Allergének Fogl., iatrogén ártalmak

Átírás

1

2 Légzőszervi betegségek aetiologiája Környezetszennyezés Fertőzés HAJLAM Gen. adottság Allergének Fogl., iatrogén ártalmak

3 A gyermekkori légzőszervi betegségek gondozásában a GYÓGYSZERES és a NEM GYÓGYSZERES kezelési lehetőségek helyes klinikai alkalmazása egyforma jelentőséggel bír.

4 Légúti terápiás eljárások Gyógyszeres BRONCHOLYTICA MUCOLYTICA ANTITUSSIVA ANTIBIOTICA GYULL.CSÖKKENTŐK SPEC.IMMUNTH. PROBIOTIKUMOK SEGÉDESZKÖZÖK Nem gyógyszeres KÖRNYEZETI HYGIÉNE TÁPLÁLKOZÁS, MOZGÁS MELLKASI FIZIOTERÁPIA IMMUNERŐSÍTÉS ANTIOXID. VÉDEKEZÉS TERM. GYÓGYÁSZAT ALTERNATÍV TH. OKTATÁS Mottó: a bőség zavara!

5 Farmakoterápiás alapkérdések MIKOR? MIT? MENNYIT? HOGYAN? MEDDIG? MIVEL EGYÜTT? NEM KÍVÁNT HATÁS? Hatásosság? Tolerenacia?! Biztonság!!!

6 Gyógyszeres terápia típus - példák OKI : TÜNETI : EMPIRIKUS : PATH. MECH : SZUBSZTITÚCIÓS : Rachitis PROFILAKTIKUS : PLACEBO : PSYCHOTERÁPIA : Szorongás ADDITIV : Fertőzés -> Antibiotikum Fulladás -> Hörgőtágító Gyulladás -> Kortikoszteroid Allergia -> Antihisztamin Rachitis -> D vitamin Atopia -> DNCG Veg.. labilitás -> Homeopathia Szorongás -> Anxiolytica Bronchospazmus -> Anticholinergica Külön-külön ésszerű, de mind együtt: terápiás polypragmasia!

7 Vitatott kérdések válogatás : Felső légúti infekciók = antibiotikum? Asthma bronchiale = antihisztamin? COPD, CF = bronchospazmolitikum? Infekció hajlam = immunmodulátor? Veszélyeztetettség = vakcináció? TBC gyanú = monoterápia? Chron. bronchitis = p.os. mukolitikum? Pseudomonas colonisatio = lokális antibiotikum? Progresszív tüdőbetegség = transzplantáció?

8 OBSTRUKTIV LÉGZÉSZAVAROK CSECSEMŐ- ÉS KISDEDKORBAN ASZTMA v. ASZTMA SZERÜ allergén indukált bronchospasmus vírusinfectio (pl.rs) utáni állapotok környezetszennyeződés (pl.dohányzás) EGYÉB KÓRKÉPEK veleszül.hörgőszükület, porcgyengeség recid./krón.sinu- bronchitis, immunh.áll. cystás fibrosis,egyéb a.cs.defektusok

9 Az asztma prevalenciája és a betegség társadalmi terhei Az asztma a gyermekkor leggyakoribb krónikus betegsége Az asztmás gyermekek 50-80%-ában a tünetek 5 éves életkor előtt kialakulnak

10 Az iskoláskor előtt kialakuló asztma prevalenciája A 0-17 éves gyermekek közül en szenvednek asztmában az Egyesült Államokban 1980 és 1994 között az asztma prevalenciája 160%- kal emelkedett az 5 évesnél fiatalabbak körében Az esetek 80%-ában az asztma 5 éves életkorig alakul ki Centers for Disease Control and Prevention MMWR 1998;47(SS-1):1-26; Yunginger JW és mtsai. Am Rev Respir Dis 1992;146: ; Adams PF, Marano MA Vital Health Stat 1995;10(193):93-94, alapján

11 A betegség társadalmi terhei: A normális életvitelben fennakadásokat okoz Háromszor gyakoribb az iskolai hiányzás,, mint a nem asztmás gyermekek esetében Az asztma hetente legalább egyszer a gyermekek 2/3-ának zavarja meg az alvását A családi életre is kedvezőtlenül hat Munkából való kiesést okoz a szülőknél Megterheli az egészségügyi erőforrásokat

12 ASTHMA BRONCHIALE A klinikum pillérei kérdésekkel DIAGNOSZTIKA BR. HYPERREAKTIVITÁS = A.BR? GYÓGYÍTÁS KÓRJÓSLÁS GYÓGYSZERES ÉS/VAGY ALTERNATÍV TH? KINÖVI - NEM NÖVI KI? MEGELŐZÉS PRIMER, SECUNDER PREVENCIÓ?

