos asztma SABA(short acting beta-agonist) rövid hatású béta-agonista SAMA (short acting muscarinic antagonist) rövid hatású anticholinerg szer SaO 2 artériás oxigén szaturáció SCS(systemic corticosteroid) szisztémás kortikoszteroid

10 Asthma: jellemző anamnézis Az asztma jellemzője a változékony lefolyás, epizodikusan jelentkező tünetek és stabil, tünetmentes időszakok követhetik egymást. A betegség családi halmozódást mutathat. A tünetek, amelyek gyakran hirtelen alakulnak ki, hosszabb-rövidebb ideig perzisztálnak, majd spontán vagy hörgőtágító kezelésre reverzibilitást mutatnak, az alábbiak: - nehézlégzés, fulladás, - köhögés, gyakran éjszaka, szárazon vagy viszkózus köpettel, -visszatérő sípoló légzés (főként kilégzésben), - mellkasi feszülés, esetleg nyomásérzés, - a panaszok éjszakai romlása, -kísérőbetegségként ekcéma, rhinitisfordulhat elő. A kialakult hörgőgörcs (bronchospazmus) spontán vagy gyorshatású inhalált béta2-agonista hatására oldódik.

11 Szenzitív betegekben állapotromláshoz vezető tényezők Allergének (pl. atkák. pollenek, állati szőrök, penészgombák, ételek, ételfestékek, nehézfémsók) Irritáló gázok (pl. SO 2, O 3, dohányfüst, nitrózus gázok, erős szagok) Fizikai terhelés, száraz, hideg levegő belégzése Sűrű köd Légúti vírusfertőzések Gastro-oesophagealis reflux, hormonális hatások Nem cardioszelektív béta-blokkolók Nem szteroid gyulladásgáltók(pl. aszpirin, indomethacin) Szulfitképző anyagok Pszichés hatások

12 Az asztma elkülönítő kórisméje hiperventilációsszindróma, pánik roham felsőlégútiobstrukció (jó és rosszindulatú daganatok, idegentest) hangszalag diszfunkció egyéb obstruktív tüdőbetegség, elsősorban COPD kongesztív szívbetegség pulmonalis embolisatio pulmonalis infiltratum eosinophiliával interstíciálistüdőbetegségek (kötőszöveti megbetegedésekhez társuló formák is) gyógyszerek (béta-blokkolók, ACE inhibitorok) indukálta köhögés - gastrooesophagealis reflux Az elkülönítő diagnosztikát segítő kiegészítő vizsgálatok: mellkas röntgen és mellkas CT, orrmelléküreg felvétel, rhinoscopia, oesophagus ph mérés, bronchoscopia, echokardiografia, tüdőscintigrafia.

13 Asztma és COPD elkülönítése A COPD és az asztma elkülönítése 40 évesnél idősebb betegnél okozhat problémát. COPD-ben, asztmával ellentétben, a légúti obstrukció nem vagy csak részben reverzibilis, a betegek stabil állapotában a FEV1 reverzibilitás mértéke nem éri el a 12%-ot. Mindemellett ismert, hogy az asztmások kb. 15%-a egyidejű COPD-benis szenved, erre asztmában az alábbiak hajlamosítanak: dohányzás, évek óta fennálló, nem kontrollált asztma, 45 éves kor feletti beteg (az asztma-copdegyüttállást nevezik időnként az angolszász irodalomban asztma-copd overlap-nek ).

14 Asztma COPD átfedés* Ha mindkettő fennáll: gyakori exacerbációk, gyenge életminőség, gyorsabban hanyatló tüdőfunkció, magasabb mortalitás és az egészségügyi ellátás nagyobb mértékű igénybevétele ahhoz képest, ha csak az egyik állna fenn *Asthma COPD Overlap Syndrome (ACOS)

15

16

17 Az asztma klinikai kontrolljának meghatározása (lehetőség szerint 4 hetes periódusra vonatkoztatva) JELLEMZŐ KONTROLLÁLT (mindegyik igaz) RÉSZLEGESEN KONTROLLÁLT (bármelyik jellemző jelenléte bármely héten) Nappali tünetek Nincs ( 2 alkalom / hét) Gyakrabban, mint heti 2x Fizikai aktivitás korlátozottsága Nincs Van Éjszakai tünetek, ébredések Nincs Van Rohamoldó gyógyszer szükséglet Légzésfunkció (PEF vagy FEV1)* Nincs ( 2 alkalom / hét) normális Gyakrabban, mint heti 2x < a kívánt érték vagy személyes maximum 80%-a NEM KONTROLLÁLT Bármely héten a részlegesen kontrollált asztma legalább három jellemzője jelen van*** Az asztma exacerbációjakimeríti a nem kontrollált asztma fogalmát és a fenntartó kezelés megfelelő voltának újraértékelését indokolja** B. Az asztma jövőbeli kockázatát növelő tényezők felmérése: - exacerbáció rizikója - labilis asztma - gyógyszer mellékhatások - gyors légzésfunkció vesztés. *Hörgtágító alkalmazása előtt. **Bármilyen exacerbáció esetén felül kell vizsgálni a fenntartó kezelés megfelelőségét (ld. terápiát leíró fejezet). *** Definíció szerint, ha bármely héten exacerbáció alakul ki, a beteg asztmája nem kontrollált.

18 Az asztma kontroll szinten alapuló kezelési stratégiája felnőttekben

19 Az asztma súlyossága Korábban a tünetek és a tüdőfunkciós értékek alapján osztályozták az asztmát: enyhe intermittáló, enyheperzisztáló, közepesen súlyos perzisztálóés súlyos perzisztálócsoportokba sorolva. Jelenleg: a súlyosság meghatározása a kontrollált állapot eléréséhez szükséges fenntartó kezelés intenzitásától függ. Enyhe perzisztáló: alacsony dózisú inhalációs kortikoszteroidvagy leukotrién-receptorantagonistakezelés mellett kontrollálható. Súlyos:magas intenzitású fenntartó kezeléssel érhető el a kontrollált szint, vagy a kontrollált szint még nagyon intenzív fenntartó kezelés mellett sem érhető el. Mérsékelten súlyos: a kettő közötti súlyossági stádium.

20 Súlyos asztma (SA) A kórkép nem egységes, az EVSz2010-es állásfoglalása szerint három alcsoportja különíthető el: A nem-kezelt súlyos asztma A nehezen kezelhető ( difficult-to-treat )asztmaamely mögött rossz beteg compliance, perzisztálókörnyezeti provokáló ágensek jelenléte, fel nem ismert vagy kezeletlen komorbiditások(krónikus rhinosinusitis, GERD, OSAS), psychoszociális tényezők állnak. A terápia-rezisztens súlyos asztma esetében a kontroll vagy nem érhető el -annak ellenére, hogy a kezelés adekvát,-vagy csak a GINA 5 terápiás lépcső lehetőségeivel valósítható meg. Ez utóbbi döntően azt jelenti, hogy a betegek folyamatosan vagy a gyakori exacerbációkmiatt ismételten szisztémás szteroid kezelésre szorulnak. Az asztmás populáción belül, a felméréshez használt definíciótól függően, a SA előfordulási gyakoriságát széles skálán (0,03-12%) adják meg epidemiológiai vizsgálatok.

21 AZ ASZTMA AKUT ÁLLAPOTROMLÁSA, AKUT SÚLYOS ASZTMA Asztma exacerbáció(asztmás roham) progresszíven fokozódó nehézlégzés, köhögés, sípoló légzés, mellkasi feszülés, illetve ezen tünetek kombinációja. A leggyakoribb okok: légúti vírus infekció, nagy allergén expozíció, fizikai terhelés, aspecifikuslégúti irritánsok, gyógyszerek (béta-blokkolók, nem-szteroid gyulladáscsökkentők) nem kívánt hatásai. Bármilyen súlyosságú asztmában, így enyhe intermittálóasztmában is előfordulhat akut súlyos asztma

22 Akut súlyos asztma kialakulására, illetve asztma okozta halálozásra hajlamosít akut súlyos asztma az anamnézisben, amely intubációttett szükségessé az elmúlt egy év során sürgősségi osztályon vagy kórházban kezelés akut asztmás állapotromlás miatt szisztémás kortikoszteroidterápiát igénylő asztma ICS terápia hiánya nagymennyiségű rohamoldó gyógyszerfelhasználás pszichés labilitás rossz adherencia