13 Változások az asztma kezelésében Szemléletváltás: Elsődleges a gyulladás! Fő cél: ennek, mint a tünetek eredendő okának a kezelése

14 A GYULLADÁS MECHANIZMUSA Fokozott nyákszekréció Csökkent nyáktranszport Kationos fehérjék (epithelsejt-károsodás) Légúti epithel Ér CysLT-k Eozinofilsejtfelszaporodás Tachykininek fokozott felszabadulása Szenzoros C rostok Ödéma Simaizom Gyulladásos sejtek (pl. hízósejtek, eozinofilok) 14 Kontrakció és proliferáció Átvéve: Hay DW. Chest 1997;111:35S 45S.

15 GINA, 2002 Lépcsőzetes kezelési stratégia asztmában I. EPIZÓDIKUS P.o. STEROID lehetőleg lökésterápiaként HOSSZÚ HATÁSÚ INHALÁLT ß-2 2 RECEPTOR AGONISTA folyamatosan INHALÁCIÓS CORTICOSTEROID (porbelégző*) folyamatosan kis adag közepes adag nagy adag RÖVID HATÁSÚ INHALÁLT ß-2 ß 2 RECEPTOR AGONISTA szükség esetén II. ENYHE krónikus III. KÖZÉPSÚLYOS krónikus IV. SÚLYOS krónikus * Porbelégzők ( DPI) : Turbuhaler R, Rotadisks R, Diskus R ( 5 éves kor felett ) Adagoló aeroszol toldalékkal ( 5 éves kor alatt )

16 Még a biztos is bizonytalan?! Az asztma lépcsőzetes gyógyszeres kezelése - Nemzetközi és hazai consensus Goodfrey: Ped. Pulm Asthma Guidelines for Children Are they useful? No!

17 1; Are the commonly available guidelines for the management of childhood asthma simple and user friendly? definitely not. 2; Do the guidelines benefit the children and their families and the quality of life of the family? possibly, but only with educational programs and then only to a small degree. 3; Do the guidelines benefit the pediatricians, other health care professionals, health care providers or pharmaceutical companies? no adequate data.

18 Változások az asztma kezelésében A Global Initiative for Asthma (GINA) 2006 novemberében közzétette az új Globális stratégia az asztmakezelésért és megelőzésért (Global Strategy for Asthma Management and Prevention) című jelentését.

19 Változások az asztma kezelésében Az új ajánlás az alkalmazandó gyógyszeres kezelést nem az asztma súlyossága, hanem a kontroll szintje szerint adja meg. Az előbbi ugyanis a terápiától független, genetikai jellemzője a betegségnek, míg az asztma-kontroll szintje az alkalmazott kezelés függvénye. Így a kezelési stratégiában még hangsúlyosabbá válik az asztmás gyulladásnak, mint a tünetek eredendő okának a kezelése. Ennek eredményeként, a gyógyszerek használata is módosul.

20 Az asthma-kontroll szintjei (GINA 2006) Jellemzők Nappali tünetek A napi aktivitás korlátozása Éjszakai tünetek/felébred és Rohamoldó iránti igény Légzésfunkció PEF variabilitás >20% FEV 1 reverzibilitás dg. Exacerbációk Kontrollált (az alábbiak mind) Nincs <2/hét Nincs Nincs Nincs vagy minimális Normális vagy majdnem normális (>80%) Nincs Részben kontrollált (néhány-valamelyik héten) Több, mint 2x/hét Enyhén Ritkán Több, mint 2x/hét <80% prediktív v. egyéni legjobb 1 vagy több/év Egyéb mérési módszerek: köpet eosinophilia, kilégzett NO, allergiás status közvetlen jelentősége nincs Nem kontrollált A részben kontrollált asthma jellemzőiből 3 v. több bármely héten 1 bármely héten

21 A teljes asztma kontroll meghatározása Symptoms Nincs Salbutamol Nincs use Minden PEF amnap Night-time Nincs awakenings Exacerbations Nincs Emergency Nincs visits Treatment related adverse events enforcing change Nincs in therapy Some? Tünet Rohamoldó A puff a használat day? 80% onreggeli most days? PEF Felébredés Occasional? éjjel Exacerbáció Rarely? Sürgősségi Rarely? vizit A kezeléssel összefüggő nemkívánatos None? esemény Mind együtt jelenti a teljes kontrollt 8 hétből legalább 7 héten át minden napon

22 A teljes kontroll elérése az idő függvényében Javulás s (%) 100 Nincs éjszakai tünet FEV 1 Reggeli PEF Rohamoldó szer nem szükséges BHR Teljes kontroll Napok Hetek Hónapok Évek Woolcock AJ, ERS Congress, 2000