23 Az asztma exacerbációsúlyossági fokozatai Exacerbáció súlyosság Enyhe Középsúlyos Súlyos Nehézlégzés járáskor beszédkor nyugalomban Testhelyzet fekszik ül kitámaszkodva ül Beszéd folyamatos szaggatott csak szavakat képes mondani Éberség mérsékelt izgatottság izgatottság erős nyugtalanság Fenyegető légzésleállás zavart zavartság, aluszékonyság Légzésszám emelkedett emelkedett >30/perc Légzési segédizmok nem igen igen paradox mozgás Sípolás mérsékelt hangos hangos néma tüdő Pulzusszám < 100/perc /perc >120/perc bradycardia/tachycardia Pulzus paradoxus nincs legfeljebb10-25 Hgmm Csúcsáramlás (referencia érték %- ában) > 25 Hgmm hiányzik, ami a légzőizmok kifáradásának jele >80% 60-80% <60% nem mérhető PaO2 normális > 60 Hgmm < 60 Hgmm PaCO2 <45Hgmm <45Hgmm >45Hgmm SaO2 > 95% 91-95% < 90%

24 Pulsusparadoxus

25 Csúcsáramlás-mérő

26 20%-os csökkenés: exacerbatio 50%-os csökkenés: súlyos roham

27 Az asztma kezelésében használt gyógyszerek és a gyógyszerbevitel módja a/.fenntartó terápia gyógyszerei (kontrolláló/megelőző szerek, folyamatosan napi rendszerességgel alkalmazandók) - inhalációs szteroidok (ICS) - antileukotriének/leukotrién receptor antagonisák - hosszú hatású β2-agonisták - hosszú hatású teofillinek - anti-ige - szisztémás hatású szteroidok - egyéb gyulladáscsökkentők b/.tünetoldó/rohamoldó szerek - gyors hatású β2-agonisták - szisztémás szteroidok - anticholinerg szerek - teofillinek.

28 Az asztma exacerbáció ellátása területen, prehospitális ellátás, mentőszolgálati ellátás Az akut asztmás roham azonnali beavatkozást igényel, cél a légúti obstrukció oldása és a hypoxia gyors megszüntetése. Az asztma okozta akut halálozás tekintetében magas kockázatú beteg az, aki esetében az alábbiak valamelyike igaz: az anamnézisben intubálást és lélegeztetést igényelő akut súlyos asthma egy éven belül kórházi/sürgősségi ellátásra szorult jelenleg oraliskortikoszteroiddalkezelt, vagy éppen elhagyta azt nem használ inhalációs kortikoszteroidot nagy RABA igényű anamnézisében pszichiátriai betegség vagy pszichoszociális probléma szerepel, beleértve szedatívum szedését rosszul együttműködő beteg.

29 Otthon vagy kórházban? Általában az enyhe és a megkezdett szisztémás szteroid terápiára jól reagáló közepesen súlyos asztma exacerbáció otthon kezelhető. Az enyhe exacerbáció rövid hatású β2- agonista ismételt használata mellett javulni kezd (2-4 puff 20 percenként az első órában, majd 4 óránként ismételve az első 24 órában), és a szokásos fenntartó terápia emelését teszi szükségessé. A közepesen súlyos exacerbációbanrövid hatású β2-agonista ismételt használata mellett (2-4 puff 20 percenként az első órában, majd 6-10 puff 2 óránként) p.o. szteroid kúra indítása javasolt (methyl-prednisolon; 0,5-1 mg/kg kezdő napi adag; teljes időtartam kb. 7 nap a klinikai kép függvényében). Amennyiben a hörgtágítóés szisztémás kortikoszteronid bevezetése után két órával a beteg állapota nem javul, kórházi beutalás szükséges.

30 Az akut súlyos asztma és a kezelésre nem reagáló asztma exacerbáció terápiás algoritmusa adagolószelepes tartályból/gépi porlasztóból inhalált béta 2 - agonista, amely 20 percenként ismételhető (A evidencia); orr- vagy garatszondán, esetleg arcmaszk segítségével adagolt oxigénnel az artériás oxigén szaturációt 90% fölé kell emelni (gyakran 4-6 l/perc oxigénre van szükség, hypercapnia nem fenyeget konkomittáló COPD vagy súlyos remodelling hiányában); kortikoszteroid (felnőtt: mg/nap iv. 3-4 adagban elosztva 48 órán át, majd mg/nap, majd tovább csökkentve; A evidencia), és ha nincs javulás, mérlegelendők a továbbiak; ipratropium bromid béta-agonistával együtt inhalációs oldatból gépi porlasztóval porlasztva jelentősebb légzésfunkciós javulást eredményez, mint a béta-agonista önmagában (B evidencia);

31 Oxigén oxigénnel az artériás oxigén szaturációt 90% fölé kell emelni (gyakran 4-6 l/perc oxigénre van szükség, hypercapnia nem fenyeget konkomittáló COPD vagy súlyos remodelling hiányában); 93-95% (GINA) > 95%: terhes 94-98%: gyermek

32 Az akut súlyos asztma és a kezelésre nem reagáló asztma exacerbáció terápiás algoritmusa amennyiben előzetesen teofillin kezelés nem történt, iv. aminophyllin (5 mg/ttkg 30 perces cseppinfúzióban telítő dózisként, majd 0,2-0,4 mg/kg/óra fenntartó adagként) subcutan terbutalin vagy adrenalin 0,2-0,3 mg; im., ha a roham anafilaxia részjelensége ; bizonyos esetekben (25-30% közötti, alacsony kiindulási FEV1 esetén, illetve ha a kezdeti terápiára nincs javulás) javasolható 2 g iv. magnézium 20 perces infúzióban (A evidencia); intenzív osztályra helyezés, gépi lélegeztetés mérlegelése (po2<60 Hgmm, pco2>45 Hgmm, p<7,3).

33 A beteg prehospitálisellátásának alaplépései I. Enyhe állapotromlás β2-agonista (2-4 puff 20 percenként az első órában, majd 2-4 puff 3-4 óránként) Középsúlyos állapotromlás β2-agonista(2-4 puff 20 percenként az első órában, majd 6-10 puff 1-2 óránként) és kortikoszteroid p.o./iv. Kórházi kezelés szükséges lehet, ha a panaszok/tünetek nem/nemkielégítően javulnak, a beteg a magas kockázatú betegcsoportba sorolható vagy a beteg nem együttműködő.

34 Metered Dose Inhaler

35 Nebuhaler

36 Az optimális inhalált átlagos gyógyszer-részecske nagyság 5 µm-nél kisebb. A kis, un. finom (1-5 µm) és extrafinom(0,5-1 µm) részecskékkel magas tüdőbeli, és ezen belül perifériás/kislégútidepozícióérhető el. A készüléket elhagyó gyógyszerködön belül a finom részecskék aránya és a gyógyszer tüdőben mérhető depozíciója egyenesen arányos egymással.

37 A beteg prehospitálisellátásának alaplépései II. Súlyos állapotromlás Oxigén, nebulizált β2-agonista és ipratropium bromid, kortikoszteroid iv., MgSO4 iv., volumenpótlás szükség szerint iv. Kórházi kezelés szükséges. Életveszélyes állapotromlás, fenyegető légzésleállás iv/iogyógyszerbejuttatás lehetőségének hiányában: terbutalin0,25 mg sc. (30 60 perc múlva szükség szerint ismételhető) vagy adrenalin 0, 3 mg sc(szükség szerint 20 perc múlva ismételhető; összesen 3 dózis adható); anafilaxiábanim. 0,5 mg (szükség szerint 5 perc múlva ismételhető), lélegeztetés, felkészülés újraélesztésre. Intenzív osztályos ellátás szükséges

38 Ineffective therapies Intravenous methylxanthinesand empiric antibiotic therapy are not recommended as treatments for acute asthma exacerbations. Methylxanthines The use of intravenous methylxanthines, once the standard of care for severe asthmatic attacks, has been shown to be relatively ineffective and is no longer recommended in this setting. These agents are not as potent as the beta agonists when used alone for the treatment of asthma and provide no further bronchodilation beyond that achieved with inhaled beta agonists alone when used in combination. In addition, methylxanthinesappear to increase the incidence of adverse effects when combined with beta-agonist bronchodilators. Studies extending over several hours of EDcare have also failed to show a benefit of theophylline therapy in terms of need for or duration of subsequent hospitalization.

39 Akut asztmában ellenjavalltak (csak gépi légzéstámogatás mellett megengedettek*) antihisztaminok* szedatívumok, altatók* antidepresszánsok* nagy mennyiségű iv. folyadékbevitel Az erélyes farmakoterápia, valamint oxigénpótlás ellenére súlyosbodó asztmás roham Intenzív Terápiás Osztályra történő áthelyezést tehet szükségessé. A keringés-, légzésleállás, a befolyásolhatatlan respiratorikusacidózis vagy tudatzavar az invazívgépi lélegeztetés abszolút indikációi.

40 (Turbuhaler)

41 Összefoglalás Értékeljük a roham súlyosságát! Adjunk oxigént, célértékhez titrálva Gyors hatású béta-2 agonistaaerosolaz ellátás gerince Hatásosan porlasztva Kellő adagban Adjunk szisztémásan steroidot Kiegészítés: magnéziumszulfát Mellőzzük az ellenjavallt eljárásokat