23 Asthma-terápiás terápiás ajánlás (GINA 2006) Csökkenteni Emelni 1. lépcső 2. lépcső 3. lépcső 4. lépcső 5. lépcső A környezet kontrollja és betegoktatás Szükség szerint SABA Szükség szerint RABA Egyet választani Egyet választani Hozzáadni egyet v. többet Hozzáadni egyet v. többet Fenntartó kezelés Kis adagú ICS LTRA Kis adagú ICS + LABA <5 éves: közepes adagú ICS Közepes v. nagy adagú ICS Kis adagú ICS + LTRA Közepes v. nagy adagú ICS + LABA LTRA SRT P. o. szteroid, a legkisebb adag Anti-IgE Kis adagú ICS + SRT ICS: inhalatív corticosteroid, LABA: hosszú hatású ß2-receptor agonista, LTRA: leukotrién antagonista, SRT: lassú felszívódású theophyllin

24 Az irányelvekben található további fő változások : Kontroll alapú asztma kezelés 1. Értékelés, 2. Kezelés, 3. Kontroll mértéke klinikai kontroll nem megfelelő kontroll (részben vagy nem kontrollált) Utánkövetés Javaslat állapot fenntartása a legkevesebb gyógyszerek optimális dózis dózis emelés a kontroll eléréséig

25 Együttműködés a beteg gyermek és családja, valamint orvosa között - betegoktatás A rizikó tényezők meghatározása és az expozíció lehetséges csökkentése Az asthma felmérése, kezelése és monitorozása Az exacerbációk kezelése Speciális szempontok

26 Antihisztaminikumok, ált. pulm. gyull. csökkentők asztma syndromában Indikációk < 3 év : exsud. diatheses hajlam ekzema < 6 év : pulm.. infekció, oedema hypersecretio > 6 év : rhinitis allergica társulása - étvágytalan- ság, hypermotilitás >12 év : rhinoconjuctivitis dominancia EIA, EIR, IEC, EIP, EIT + a kis légutak gyulladása

27 Antihisztaminikumok alkalmazása történeti áttekintésben Nyálkahártya decongestans szelektív béta 2 symp. mimetikum Sandosten Calcium Ketotifen (Zaditen, Fenistil) Cetirizin (Zyrtec, Parlazin) Monte- lukast (Singu- lair), COX-2 Általános és lokális glycokortikosteroidok, cicloserin, COX gátlók

28 Klin.farm.kutatás fejlesztés fejlesztés várható eredmények az asztma th-ban Múlt - Jelen BÉTA 2 MIM.LABA GLÜKOKORTIKOIDOK ADDITÍV TH. HYPOSENSIB. SEC.PREVENCIÓ INHALÁCIÓS ESZKÖZ Jelen - Jövő Select PDE gátlók Antileukotriének Anticytokinek Anti IgE Allergén modificatio Primer preventio

29 CF TERÁPIA Múlt - Jelen Jelen - Jövő tüneti kezelés génterápia antibiotikum immunterápia szövődmények kezelése megelőzés fizioterápia életminőség jav. CF családi találkozók komplex rehabilitáció szív -tüdőtranszplantáció oki farmakoterápia

30 LÉGUTI BETEGSÉGEK MEGELŐZÉS TERÁPIÁJA I. prevenció,elimináció,hygiéne hydratatio,testedzés,mellkasi fizioterápia megfelelő táplálkozás,norm.zsíremésztés immunválasz erősítése,vaccinatio

31 LÉGUTI BETEGSÉGEK TERÁPIÁJA II. AKUT ÁLLAPOTOK KEZELÉSE hörgtágítók gyulladáscsökkentők decongestánsok antibiotikumok láz- és fájdalomcsillapítók mucoregulánsok hideg pára

32 LÉGUTI BETEGSÉGEK TERÁPIÁJA III. KRÓNIKUS ÁLLAPOTOK KEZELÉSE mucociliáris aktivitás fokozása nyákoldás, gyulladáscsökkentés antioxidáns védelem erősítése substitutio (szubsztrát,enzim,gén,stb.) pszichoterápia, felvilágosítás, képzés fizioterápia,roborálás, rehabilitáció

33 TIMSIS TIMSIS PROGRAM TEACHERS IN-SERVICE TRAINING MATERIAL CONCERNING PUPILS WITH SERIOUS AND CHRONIC ILLNESSES IN BOTH REGULAR AND HOSPITAL ATTACHED SCHOOLS * Cél: : a rehabilitációnak a társadalmi közgondolkodás részévé kell válnia Egészségügy Jogrendszer Szoc.pol háló Oktatásügy

34 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!